劉 娟,龔桂姿,賈 慧,舒曼麗,王 賀,李春梅*

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南416000;2.張家界市人民醫(yī)院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種心肺輔助支持系統(tǒng),目前,臨床上用于心功能不全和(或)呼吸功能不全的支持[1],能夠暫時(shí)替代心肺功能而達(dá)到改善低氧血癥、提高全身氧供以及清除二氧化碳的作用,現(xiàn)已成為臨床危重癥病人的核心救治武器[2],對救治危重癥病人具有深遠(yuǎn)意義。近10年來,隨著體外膜肺氧合在臨床上的不斷應(yīng)用及技術(shù)的逐漸成熟,我國開展體外膜肺氧合技術(shù)的醫(yī)院與進(jìn)行體外膜肺氧合治療的病例數(shù)量增長迅速[3],尤其是在2019年底暴發(fā)新型冠狀病毒感染后,國家衛(wèi)生健康委員會將體外膜肺氧合列為重癥新型冠狀病毒感染病人的重要救治技術(shù)[4],其開始逐步被大眾認(rèn)知。目前,國內(nèi)針對體外膜肺氧合護(hù)理的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析較少。本研究選用CiteSpace軟件[5],并基于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫,對近10年體外膜肺氧合護(hù)理領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,探究體外膜肺氧合護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)以及未來發(fā)展趨勢,以期為臨床進(jìn)行規(guī)范化體外膜肺氧合護(hù)理及今后的深入研究提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究將CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫作為文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源。CNKI的檢索策略為:主題=(體外膜肺氧合+體外膜氧合+ ECMO)AND主題=護(hù)理;萬方數(shù)據(jù)庫的檢索策略為:主題=(體外膜肺氧合 OR 體外膜氧合 OR ECMO)AND主題=護(hù)理;維普數(shù)據(jù)庫的檢索策略為:題名或關(guān)鍵詞=體外膜肺氧合 OR體外膜氧合 OR ECMO AND 題名或關(guān)鍵詞=護(hù)理。檢索時(shí)限設(shè)置為2012年1月1日—2022年8月12日,檢索時(shí)間為2022年8月12日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入與體外膜肺氧合護(hù)理主題相關(guān)的期刊論文和碩士論文。排除會議、報(bào)紙、圖書等文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量控制

在3個(gè)數(shù)據(jù)庫中共檢索到2 167篇文獻(xiàn),由2名研究者對所得文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選,剔除重復(fù)及與檢索主題不符的文獻(xiàn)后,最終將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的880篇文獻(xiàn)以“Reforks”格式導(dǎo)出并保存。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用CiteSpace V.5.8.R3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的可視化分析。時(shí)間跨度設(shè)置為2012年—2022年,時(shí)間分區(qū)設(shè)置為1年。剔除(pruning)選擇(pruning sliced networks),其余仍選擇默認(rèn)設(shè)置。節(jié)點(diǎn)類型(Node Types)分別選擇:關(guān)鍵詞(keyword)、作者(author)以及機(jī)構(gòu)(institution)進(jìn)行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

共納入880篇符合要求的文獻(xiàn)。2012年—2022年有關(guān)體外膜肺氧合護(hù)理的發(fā)文量見圖1。近10年體外膜肺氧合護(hù)理相關(guān)研究發(fā)文量呈現(xiàn)整體上升趨勢;在2012年—2017年的發(fā)文量呈現(xiàn)緩慢上升趨勢,總體態(tài)勢趨于平穩(wěn);在2018年—2020年發(fā)文量增長較快,于2020年達(dá)到最高發(fā)文量187篇;2021年的發(fā)文量較2020年小幅下降;因本研究2022年的文獻(xiàn)檢索至8月12日,因此2022年的發(fā)文量僅72篇。

圖1 2012年—2022年體外膜肺氧合護(hù)理發(fā)文量分布

2.2 文獻(xiàn)來源

對2012年—2022年國內(nèi)體外膜肺氧合護(hù)理相關(guān)研究的來源期刊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,得到排名居前10位的文獻(xiàn)來源期刊,見表1。近10年,體外膜肺氧合護(hù)理相關(guān)研究在《全科護(hù)理》上發(fā)表的文獻(xiàn)最多,數(shù)量為64篇,其次是《當(dāng)代護(hù)士》《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理與康復(fù)》《中國實(shí)用護(hù)理雜志》等,發(fā)文量分別為49篇、40篇、39篇、28篇。

表1 文獻(xiàn)來源排名居前10位的期刊分布

2.3 發(fā)文作者

在CiteSpace軟件中選用作者(author)為節(jié)點(diǎn)類型進(jìn)行文獻(xiàn)共現(xiàn)分析。研究共得到節(jié)點(diǎn)359個(gè)、連線390條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.006 1,2012年—2022年體外膜肺氧合護(hù)理發(fā)文作者合作可視化圖譜見圖2。圖中的1個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1位發(fā)文作者,節(jié)點(diǎn)之間的連線代表作者之間存在合作[6]。該領(lǐng)域雖存在許多研究者獨(dú)立進(jìn)行研究,但仍有許多研究團(tuán)隊(duì)合作較密切,其中以朱明麗、葉衛(wèi)國、夏柳勤、王婷等人構(gòu)成的研究團(tuán)隊(duì)合作聯(lián)系最為緊密,發(fā)文量最多。該領(lǐng)域2012年—2022年排名居前10位的發(fā)文作者見表2,其中發(fā)文量最多的作者是朱明麗,共發(fā)表16篇,其次是葉衛(wèi)國、高春華和黃琴紅,發(fā)文量都為12篇,其中,發(fā)文量≥10篇的作者共有8位,發(fā)文量≥5篇的作者有50位。

表2 體外膜肺氧合護(hù)理發(fā)文排名居前10位的作者

圖2 體外膜肺氧合護(hù)理發(fā)文作者合作可視化圖譜

2.4 發(fā)文機(jī)構(gòu)

在CiteSpaace軟件中選用機(jī)構(gòu)(institution)為節(jié)點(diǎn)類型進(jìn)行可視化分析。研究共得到節(jié)點(diǎn)290個(gè)、連線61條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.001 5,2012年—2022年體外膜肺氧合護(hù)理研究機(jī)構(gòu)合作可視化圖譜見圖3。該領(lǐng)域中僅有部分機(jī)構(gòu)之間存在合作,如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院與武漢亞洲心臟病醫(yī)院的合作;而較多是附屬醫(yī)院與高校以及院內(nèi)多學(xué)科的合作,如贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院與贛南醫(yī)學(xué)院,廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院與廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的合作團(tuán)隊(duì),南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心肺重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)與南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院肺移植科、南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院護(hù)理部、南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院ICU的合作團(tuán)隊(duì)等;其中還有許多機(jī)構(gòu)是孤立的點(diǎn),且較為分散,代表機(jī)構(gòu)間缺少合作以及核心研究機(jī)構(gòu)還未形成。2012年—2022年國內(nèi)體外膜肺氧合護(hù)理發(fā)文量排名居前10位的機(jī)構(gòu)見表3,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院發(fā)文量最高,共發(fā)表35篇,其次是中日友好醫(yī)院發(fā)文量10篇,其中發(fā)文量≥5篇的機(jī)構(gòu)共有9個(gè)。

表3 2012年—2022年國內(nèi)體外膜肺氧合護(hù)理排名居前10位發(fā)文機(jī)構(gòu)

圖3 體外膜肺氧合護(hù)理研究機(jī)構(gòu)合作關(guān)系圖譜

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中,節(jié)點(diǎn)的大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率。在CiteSpaace軟件中選用關(guān)鍵詞(keyword)為節(jié)點(diǎn)類型進(jìn)行可視化分析。研究共得到節(jié)點(diǎn)325個(gè)、連線646條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.012 3,2012年—2022年體外膜肺氧合護(hù)理文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖4。其中,高頻次和高中心性(中心性>0.1)的關(guān)鍵詞即代表該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[7]。將所得的325個(gè)關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)按頻次與中心性高低排列,最終得到排名居前20位的高頻關(guān)鍵詞,見表4,其中護(hù)理(0.95)和體外膜肺氧合(0.36)是最重要的節(jié)點(diǎn)。排名居前10位的關(guān)鍵詞分別為護(hù)理、體外膜肺氧合、重癥肺炎、連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)、并發(fā)癥、肺移植、呼吸衰竭、兒童、護(hù)理體會、心肌炎。

表4 體外膜肺氧合護(hù)理排名居前20位的關(guān)鍵詞

圖4 體外膜肺氧合護(hù)理關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.6 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析可以反映在不同時(shí)間段某一研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本研究運(yùn)用CiteSpace軟件對2012年—2022年的體外膜肺氧合護(hù)理的關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)分析,共得到25個(gè)突現(xiàn)詞,根據(jù)突現(xiàn)強(qiáng)度進(jìn)行高低排序,分別為氧合器、禽流感、護(hù)理配合、體外膜肺、監(jiān)護(hù)、心搏驟停等,詳見圖5。2012年—2017年,國內(nèi)研究者對體外膜肺氧合護(hù)理及護(hù)理配合、體外膜肺氧合器的護(hù)理等方面較為關(guān)注,研究對象集中在禽流感感染病人和危重病人;2014年—2018年,對運(yùn)用體外膜肺氧合支持的心臟手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等方面關(guān)注度較高,研究對象多為危重癥病人、感染H7N9及流感的病人;自2019年開始,對運(yùn)用體外膜肺氧合的心搏驟停、心肺復(fù)蘇、肺炎以及院際轉(zhuǎn)運(yùn)等病人的護(hù)理、護(hù)理效果及滿意度等方面的研究較為關(guān)注;2020年至今心臟驟停和危重型等病人運(yùn)用體外膜肺氧合搶救及護(hù)理仍然是國內(nèi)研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。

圖5 體外膜肺氧合護(hù)理關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析圖譜

3 討論

3.1 體外膜肺氧合護(hù)理研究的現(xiàn)狀

一個(gè)領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量可以反映該領(lǐng)域的發(fā)展速度和狀況,其核心作者群和研究者機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)的狀況能夠反映該領(lǐng)域科學(xué)研究的發(fā)展程度[8]。由本研究結(jié)果可見,近10年體外膜肺氧合護(hù)理研究前期的年發(fā)文數(shù)量處于緩慢發(fā)展的階段,在2019年發(fā)文量>100篇后,現(xiàn)處于穩(wěn)步上升階段,這與醫(yī)療水平、醫(yī)保政策以及大眾對體外膜肺氧合的認(rèn)識程度有很大關(guān)聯(lián)[4]。自2019年起,體外膜肺氧合除用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、暴發(fā)性心肌炎、禽流感及心臟大血管手術(shù)后等導(dǎo)致的心搏驟停、心源性休克等方面的臨床支持治療之外[9],還用于挽救重癥新型冠狀病毒感染病人的生命[10],國家衛(wèi)生健康委員會將體外膜肺氧合列入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[11]中,極大加強(qiáng)了國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對體外膜肺氧合的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、臨床應(yīng)用及科學(xué)研究。本研究中文獻(xiàn)來源分布居前10位的期刊都是護(hù)理類,且排名前10位的期刊中核心期刊占4種。該領(lǐng)域的年發(fā)文數(shù)量和發(fā)文質(zhì)量都在穩(wěn)步提升,說明在我國體外膜肺氧合護(hù)理的研究已經(jīng)引起學(xué)者的關(guān)注與重視。在本研究中,聯(lián)系合作緊密的作者合作群還不多,大多作者之間缺乏交流合作;機(jī)構(gòu)之間多數(shù)是各機(jī)構(gòu)內(nèi)開展了多學(xué)科合作,也有部分機(jī)構(gòu)存在院校合作。由此可知,開展多學(xué)科合作及院校合作更能把握當(dāng)前的研究熱點(diǎn)以及未來的發(fā)展趨勢,未來應(yīng)在此基礎(chǔ)之上,加強(qiáng)各機(jī)構(gòu)之間的交流合作,學(xué)習(xí)和運(yùn)用優(yōu)秀機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),推進(jìn)體外膜肺氧合護(hù)理向科學(xué)化和規(guī)范化方向發(fā)展。

3.2 體外膜肺氧合護(hù)理研究的熱點(diǎn)

3.2.1 體外膜肺氧合可提高危重病人的救治率

通過對體外膜肺氧合護(hù)理領(lǐng)域文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析,且除去與研究主題“體外膜肺氧合護(hù)理”相同的關(guān)鍵詞“護(hù)理”及“體外膜肺氧合”后,相關(guān)研究熱點(diǎn)聚焦在重癥肺炎、CRRT、并發(fā)癥及肺移植等相關(guān)主題上。體外膜肺氧合支持治療在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及輔助氣道手術(shù)中應(yīng)用廣泛[12],能改善重癥肺炎、嚴(yán)重呼吸衰竭、肺移植以及新型冠狀病毒感染等危重病人的結(jié)局[13]。研究發(fā)現(xiàn),重癥肺炎病人體外膜肺氧合期間護(hù)理的重點(diǎn)為管道護(hù)理、抗凝護(hù)理、導(dǎo)管相關(guān)性感染及出血、溶血等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[14];而管路安全和譫妄狀態(tài)的管理以及凝血功能的監(jiān)測在清醒體外膜肺氧合病人的護(hù)理中尤為重要[15]。近年來,隨著肺移植技術(shù)的逐漸成熟和不斷開展,體外膜肺氧合能為心、肺功能衰竭病人提供穩(wěn)定的呼吸支持與循環(huán)供應(yīng)[16],其在肺移植圍術(shù)期發(fā)揮著不可或缺的作用,并且成為肺移植技術(shù)發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn)[17]。然而,肺移植術(shù)后體外膜肺氧合應(yīng)用時(shí)間的長短與預(yù)后的影響還有待進(jìn)一步研究,在此期間肺移植病人的體外膜肺氧合護(hù)理與管理同樣是研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。體外膜肺氧合雖可有效降低危重病人低氧血癥、降低多器官功能障礙的發(fā)生率及死亡率,改善病人的預(yù)后,提高危重病人的救治率。但是,目前國內(nèi)多數(shù)體外膜肺氧合護(hù)理的研究以個(gè)案護(hù)理、護(hù)理體會以及護(hù)理配合為主,僅有山東省編制了《山東省成人體外膜肺氧合技術(shù)護(hù)理建議》[18]作為參考,國內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一的體外膜肺氧合護(hù)理指導(dǎo)建議及標(biāo)準(zhǔn)。因此,制定標(biāo)準(zhǔn)化的體外膜肺氧合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)以及構(gòu)建體外膜肺氧合護(hù)理評價(jià)指標(biāo)體系,未來還有待進(jìn)一步探索。

3.2.2 體外膜肺氧合聯(lián)合CRRT的實(shí)踐應(yīng)用

在本研究中,CRRT的出現(xiàn)頻次較高。研究發(fā)現(xiàn),體外膜肺氧合期間易發(fā)生急性腎損傷及液體超負(fù)荷等嚴(yán)重并發(fā)癥[19],《成人體外膜肺氧合循環(huán)輔助專家共識》提出在體外膜肺氧合期間發(fā)生此類并發(fā)癥時(shí)應(yīng)盡早開始CRRT,以達(dá)到快速精準(zhǔn)控制病人容量狀態(tài)的作用[20]。有研究認(rèn)為,體外膜肺氧合聯(lián)合CRRT治療能夠更好地糾正內(nèi)環(huán)境紊亂以及緩解和維持心肺功能[21-22],但是其操作難度大,常需要多學(xué)科合作,且院內(nèi)病死率和發(fā)生呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)高。但有研究認(rèn)為,體外膜肺氧合聯(lián)合CRRT治療的護(hù)理,采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式、組建抗凝護(hù)理團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)協(xié)同一體來進(jìn)行動態(tài)管理,可及時(shí)調(diào)整診療方案,更能保障病人安全[23]。研究發(fā)現(xiàn),體外膜肺氧合聯(lián)合CRRT的護(hù)理操作復(fù)雜,對護(hù)理人員的要求極高[24-25],且目前2種聯(lián)合治療的護(hù)理尚不規(guī)范,尚無統(tǒng)一的護(hù)理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),未來需結(jié)合病人病情來制定相關(guān)護(hù)理操作流程及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)二者聯(lián)合的臨床應(yīng)用仍處于探索階段,現(xiàn)有的研究多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類,未來可進(jìn)行更多不同護(hù)理模式及多學(xué)科交叉融合針對體外膜肺氧合期間護(hù)理的干預(yù)性研究,增加高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持類的研究。

4 小結(jié)

本研究采用CiteSpace V.5.8.R3軟件對我國近10年體外膜肺氧合護(hù)理領(lǐng)域文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,研究結(jié)果顯示體外膜肺氧合護(hù)理領(lǐng)域現(xiàn)整體趨于平穩(wěn),研究熱點(diǎn)主要體現(xiàn)在護(hù)理、體外膜肺氧合、重癥肺炎、CRRT、并發(fā)癥等方向,未來研究趨勢集中在危重型及心搏驟停病人等領(lǐng)域,今后需結(jié)合研究熱點(diǎn)、深化研究深度,不斷加強(qiáng)多學(xué)科、跨區(qū)域、跨院校的深層次交流合作,通過制定標(biāo)準(zhǔn)化的體外膜肺氧合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)以及構(gòu)建體外膜肺氧合護(hù)理評價(jià)指標(biāo)體系,不斷推進(jìn)臨床體外膜肺氧合護(hù)理向規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展,以達(dá)到降低體外膜肺氧合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量,提升危重癥病人的救治率,改善危重癥病人的預(yù)后的目的。本研究的不足為僅檢索了CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫2012年—2022年有關(guān)體外膜肺氧合護(hù)理的文獻(xiàn)作為數(shù)據(jù)來源,所得研究結(jié)果有一定的局限性。未來可進(jìn)一步擴(kuò)大文獻(xiàn)檢索范圍,增加英文數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)的納入,保證研究文獻(xiàn)納入的全面性以及研究結(jié)果的代表性。