杜容宇 常 浩 趙一帆

非小細胞肺癌是主要原發(fā)性肺癌類型,可占所有肺癌患者80%以上,雖然其進展速度較小細胞肺癌更緩慢,但由于早期無特異性癥狀等多種原因,就診患者多以發(fā)展至中期,存在較高死亡率[1]。肺癌根治術是肺癌主要手術治療方法,能有效延緩疾病進展,該術式傳統(tǒng)手術方法為開胸手術,但隨近些年微創(chuàng)技術發(fā)展其逐漸被胸腔鏡手術取代,對符合胸腔鏡手術指證的患者來說,胸腔鏡肺癌根治術可明顯減少手術創(chuàng)傷,縮短恢復時間,其療效已受臨床廣泛認可[2]。常規(guī)胸腔鏡肺癌根治術為三孔入路,由一個觀察孔、兩個操作孔組成,雖然較傳統(tǒng)開放性手術損傷減少許多,但部分患者仍存在術后疼痛明顯、并發(fā)癥控制欠佳情況。近年提出單孔胸腔鏡的可能即觀察、操作均經(jīng)由同一開口,盡量減少手術創(chuàng)傷,研究顯示單孔入路、三孔入路療效無明顯差異,且單孔入路在減少手術損傷、促進患者康復方面更具優(yōu)勢[3]。不過由于單孔入路可活動范圍較小,對術者要求更高,存在更長的學習曲線,不利于臨床推廣,而且術野受限更易在操作中損傷病灶周圍血管、氣管,提升并發(fā)癥風險。三維CT支氣管血管成像是給予CT圖像三維重建的技術,能以3D視角清晰顯示病灶與周圍血管間的關系,臨床報道顯示該技術在直腸癌、顱內(nèi)動脈瘤等多學科疾病手術中存在較高手術指導價值[4-5],基于本研究觀察該技術對單孔胸腔鏡肺癌根治術的指導價值及對患者的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2019年10月至2021年10月間收治的150例非小細胞肺癌患者資料,納入標準:①經(jīng)影像學、病理學診斷為非小細胞肺癌并經(jīng)手術證實;②單發(fā)腫瘤,TNM腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期;③預計術后生存期6個月以上;④臨床資料、隨訪資料完整。排除標準:①存在單孔胸腔鏡治療肺癌禁忌癥:既往胸部手術史、胸膜炎病史、侵犯胸壁、膈神經(jīng)及新報,中央型肺腫塊,侵犯肺門;②其他器官嚴重功能障礙及惡性腫瘤、腫瘤遠端轉移;③合并免疫系統(tǒng)疾病;④藥物成癮;⑤身體機能差,無法耐受胸腔鏡手術;⑥胸腔嚴重粘連;⑦造影劑過敏。所有患者及其家屬均對研究知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學赫爾辛基宣言》。

根據(jù)術前規(guī)劃方法不同分為觀察組(77例)和對照組(73例),其中觀察組男性45例,女性32例;年齡45～79歲,平均(62.48±5.62)歲;腫瘤分布:右上葉25例,右中葉14例,右下葉11例,左上葉22例,左下葉5例;腫瘤直徑1.0～1.9 cm,平均(1.37±0.12)cm;腫瘤類型:鱗癌29例,腺癌48例;TNM分期:ⅠA期5例,ⅠB期16例,ⅡA期21例,ⅡB期35例。對照組男性49例,女性24例;年齡37～81歲,平均(60.94±6.22)歲;腫瘤分布:右上葉21例,右中葉9例,右下葉14例,左上葉16例,左下葉13例;腫瘤直徑1.0～2.1cm,平均(1.41±0.20)cm;腫瘤類型:鱗癌21例,腺癌52例;TNM分期:ⅠA期7例,ⅠB期12例,ⅡA期24例,ⅡB期30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 對照組接受常規(guī)CT掃描,操作:使用GE醫(yī)療生產(chǎn)的X射線計算機體層攝影設備Revolution ACTs對患者進行全肺掃描,掃描范圍從肺尖至橫膈,常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈團高壓注射碘海醇行增強掃描,獲取多期動態(tài)掃描圖像。明確CT影像中病灶于周圍血管及支氣管之間的關系。請胸外科醫(yī)師會診進行術前規(guī)劃,明確病灶所處肺端,勾畫手術切除范圍,根據(jù)患者血管、氣管走行及病灶周圍關系,商討手術方法。觀察組同對照組接受常規(guī)CT平掃及增強掃描,將獲取的圖像上傳后臺工作站進行支氣管血管三維重建,重建層厚1.25 mm,在重建三維圖像上定位病灶所在肺段,同時使用不同顏色區(qū)分支氣管及動靜。請胸外科醫(yī)師會診進行術前規(guī)劃,根據(jù)三維重建圖像明確患者病灶周圍支氣管、血管解剖學結構,以病灶為中心向外擴展2 cm勾畫安全手術范圍,在此范圍內(nèi)再商討手術切除及保留部分,遵循由淺入深的原則設計手術入路及切除順序。

1.2.2 手術操作 所有患者均接受單孔胸腔鏡肺癌根治術治療,術前均完善各項檢查,所有患者手術均在同一組主刀醫(yī)師、麻醉師手術團隊下進行。患者取側臥位,患側上健側下,氣管插管麻醉,第5肋間腋中線靠前作3 cm切口逐層切開進入胸腔,使用切口保護套撐開肋間,放置胸腔鏡,行常規(guī)肺癌根治術切除病灶所在肺段或肺葉,進行周圍淋巴結系統(tǒng)性清掃、止血,常規(guī)防止胸腔引流管,縫合切口。

1.3 觀察指標

①手術情況:記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切緣寬度、淋巴結清掃數(shù)量、引流量、胸腔引流管放置時間、首次下床活動時間、住院時間。②術后疼痛:術后1、2、3 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛,該量表將疼痛程度從低到高分為11個等級,對應0～10分。③肺功能:術前、術后1個月應用成都日升電器有限公司RSFJ1000肺功能檢測儀檢查患者最大自主通氣量(MVV)、1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)。④免疫功能:術前、術后3 d取患者外周靜脈血,以3000 rpm離心10 min分離血清,應用貝克曼庫爾特CytoFLEX S流式細胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+。⑤圍手術期并發(fā)癥:記錄患者圍手術期并發(fā)癥,包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫、咯血。⑥復發(fā)率:術后隨訪6個月記錄患者復發(fā)轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術情況比較

觀察組術中出血量、引流量、胸腔引流管放置時間、首次下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組,淋巴結清掃數(shù)、切緣寬度大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 手術情況比較

2.2 術后疼痛比較

觀察組術后1、2、3 d的VAS得分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 術后疼痛比較

2.3 肺功能比較

術前兩組MVV、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1個月,觀察組MVV、FEV1/FVC均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 肺功能比較

2.4 免疫功能比較

術前兩組CD3+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d,觀察組CD3+、CD4+/CD8+均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 免疫功能比較

2.5 圍手術期并發(fā)癥比較

觀察組圍手術期并發(fā)癥總發(fā)生率(6.49%)低于對照組(17.81%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 圍手術期并發(fā)癥比較/例

2.6 復發(fā)率比較

術后隨訪6個月,兩組均無患者復發(fā)轉移。

3 討論

單孔胸腔鏡肺癌根治術是新型肺癌手術方式,目前臨床已存在大量報道說明單孔入路較三孔入路在減少手術損傷、減緩術后疼痛等方面的優(yōu)勢。但對于單孔胸腔鏡肺癌根治術進一步優(yōu)化的報道較少。單孔入路手術時術者需要同一開口內(nèi)觀察和操作,其對扶鏡助手要求操作要求較常規(guī)三孔入路更高,國內(nèi)相關專家共識認為切口位置和助手熟練度時影響手術順利實施的重要因素[6],而且從解剖學解構可見肺存在較多支氣管分支且血管豐富,不同個體血管走勢差異較大,此影響在肺葉切除手術中較小,但在Ⅰ期早期肺癌患者肺段切除中則可導致手術難度明顯增加,未能術前清晰掌握患者肺部病灶周圍支氣管、血管關系可能延長手術時間、增加手術損傷進而增加并發(fā)癥風險。

常規(guī)術前規(guī)劃采用胸部CT平掃及增強掃描,其可較為清晰顯示病灶所在肺葉,但仍存在二維平面圖像的局限性即無法精確定位患者病灶所在肺段,對病灶周圍支氣管及血管走向更對依賴于經(jīng)驗,而臨床研究顯示存在16.4%的肺癌患者存在肺血管變異[7],因此僅依靠常規(guī)CT掃描結果可能導致術中誤切或淋巴清掃不徹底等失誤,對患者預后造成不良影響。三維CT支氣管血管成像是基于三維重建的CT圖像處理方法,能利用專業(yè)軟件還原患者肺部三維立體結構,還可以用不同顏色區(qū)分患者病灶周圍的血管、支氣管,以更直觀的方式觀察肺解剖學結構,從而有助于精確劃定手術范圍,根據(jù)實際情況選擇手術操作順序[8]。本研究結果顯示觀察組術中出血量、引流量、胸腔引流管放置時間、首次下床活動時間、住院時間均少于對照組,淋巴結清掃數(shù)、切緣寬度大于對照組,而手術時間二者無顯著差異,說明采用三維CT支氣管血管成像技術進行術前規(guī)劃有助于減少手術損傷,縮短恢復時間。本研究術前利用三維CT支氣管血管成像技術重建患者全肺三維立體圖像,定位患者病灶所在肺段,明確周圍血管、支氣管走行并排除解剖學結構變異,以病灶為中心向外擴展2 cm勾畫安全切除范圍,以此范圍內(nèi)再規(guī)劃切除及保留部分以提高手術精確性,確保切緣陰性[9]。

術后疼痛是影響患者恢復重要指標,觀察組術后1、2、3 d的VAS得分低于對照組,考慮是因為術前利用三維CT定位病灶有助于減少手術損傷,單孔入路難度較大常需要更多手術時間,手術過程中操作需要撐開肋間放置腔鏡,長時間壓迫可能導致神經(jīng)損傷進而引發(fā)疼痛[10],雖然二者手術時間比較無顯著差異的,但仍可見觀察組手術時間更短,考慮此舉有助于減少肋間壓迫神經(jīng)造成的疼痛。肺癌患者術前由于病灶壓迫肺部,因此可導致肺功能受損,通氣下降,本研究結果顯示兩組術后MVV、FEV1/FVC均下降,考慮是因為手術損傷導致,但術后1個月觀察組MVV、FEV1/FVC恢復明顯優(yōu)于對照組,說明利用三維CT支氣管血管成像技術有助于患者術后肺功能盡快恢復,考慮是得益于術前定位精確,對肺損傷較小。手術是有創(chuàng)治療,可引起患者機體免疫應激,從而影響恢復,結果中觀察組CD3+、CD4+/CD8+均大于對照組,說明利用三維CT支氣管血管成像技術存在較小免疫損傷。記錄兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)觀察組發(fā)生率更低,分析是因為此法能更清晰觀察患者血管變異,減少依靠術者經(jīng)驗導致的結果偏倚,同時減少術中血管損傷,避免術后咯血風險,此外保留患者有效肺組織,在促使術后肺功能恢復的同時,減小免疫功能影響,從而降低術后感染風險。術后隨訪6個月,兩組均無患者復發(fā)轉移,考慮與隨訪時間較短相關,需要長期大樣本隨訪探究三維CT支氣管血管成像是否使肺癌根治術患者長期受益。

綜上所述,術前使用三維CT支氣管血管成像規(guī)劃手術操作有助于減少單孔胸腔鏡肺癌根治術術中創(chuàng)傷,對患者術后恢復有益。