李陶威 馬天江 陳素華 劉朵平 陳 朗

鱗癌是發(fā)生于鱗狀上皮及其覆蓋組織的癌變,病因尚不明晰,疾病的治療及預后與腫瘤的原發(fā)部位及分期有關。食管鱗癌是一種常見鱗癌,原發(fā)于食管鱗狀細胞,在我國的發(fā)病率及死亡率均較高[1],癥狀為進行性加重的吞咽困難,甚至出現胸痛、背痛癥狀,嚴重影響患者生活質量和生命健康。臨床一般根據患者具體情況采取個體化綜合治療,由于該病早期無明顯癥狀,大部分患者就診時已是中晚期,已錯過根治手術的最佳機會,因此放化療成為中晚期食管癌的重要治療方式[2]。三維適形放療是指利用三維影像方法界定射野的一種放射療法,相較于傳統(tǒng)放療可減少對周圍正常組織或器官照射,提高局部控制率,目前已廣泛應用于食管癌治療中[3-4]。近年來,有研究將同步放化療用于中晚期食管癌治療中,臨床療效良好,值得臨床推薦[5]。白蛋白結合型紫杉醇是新型化療藥物,可通過促進微管穩(wěn)定阻礙腫瘤細胞增殖,其治療食管癌療效明顯[6]?；诖?本研究應用白蛋白結合型紫杉醇聯合三維適形放療治療晚期食管鱗癌患者,以探討其臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年7月至2022年7月收治的72例局部晚期食管鱗癌患者為研究對象,所有患者均已簽署知情同意書,且本研究已經過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準:①確診為局部食管鱗癌[7],且TNM分期為Ⅳ期[8];②卡氏(KPS)評分[9]>60分,且預計生存時間>3個月;③近6個月內未進行化療或放療,且肝腎功能基本正常;④符合放化療適應證;⑤患者及家屬均愿意配合治療和研究。排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②合并嚴重身體疾病如腦梗等;③合并嚴重精神類疾病;④依從性差者。剔除標準:研究中途因病情變化而無法繼續(xù)治療者或自愿退出研究者。按數字表法將患者分為對照組與觀察組,各36例。對照組中男性21例,女性15例;年齡為41～66歲,平均(53.15±4.13)歲;腫瘤原發(fā)部位:頸部5例,胸上段13例,胸中段11例,胸下段7例。觀察組中男性19例,女性17例;年齡為44～66歲,平均(54.29±3.65)歲;腫瘤原發(fā)部位:頸部4例,胸上段12例,胸中段8例,胸下段12例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用三維適形放療治療:首先采用螺旋CT掃描重建三維圖像,導入治療計劃系統(tǒng)后勾畫大體腫瘤靶區(qū),大體腫瘤體積為影像學檢查或內鏡可見的腫瘤長度,臨床靶體積前者基礎上前后左右均外放5～8 mm、上下外放3 cm,計劃靶體積在臨床靶體積基礎上再外放5 mm。使用醫(yī)科達加速器驗證各個參數無誤后采用6 MV直線加速器進行常規(guī)分割,放射劑量為1.8 Gy/次,5次/周。肺受量:兩肺V20在23%以內、V30在20%以內、V5在63%以內,心臟劑量V40在50%以內,脊髓45 Gy計量體積<1%的脊髓總體積。治療期間每周均進行1次血常規(guī)、上消化道造影檢查,每隔3周進行1次血生化檢查。出現并發(fā)癥時及時予以對癥處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合白蛋白結合型紫杉醇治療:21 d為1個周期,分別于第1、8天使用白蛋白結合型紫杉醇(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司,H20183044)150 mg/m2+500 mL 0.9%的氯化鈉注射液靜脈滴注3 h?；熯^程中常規(guī)予以止吐、保肝、營養(yǎng)支持等治療,且定期檢查肝腎功能和血常規(guī),若發(fā)生骨髓抑制則及時予以處理。

2組均于治療2個月后進行療效評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 采用實體瘤療效評價標準[10]:病灶完全消失,食管邊緣光滑、食管管腔無狹窄、鋇劑通過順利,X線顯示食管黏膜基本恢復正常為完全緩解;病灶縮小>50%,鋇劑通行基本順利但食管邊緣欠光滑,且食管管腔有明顯狹窄為部分緩解;病灶縮小<50%或增大<25%,鋇劑充盈缺損或龕影為疾病穩(wěn)定;病灶增大>25%或出現新病灶,鋇餐檢查出現明顯龕影或嚴重管腔狹窄為病情進展。臨床有效率=(總例數-疾病進展例數-疾病穩(wěn)定例數)/總例數×100%。

1.3.2 功能狀態(tài) 分別于治療前后采用KPS評分評估患者功能狀態(tài)。KPS評分即對患者的體力狀況進行評估,從“正常,無癥狀及體征”“能正常活動,有輕微癥狀和體征”等至“死亡”,共計11個等級,得分越高提示健康狀況越好。

1.3.3 生化指標 分別于治療前后取患者空腹靜脈血4 mL高速離心分離出血清,采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清環(huán)氧化酶-2(COX-2)、血管內皮生長因子C(VEGF-C)水平,試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.3.4 不良反應 采用世衛(wèi)組織制定的不良反應標準評價2組治療過程中的不良反應[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組近期療效比較

所有患者均可客觀評估療效,觀察組完全緩解率為36.11%,高于對照組的13.89%(P<0.05);觀察組總有效率為75.00%,高于對照組的50.00%(P<0.05),見表1。

表1 2組近期療效比較(例,%)

2.2 2組功能狀態(tài)

治療前2組KPS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后2組KPS評分均較治療前升高(P<0.05),且觀察組的KPS評分較對照組高(P<0.05),見表2。

表2 2組KPS評分比較分)

2.3 2組血清COX-2、VEGF-C水平比較

治療前2組血清COX-2、VEGF-C水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后2組血清COX-2、VEGF-C水平均降低(P<0.05),且觀察組的血清COX-2、VEGF-C水平均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組血清COX-2、VEGF-C水平比較

2.4 2組不良反應比較

2組在治療期間均未出現Ⅳ度不良反應,且2組不良反應比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具體見表4。

表4 2組不良反應發(fā)生情況比較(例,%)

3 討論

晚期食管鱗癌病變已有明顯外侵,可能出現遠處淋巴結轉移或其他器官轉移,對于該類患者放化療是首選治療方案[12]。近年來同步放化療治療方式成為臨床熱點,有相關研究表明同步放化療可明顯提高臨床療效,提高疾病控制率[13]。

血清COX-2是一種膜結合蛋白,參與多種病理過程,其在正常生理狀態(tài)下低表達或無表達,通常于炎癥、癌癥等病理狀態(tài)下呈高表達。VEGF-C屬特異性淋巴管內皮生長因子,參與癌細胞轉移與侵襲,于多種腫瘤細胞中均有表達。本研究中治療后2組血清COX-2、VEGF-C水平均降低,說明經治療后病情得以控制,腫瘤細胞生長受到抑制。本研究中觀察組完全緩解率及臨床總有效率均高于對照組,且2組治療后的KPS評分高于對照組、血清COX-2和VEGF-C水平均明顯低于對照組,這表明聯合治療可明顯提高療效,改善患者功能狀態(tài)。分析原因為:白蛋白結合型紫杉醇可通過干擾微管蛋白二聚體平衡,促進微管穩(wěn)定而達到抑制癌細胞有絲分裂、觸發(fā)癌細胞凋亡,進而阻礙癌細胞增殖的作用。而人血白蛋白在這過程中可作為輔料起到分散、穩(wěn)定微粒和運載的主要作用,進而加快藥物進入癌細胞,提升抗腫瘤活性。放射治療是食管癌治療方案中的重要組成部分,且三維適形放療可通過影像掃描精準定位病灶,根據計劃靶體積的適形度增加照射劑量和減少正常組織照射劑量,可使放療在不增加正常組織毒性的基礎上提高療效。二者聯合治療則可顯著提升腫瘤控制率,提高疾病緩解率,改善患者健康狀況,促進體力恢復,進而提高KPS評分,降低血清COX-2和VEGF-C水平。

放化療普遍伴隨不良反應,其中化療藥物在抑制腫瘤細胞增殖過程中無差別抑制正常細胞而產生毒副反應,最常見的是骨髓抑制反應即白細胞和紅細胞減少等,以及惡心、嘔吐等消化道反應等[14]。但白蛋白結合型紫杉醇由于白蛋白的載體作用不僅可提高療效,還對腫瘤細胞有精確的引導作用,減少相關毒副作用,且白蛋白結合型紫杉醇可溶性良好,在用藥前無需采用激素藥物預處理,進而進一步減輕其毒副作用。放療最常見的不良反應是放射性食管炎和肺炎[15],但三維適形放療屬精確放療,可減少對正常組織或器官的損傷,且同步放化療可加快病灶縮小,一定程度可進一步減少放療對正常組織或器官的放射損傷。本研究中2組不良反應無統(tǒng)計學差異,這說明白蛋白結合型紫杉醇聯合三維適形放療的安全性值得肯定。

總之,白蛋白結合型紫杉醇聯合三維適形放療治療局部晚期食管鱗癌可提高療效,改善患者健康狀況,降低血清COX-2和VEGF-C水平,且安全性值得肯定。但本研究樣本量有限,存在選擇偏倚,且有關白蛋白結合型紫杉醇聯合三維適形放療對晚期食管鱗癌患者生命質量的影響仍需加大樣本量進行進一步研究。