張 帆,董 艷,曾 珍,稅 昱,李 敏,李 宇,楊璐愷,石 娟

樂山市人民醫(yī)院,四川 614000

有研究顯示,維持性血液透析(MHD)病人隨著病程的發(fā)展普遍存在肌肉關節(jié)酸痛、乏力、氣短、易疲勞等軀體功能進行性下降的表現(xiàn),與此同時出現(xiàn)了體力活動水平下降,嚴重影響了病人生存質量及社會回歸[1]。運動鍛煉作為一種調動病人主動性的康復療法,可增強神經、免疫及體液調節(jié)系統(tǒng)的功能,改善病人的全身狀態(tài)。血液透析病人運動主要包括透析中運動和透析間期運動,而透析中運動主要包括臥位體操、腳踏車運動等,其中腳踏車運動是指病人在臥位狀態(tài)下通過持續(xù)蹬踏腳踏車行下肢主動和被動活動訓練。國外已有研究報道,病人透析過程中進行腳踏車運動可以提高病人體力活動水平,增加透析充分性[2]。目前,我國大多數(shù)透析中心仍未開展運動康復,物理治療設備未被普遍引入血液透析中心,腳踏車運動在我國實踐較少。本研究將臥位腳踏車運動運用于透析病人中,旨在觀察透析中腳踏車運動的運動安全性和對維持性血透病人運動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 研究方法

1.2.1 基礎治療與護理

兩組病人均采用常規(guī)碳酸氫鹽透析,每周2次或3次,透析液流速500～700 mL/min,血流速250～300 mL/min,每次透析前評估疾病狀態(tài),根據血紅蛋白情況調整紅細胞生成素,根據鐵蛋白水平補充鐵劑,加強飲食和日?；顒又笇?指導病人保持透析期間體重增加,控制在干體重的3%～5%內。

1.2.2 試驗組干預方案

1.2.2.1 預試驗

試驗組在基礎治療與護理基礎上增加透析中臥位腳踏車運動干預。取得醫(yī)院科教部、病人知情同意后,隨機抽取符合納入標準的病人15例,實施為期8周的預試驗。在預試驗過程中,康復醫(yī)學科技師全程參與,并和研究者共同評估運動方案的可行性及安全性,評價測量指標和研究工具的信效度。根據預試驗和病人反饋,修改后最終確定試驗組腳踏車干預方案以及評價指標。

1.2.2.2 腳踏車運動方案

根據美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病(CKD)臨床實踐指南[4]中推薦標準:CKD病人每周應有3～5次,每次至少30 min的中等強度的體力活動作為參照。①運動類型:臥床腳踏車運動,采用左右腳踏板及綁帶、支架、連接中控系統(tǒng)的腳踏車,可記錄病人運動轉數(shù)/分鐘、運動時間、卡路里。運動時將腳踏車固定于床尾,病人平臥位,協(xié)助病人將雙下肢置于腳踏板上,調整綁帶松緊扣,固定好肢體,病人通過主動的蹬腿動作,進行下肢活動。②運動強度:采用主觀感覺勞累程度和心率來判斷運動強度。Borg主觀勞累評分法評估[5],病人主觀Borg指數(shù)在12～16分,自覺有點疲勞,微汗為宜。運動后心率為最大心率(HRmax),HRmax=(220—年齡)×50%。③運動頻率和運動持續(xù)時間:于血液透析開始后1～2 h進行,每周2次或3次,行腳踏車運動4組,每組10～15 min,組間休息2～3 min,從低強度開始逐漸達到目標強度。④干預周期:24周。⑤安全性監(jiān)測:每次透析前根據排除標準再次評估病人當日是否有不適合運動的因素,在運動過程中監(jiān)測透析病人的心率和血壓,每20 min測1次,確保病人的運動安全。如運動時呼吸急促不能交談,運動后肌肉無力、關節(jié)疼痛、持續(xù)疲勞不緩解,聯(lián)合康復技師為其降低運動強度。若出現(xiàn)明顯頭暈、氣喘、呼吸困難、心律不齊、胸悶、胸痛等不適癥狀立即停止。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料調查表

由研究者自行設計,內容包括性別、年齡、文化程度、在職狀況、婚姻狀況、治療方式、原發(fā)病、透析年限等。

1.3.2 運動能力指標

記錄兩組病人基線、干預后12周、干預后24周的運動能力指標(6MWT、握力、30 s起坐次數(shù))以及透析中透析不良事件發(fā)生率等。病人透析前30 min,在透析室走廊進行測量。①6MWT[6]:在血透室平坦走廊上劃出30 m直線距離標識,每5 m做標記。測試對象穿著舒適衣服和鞋子,往返走動。測試人員2 min報時1次,并記錄病人可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適,如病人體力不支,可暫時休息或中止試驗。6 min后,統(tǒng)計步行距離及計算結果。②握力[7]:測量上臂肌肉功能和營養(yǎng)狀況,用EH101握力器香山CAMRY測試非動靜脈內瘺側上肢握力,導管病人統(tǒng)一測量右上肢握力,病人全力緊握握力器,共測2次,每次間隔15 s以上,記錄2次測量中較高的成績。③30 s起坐次數(shù)[8]:測試下肢肌肉力量和耐力,受試者雙手交叉抱于胸前,由一標準高(44 cm)的椅子反復站立、坐下,每個循環(huán)1次,記錄30 s起坐次數(shù),共進行2次測量取最大值,測量過程中若出現(xiàn)不適癥狀,立即停止測試。

1.3.3 透析中不良事件發(fā)生率

記錄兩組病人基線、干預后12周、干預后24周出現(xiàn)的透析急性并發(fā)癥,包括頭痛、惡心、嘔吐、低血壓、肌肉痙攣、意識障礙、心律失常等的發(fā)生率。透析中不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例次/血液凈化例次×100%。

1.3.4 質量控制

收集資料人員經培訓后采用一致性語言進行解釋,說明填寫要求;6MWT、握力、30 s起坐次數(shù)等客觀指標的測量均由2名研究者共同進行,以減少測量誤差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入病人80例,對照組和試驗組各40例。觀察期間對照組有4例病人中途退出,原因為1例腎移植、2例轉入其他透析中心、1例中途自愿退出;試驗組有3例中途退出,原因為1例轉其他中心,1例因骨折退出,1例因貧血加重退出。最終73例病人完成本研究,完成率為91.25%。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 運動能力

最終完成的73例基線維持性血液透析病人6MWT為(396.27.41±50.61)m,30 s起坐數(shù)為(24.37±4.08)次,握力為(24.37±4.08)kg,試驗組和對照組基線、干預后12周、干預后24周6MWT、30 s起坐數(shù)、握力比較見表2,重復測量方差分析結果顯示,干預后,對照組和試驗組6MWT距離,組間差異有統(tǒng)計學意義(F=46.900,P<0.001),提示不同干預因素對6MWT不同時間點的變化趨勢的影響差異有統(tǒng)計學意義,見表3。隨著時間變化試驗組6MWT增加幅度明顯高于對照組,隨著時間延長,試驗組6MWT有增加的趨勢,時間趨勢見圖1。 隨時間變化試驗組30 s起坐數(shù)隨著時間延長,有增加的趨勢,時間趨勢見圖2。 兩組握力隨時間變化見圖3。

圖1 兩組病人6MWT隨時間變化圖

圖2 兩組病人30 s起坐數(shù)隨時間變化圖

圖3 兩組病人握力隨時間變化圖

表2 兩組病人干預前后運動能力變化比較

2.3 透析中不良事件發(fā)生情況

對照組36例病人24周共行血液凈化2 060例次,透析中不良事件發(fā)生情況合計74例次(3.59%);試驗組37例病人24周共行血液凈化2 364例次,透析中不良事件發(fā)生情況合計62例次(2.62%)。兩組透析中不良事件發(fā)生例次見表4。

表4 兩組病人透析中不良事件發(fā)生情況 單位:例次(%)

3 討論

3.1 透析中運動能力相關研究

許多研究證實運動康復能提高慢性病病人生理功能和心肺耐力,增加肌肉力量,從而提高生活質量,降低死亡風險[9-14]。2005年,美國腎臟病基金會-腎臟病預后質量倡議(K/DOQI)指南推薦[4]:透析病人應在腎科醫(yī)師和透析小組的鼓勵和指導下進行運動訓練,運動量應該達到中等強度,每周3～5次,定期評估。Tentori等[15]對透析預后與實踐模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study,DOPPS)Ⅰ～Ⅱ期的數(shù)據分析發(fā)現(xiàn),在20 920例調查者中,43.9%(9 176例)病人從不運動,8.7%(1 823例)病人運動次數(shù)少于1次/周,10.5%(2 205例)病人1次/周?？傮w來看,目前維持性血液透析病人運動康復參與度仍然較低。而腳踏車對維持性血液透析病人的影響相關研究主要包括:Dobsak等[16]發(fā)現(xiàn)透析過程中的腳踏車運動可以提高病人運動時的耐受程度;Farese等[2]研究表明,血液透析過程進行腳踏車運動可以提高透析充分性;黃柳等[17]的研究表明透析中腳踏車運動能顯著提升睡眠質量;王無瑕等[18]則從透析中腳踏車運動對不安腿綜合征的防治效果進行評價。目前國內透析中腳踏車運動實施較少,透析中腳踏車運動對病人運動能力的影響研究相關報道缺乏。

3.2 透析中腳踏車運動能提高病人運動依從性

本研究通過24周運動干預,從基線到結束試驗病人退出率為7.5%,證實了透析中運動由于與透析同步進行,避免額外時間,對維持性血液透析病人來說是可行、可依從的。與Van Bergen等[19]的研究結果相同,說明透析中腳踏車運動能提高病人運動依從性。同時本研究結合目標心率和Borg主觀勞累評分12～16分來控制運動強度,在透析1 h或2 h開始循序漸進,逐漸增加病人運動強度[20]和持續(xù)時間。在研究過程中試驗組未發(fā)生與運動相關的嚴重并發(fā)癥,兩組病人透析中不良事件的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義,保證了運動安全,與Chen等[21-22]結果相一致,證實透析中腳踏車運動是可行、可實施的。

目前,國內外少有健康人群使用標準6MWT方法的數(shù)據結果,但與有研究對健康中老年人6MWT一般500～700 m相比,提示維持性血液透析病人基線及干預后6MWT與健康人群相比,仍是有明顯下降[23]。本研究中兩組病人各項基線基礎指標比較,差異無統(tǒng)計學意義,干預后兩組病人6MWT和握力,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在校正基線后,試驗組病人在進行了12周干預后其6MWT和握力高于對照組(P<0.05),進行了24周干預后,試驗組病人6MWT、握力、30 s起坐數(shù)均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,同時6MWT和30 s起坐數(shù),時間和處理因素的交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明隨著時間延長,病人6MWT和30 s起坐數(shù)仍然有增加趨勢。

6MWT常被用于慢性疾病病人功能狀態(tài)測試。有研究發(fā)現(xiàn),心力衰竭病人6MWT與峰值攝氧量有相關性,是評估心肺耐力水平有效且可靠的手段[23]。本研究試驗組病人經過24周透析中腳踏車運動訓練,其6MWT有所提高,間接證明每周進行3次透析中進行有氧運動可以提高病人運動能力及攝氧量;而握力和30 s起坐數(shù)是對四肢肌肉力量的測試,試驗組經運動訓練后有了改善,且隨時間延長有增加趨勢,說明腳踏車運動對肌肉力量持續(xù)改善,建議作為日?？祻瓦\動持續(xù)進行。但本研究未采用人體成分分析儀對運動前后肌肉質量進行測評,分析運動能力改善后對肌肉質量的影響,有待今后進一步研究。

4 小結

本研究通過對維持性血液透析病人實施24周透析中臥位腳踏車運動干預,增強了維持性血液透析病人運動能力,且未發(fā)生運動相關嚴重并發(fā)癥,初步提示透析中臥位腳踏車運動是安全可行、可實施的,透析中腳踏車運動可以作為血液透析病人運動康復的方法之一。