周雪琴

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

淋巴瘤是起源于 B、T 等細(xì)胞的惡性血液系統(tǒng)腫瘤之一[1],B細(xì)胞淋巴瘤(B-cell lymphoma,B-CL)的分類較為復(fù)雜,要結(jié)合侵襲程度、細(xì)胞的大小等綜合判斷,其中常見的類型是彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤與小B細(xì)胞淋巴瘤等[2],雖然目前臨床治療的有效率較高,但仍有40%的病人會發(fā)展為復(fù)發(fā)難治B-CL[3]。對于復(fù)發(fā)難治B-CL病人,單純造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)的治療效果欠佳[4]。結(jié)合靶向藥物治療如蛋白酶體抑制劑、布魯頓略氨酸激酶抑制劑等較為常用[5]。隨著免疫治療的迅速發(fā)展,CAR-T療法是新興且快速發(fā)展的治療方式[6]。CAR-T治療是通過基因修飾 T 細(xì)胞后使其表現(xiàn)特異性抗體 CAR并與特定抗原靶向結(jié)合后,將T 淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性激活,釋放多種細(xì)胞因子,從而達(dá)到破壞腫瘤的效果[7]。有研究顯示,HSCT結(jié)合CAR-T治療的客觀有效率和完全緩解率升高,病人生存期顯著延長[8-9]。但與其他腫瘤幸存者不同的是,由于治療手段新興發(fā)展,國內(nèi)外較多B-CL病人的護(hù)理尚處于起步階段[10-12],并在結(jié)束常規(guī)治療后直接進(jìn)入隨訪期,缺乏基于復(fù)發(fā)難治B-CL病人需求的科學(xué)性及可行性的院內(nèi)護(hù)理以及出院指導(dǎo),對病人心理情況、自我效能、生活質(zhì)量等有著很大的影響。KTH 整合護(hù)理[13]是知信行模式(knowledge-attitude-behavior model,KABP model)、跨理論模式(transtheoretical model,TTM)和健康信念模式(health belief model,HBM)3種有關(guān)人類健康行為模式融合而形成的護(hù)理干預(yù)方法。其中K以獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為為主;T以明確改變需求和維持改變行為為主;H以知覺疾病等阻礙、威脅、益處等采取行為和信念為主。本研究基于文獻(xiàn)調(diào)查、小組討論等形式,制定以KTH整合護(hù)理為理論基礎(chǔ)的針對HSCT結(jié)合CAR-T復(fù)發(fā)難治B-CL病人的護(hù)理干預(yù)方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法,選擇 2021 年 1月—2022年 1月 90 例復(fù)發(fā)難治B-CL病人作為研究對象。按照時間順序分配為對照組和試驗(yàn)組,每組45例,其中2021年1月—2021年7月45例病人入對照組,2021年8月—2022年1月45例病人入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合B-CL的臨床病理診斷標(biāo)準(zhǔn);②診斷為復(fù)發(fā)性B-CL;③年齡18～60歲;④無HSCT、CAR-T療法、化療的禁忌證;⑤具有一定文化水平,能夠正常溝通理解。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如冠心病等;②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤如肺癌等;③有語言溝通理解能力障礙;④中途轉(zhuǎn)院或死亡等不能參與全程研究者。入選的90例病人中男, 49 例,女 41 例;年齡 32～54( 43.14±12.29)歲;B-CL病程 2～4(3.13±1.51)年;有醫(yī)療保險(xiǎn)(含新農(nóng)合)58例,商業(yè)保險(xiǎn)32例;文化程度小學(xué)5例,初中43例,高中32例,專科及以上10例;均有長期照顧者在入院期間探視及陪護(hù)。兩組病人基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究中病人及其照顧者均知曉研究內(nèi)容并自愿參加。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理。①無菌處理:病人在治療過程中,為腫瘤負(fù)荷降低會進(jìn)行大劑量化療,且此時病人免疫缺陷,無菌意識十分重要。消毒周圍環(huán)境物品、監(jiān)管食品衛(wèi)生、加強(qiáng)個人衛(wèi)生如用抗菌漱口液、室內(nèi)物表消毒擦拭、限制家屬探視等。②監(jiān)測白細(xì)胞變化:需每日記錄,重點(diǎn)記錄白細(xì)胞的動態(tài)變化,以判斷骨髓增生活躍情況及造血重建情況,以此調(diào)整輸血等治療方案。③管道護(hù)理:除每次輸注基礎(chǔ)治療藥物的管道之外,應(yīng)重點(diǎn)注意中心靜脈導(dǎo)管,尤其是CAR-T細(xì)胞回輸時,用生理鹽水在輸注前預(yù)沖,更換CAR-T細(xì)胞注射器,緩慢推注后,用生理鹽水盥洗細(xì)胞袋,并應(yīng)提前備好急救用物。④并發(fā)癥的預(yù)防及處理:掌握細(xì)胞因子風(fēng)暴(CRS)、腫瘤溶解綜合征(TLS)、急性腎衰竭、嚴(yán)重心律失常以及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、發(fā)熱等并發(fā)癥的原因及治療方案,密切觀察是否有肌肉酸痛、高熱、寒戰(zhàn)、惡心等情況,密切監(jiān)測體溫,遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素或小劑量的地塞米松。并記錄體溫變化和體溫變化時的白細(xì)胞變化;同時觀察24 h出入量、體重、凝血功能等指標(biāo)的變化; 并注意觀察是否有幻視、語言紊亂等認(rèn)知功能異常的癥狀,及時報(bào)告醫(yī)生做出處理。⑤心理護(hù)理:治療前需評估心理狀態(tài),病人會存在不同程度的緊張焦慮等負(fù)面情緒,尤其是在出現(xiàn)不良反應(yīng)時,護(hù)士需耐心地進(jìn)行癥狀解讀與溝通,幫助病人改善心理狀態(tài)。⑥隨訪:在出院后1個月進(jìn)行隨訪,評估病人出院后恢復(fù)情況,并解答病人現(xiàn)有問題。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,加入以KTH整合護(hù)理為理論基礎(chǔ)的針對HSCT結(jié)合CAR-T復(fù)發(fā)難治B-CL病人的護(hù)理干預(yù)方案。為確保該護(hù)理實(shí)施效果,本研究成立KTH整合護(hù)理小組,由本科室護(hù)士長擔(dān)任組長,小組成員包括住院醫(yī)師1名,營養(yǎng)師1名,康復(fù)指導(dǎo)師1名,心理科醫(yī)生1名,科室護(hù)士4名,均為在我院從事本專業(yè)工作5年以上;由2名護(hù)士進(jìn)行相關(guān)中英文文獻(xiàn)查閱,主要明確KTH護(hù)理理念和流程,并且查找復(fù)發(fā)難治B-CL病人存在的護(hù)理問題以及影響護(hù)理質(zhì)量的因素;將找到的護(hù)理問題等總結(jié)整理后,發(fā)給所有組員,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充和刪減。形成的待解決問題如下:①病人自我管理能力較低,依從性較差;②對CAR-T治療表示陌生,缺乏對治療手段的認(rèn)知以及癥狀的識別;③不適應(yīng)社會角色的變化;④出院后缺少專業(yè)照護(hù);⑤負(fù)性心理的解決能力有限。

本研究小組根據(jù)以上待解決問題制定如下護(hù)理措施。①知識普及和糾正:病人對疾病及治療的知識來源較廣,但不全面,同時缺乏辨別。對病人疾病認(rèn)知情況進(jìn)行評估,結(jié)合病人的文化背景和是否會使用智能電子設(shè)備,選擇適合的介紹方式。例如視頻播放、紙質(zhì)材料宣教等,方式簡單易懂,需要讓病人明確發(fā)病原因、疾病癥狀并舉例哪些知識是錯誤的,叮囑病人盡量不要網(wǎng)上搜索自身癥狀并根據(jù)癥狀片面確定疾病發(fā)展,應(yīng)聽取專業(yè)人士的建議。②知覺治療重要性:因治療時間較長,并且病人對治療效果的期待并不是完全基于疾病現(xiàn)狀,可能過于理想化或者消極化,尤其是在治療過程中,有不可避免的不良反應(yīng)如疲乏等情況出現(xiàn),病人會有放棄治療的想法。這時需要護(hù)理人員在治療前讓病人明確治療方法、 治療效果、在某階段可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng);并進(jìn)行同伴教育,采用事先錄制好的出院病人的疾病治療自述以及恢復(fù)效果,增加病人對治療的信心和依從性。③知覺現(xiàn)有問題:病人的問題并不是一成不變的,這需要護(hù)理人員加強(qiáng)與病人的溝通,主動詢問身體感覺和主動判斷情緒狀態(tài),以便進(jìn)行針對性的護(hù)理,盡可能解決病人的臨床需求,并在環(huán)境條件允許的情況下,讓家屬與病人多溝通,給予更多的情感支持。④產(chǎn)生信念和行為改變:護(hù)理人員從病人的生活及治療細(xì)節(jié)入手,給予更多的鼓勵。例如對病人按時用藥、按時睡覺等健康行為進(jìn)行表揚(yáng),并教會病人一些調(diào)節(jié)情緒的小方法,例如腹式呼吸等;讓病人對自身的健康行為充滿積極性,放松心情,強(qiáng)化治療信念。⑤出院指導(dǎo):為病人制定居家護(hù)理計(jì)劃,包含癥狀識別、飲食建議等,并在出院后1個月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)

①應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)對病人焦慮程度進(jìn)行評估,50分以下為正常,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,70分以上為重度焦慮。②應(yīng)用抑郁自評量表(SDS)評定病人的抑郁主觀感受,53分以下為正常,53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,73分及以上為重度抑郁。③應(yīng)用中文版心理彈性量表評估病人應(yīng)對問題的積極程度。該量表包括樂觀、堅(jiān)韌與控制、力量3個方面,共計(jì)25個條目,每個條目采用5級評分,1分代表“從不”,2分代表“很少”,3分代表“有時”,4分代表“經(jīng)?！?5分代表“幾乎總是”,分值越高,表明病人心理彈性越好。兩組均于入院時和出院時評估以上量表評分。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量綜合評定量表-74(GQOLI-74)評定,包括軀體功能、心理健康、社會關(guān)系、生活環(huán)境4個維度,每個維度得分范圍0～100 分,得分越高,說明生活質(zhì)量越好。兩組均于入院時與出院1個月后評估得分。

1.3.3 自我效能

在入院時與出院時應(yīng)用自我效能感量表(GSES)評定,包括遵醫(yī)行為、服藥情況、健康行為和日常生活4個維度,采用4級評分法,總分44分,總分越高則病人的自我效能感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)

兩組病人在干預(yù)前均有輕度的焦慮抑郁,且心理彈性較低(P>0.05),干預(yù)后,兩組病人的心理狀態(tài)均得到調(diào)整,試驗(yàn)組的心理狀態(tài)優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)評分比較 單位:分

2.2 生活質(zhì)量

兩組病人干預(yù)前生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后各維度得分均有提高,其中軀體功能、心理功能、社會功能的變化較干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較 單位:分

2.3 自我效能

兩組病人干預(yù)前自我效能感各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組各維度得分均較干預(yù)前有提高,且試驗(yàn)組得分高于較對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組自我效能感評分比較 單位:分

3 討論

3.1 KTH整合護(hù)理干預(yù)能有效改善HSCT聯(lián)合CAR-T治療復(fù)發(fā)難治B-CL病人心理狀態(tài)

CAR-T細(xì)胞治療作為新型的細(xì)胞免疫療法,臨床療效及前景均較為樂觀[14]。但病人對此療法相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識缺乏,部分病人會產(chǎn)生不切實(shí)際的期望,部分病人會對治療效果表示懷疑。隨著智能上網(wǎng)設(shè)備的普及,病人對知識獲取多數(shù)來源于網(wǎng)上良莠不齊的信息。由于病人對專業(yè)醫(yī)療知識的真假辨別能力不足,會加大負(fù)面心理,對臨床治療和護(hù)理工作開展極其不利,病人治療依從性可直接影響治療效果[15]。特別是對于復(fù)發(fā)難治的B-CL病人,經(jīng)過前期治療后疾病依舊迅速進(jìn)展,對治療的信心不足,因?qū)膊〉臒o力感而對自身缺乏管理,并產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理[16]。

本研究基于疾病特點(diǎn)及治療特色,結(jié)合病人在治療及護(hù)理中存在的問題,引入KTH整合護(hù)理干預(yù)理念。應(yīng)用KTH理念的核心思想,從知識獲取、積極行為、產(chǎn)生信念、健康理念等理論入手,制定護(hù)理干預(yù)措施,并應(yīng)用于復(fù)發(fā)難治的B-CL病人臨床護(hù)理中,結(jié)果顯示,病人的焦慮抑郁水平得到緩解,心理彈性水平提高,且生活質(zhì)量中的心理功能維度也有明顯改善,這與顧良艷等[17]的研究結(jié)果一致。本研究的護(hù)理方法不僅可以改善心理狀態(tài),還可以提高病人面對消極問題時的積極應(yīng)對能力。

3.2 KTH整合護(hù)理干預(yù)能提高HSCT聯(lián)合CAR-T治療復(fù)發(fā)難治B-CL病人的生活質(zhì)量和自我效能感

疾病歷程是人生的特殊階段,隨著治療手段的更新進(jìn)步,病人的生命長度得以有效延長,但其生理功能較非患病人群有所減退,心理健康隨之受到影響。會長期對病人自身的健康管理及生活價值產(chǎn)生影響,而這種影響經(jīng)常是隱匿且儀器檢查不可及時測量的。這需要臨床中延長病人生存時間的同時,保證病人的生活質(zhì)量,亟須有效的護(hù)理方案來引導(dǎo)病人在心理層面接受并逐漸恢復(fù)正常的心理狀態(tài),產(chǎn)生較好的健康行為。自我效能是對自身能否積極、樂觀、主動去生活的一種推測與判斷,同時也是自主完成某種健康行為的能力評價,其受多方面的影響[18]。本研究中,病人在接受KTH護(hù)理后遵醫(yī)行為、服藥情況等均有改變,使得病人的自我效能感提高,說明治療積極性及依從性增強(qiáng),可見KTH護(hù)理可以通過改變病人對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知來改善健康行為,并改變病人的軀體功能和社會功能,這與葛曉霞[19]研究結(jié)果一致。但本研究結(jié)果顯示,兩組病人生活質(zhì)量中的生活環(huán)境干預(yù)后變化一致,分析原因可能是病人從住院環(huán)境到熟悉的生活環(huán)境,病人的熟悉度更高。其軀體功能、心理功能、社會功能總體的生活質(zhì)量得到改善。

4 小結(jié)

綜上所述,KTH整合護(hù)理干預(yù)可改善病人的心理狀態(tài),提高自我效能和生活質(zhì)量。但對于復(fù)發(fā)難治的B-CL病人,仍有未解決的護(hù)理問題,如居家護(hù)理的專業(yè)性、癌因疲乏等,這需要結(jié)合臨床治療技術(shù)的發(fā)展和政策的完善來共同解決。在未來的研究中,擬建立社區(qū)與醫(yī)院的資源共享,擴(kuò)大樣本研究,完善從院內(nèi)到院后的護(hù)理方案和機(jī)制。