葉和蓮 ,閆立萍,劉 青,徐雪影,馬 瑩

1.中山市人民醫(yī)院,廣東528400;2.中山市第三人民醫(yī)院

全球范圍內(nèi),每年發(fā)生的2億件腦卒中事件中,就有500萬例的病人死亡,并且對(duì)全球的醫(yī)療資源造成了巨大的負(fù)擔(dān)[1]?！?019 中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》報(bào)告[2-3],腦卒中具有高致殘率和致死率,是我國(guó)居民死亡的第三大致死因素。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)腦組織損傷的程度與缺血時(shí)間有緊密的關(guān)系,早期最行之有效的治療方法是使用組織型纖溶酶原激活劑(tPA)的靜脈溶栓(IVT)治療[4],護(hù)理人員在靜脈溶栓治療的過程中發(fā)揮著重要的作用?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》(2021—2025年)[5]的指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)是“堅(jiān)持以病人為中心,以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人安全為目標(biāo)”,護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)乎護(hù)理質(zhì)量管理的結(jié)局,采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法,制定科學(xué)、客觀、敏感的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[6]。近年來,國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者致力于構(gòu)建腦卒中護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究,但急性缺血性腦卒中溶栓治療的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究較少,敏感性指標(biāo)更加鮮見。本研究旨在采用審慎、明智、明確的循證護(hù)理研究方法,通過檢索文獻(xiàn)和專家函詢提取出急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理的敏感性指標(biāo)集,以期促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),為臨床護(hù)理急性腦卒中溶栓治療的病人提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

本研究小組由 7名資深護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成,設(shè)組長(zhǎng)1名,組員6名,組員中2人負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,其余4名負(fù)責(zé)資料收集和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 確定問題

根據(jù) PICO 模型確定研究問題,即:P 指特定的人群;I 指干預(yù)或暴露;C 指可用于比較的另一種干預(yù)措施;O 指結(jié)局。本研究中,P 代表靜脈溶栓的腦卒中病人、靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中病人,I 代表護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),O 代表指標(biāo)、敏感指標(biāo)、指標(biāo)體系,因本研究中不涉及分組研究,因此沒有 C 。

1.3 確定函詢問卷

1.3.1 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)“ 6S ”證據(jù)模型[7],自上而下檢索中英文數(shù)據(jù)庫:英國(guó)NICE指南庫(http://www.nice.org.uk/)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、BMJ、Web of Science、CINAHL、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普網(wǎng)。檢索時(shí)間范圍自數(shù)據(jù)庫建庫至 2022 年3月。為查全文獻(xiàn)運(yùn)用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法,中文檢索策略:(腦卒中 OR 急性缺血性腦卒中)AND(靜脈溶栓)AND(護(hù)理質(zhì)量 OR 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià))AND(指標(biāo) OR 評(píng)價(jià)指標(biāo) OR 指標(biāo)體系);英文檢索策略:(stroke OR cerebral stroke OR acute ischemic stroke OR acute cerebral arterial stroke)AND(intravenous thrombolysis OR thrombolysis OR venous thrombolysis therpy)AND (nursing quality OR nursing quality evaluation)AND(indicators OR evaluation indicators OR sensitive indicators OR indicator system)。

1.3.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究?jī)?nèi)容涉及急性缺血性腦卒中溶栓治療的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建、護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)等文獻(xiàn);②文獻(xiàn)類型為指南、隨機(jī)對(duì)照研究、專家小組建議、最佳臨床實(shí)踐及其他類型的原始研究;③語言類型為中文和英文文獻(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)文獻(xiàn)或同一研究;②僅介紹單一指標(biāo)或者指標(biāo)介紹不全的文獻(xiàn);③無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照“6S”金字塔模型全面檢索循證資源,共計(jì)納入文獻(xiàn)36篇,根據(jù)文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),剔除無法查獲全文和重復(fù)的文獻(xiàn),最終納入13篇[8-20],包括臨床指南4篇,最佳實(shí)踐手冊(cè)1篇,原始研究5篇,專家小組建議3篇,其中NICE 1篇、NGC 1篇、BMJ 1篇、Web of Science 1篇、CINAHL 1篇、PubMed 1篇、中國(guó)知網(wǎng)5篇、萬方數(shù)據(jù)庫1篇、維普1篇。對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行篩選及資料提取,當(dāng)雙方意見不一致,提請(qǐng)第三方仲裁。根據(jù)美國(guó)約翰霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定,評(píng)價(jià)結(jié)果為:Level ⅠA級(jí) 7 篇、Level ⅡA 級(jí)1篇、Level Ⅲ A級(jí) 2篇、Level Ⅳ A級(jí) 3篇。 見表 1 。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

1.3.4 初擬指標(biāo)池

經(jīng)過文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià),提取出急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)集,共計(jì)39條,分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)(8條)、過程指標(biāo)(21條)和結(jié)果指標(biāo)(10條),其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括醫(yī)院環(huán)境;過程指標(biāo)包括護(hù)理過程和技術(shù)、溶栓前準(zhǔn)備、溶栓過程護(hù)理、吞咽障礙管理、排便管理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理結(jié)局;結(jié)果指標(biāo)包括護(hù)理結(jié)局。

1.3.5 形成德爾菲專家函詢問卷

根據(jù) Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式 ,形成第 1 輪急性缺血性腦卒中溶栓治療敏感性指標(biāo)的專家函詢問卷,問卷包含3部分:①介紹研究背景、研究目的、填寫要求;②專家個(gè)人信息、熟悉程度和判斷依據(jù);③指標(biāo)評(píng)分表,指標(biāo)分為1～3級(jí),根據(jù)Likter 5 級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目從“很不重要”到“很重要”依次賦值 1～5 分,專家需根據(jù)指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分。

1.3.6 確定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)既往研究,確定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分<4分、變異系數(shù)≥0.25、滿分率<30%,同時(shí)滿足以上3個(gè)條件的條目將被刪除或者合并。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,將專家意見進(jìn)行匯總,以匿名的方式回發(fā)給各位專家,進(jìn)行下1輪的函詢。

1.4 函詢專家

本研究函詢專家共17人,準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):①來自廣東省內(nèi)的三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu);②從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作≥10 年;③副高級(jí)以上職稱、專科護(hù)士(中級(jí)以上職稱)、本科以上學(xué)歷。入選的17名函詢專家情況,年齡<35歲1人,35～45 歲10人,46～55 歲5人,>55 歲1人;工作年限 10～19 年9人,20～29 年6人,>30年2人;本科15人,碩士2人;中級(jí)職稱2人,副高級(jí)職稱12人,正高級(jí)職稱3人。

1.5 德爾菲專家函詢法

①問卷回收率表示專家的積極系數(shù),積極系數(shù)>70%,專家的積極程度高,采納意見有意義;②專家判斷依據(jù)(Ca)包括含理論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)和直覺4 個(gè)維度,每個(gè)維度分為“強(qiáng)、中、弱” 3 個(gè)程度,4個(gè)維度的3個(gè)程度賦值依次為(0.5,0.4,0.2)、(0.3,0.2,0.1)、(0.05,0.05,0.025)、(0.100,0.100,0.005);③專家熟悉程度(Cs)分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉”5種類型,賦值分別為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2 ;④權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威程度,取值范圍 0～1 ,Cr≥0.7時(shí),采納意見并認(rèn)為可信度高,權(quán)威程度是判斷依據(jù)(Ca)與熟悉程度(Cs)的平均數(shù),即 Cr=(Ca+Cs)/2 ,權(quán)威系數(shù)越高,專家判斷的科學(xué)性就越高;⑤專家意見集中程度用指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)(Mj)、變異系數(shù)(CV)和滿分率(Kj)表示,均數(shù)(Mj)和滿分頻率(Kj)越大,變異系數(shù)越小,說明專家的意見越集中;⑥專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示,變異系數(shù)越小,說明專家意見的協(xié)調(diào)程度越高;⑦協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)表示,其取值范圍為 0～1 ;協(xié)調(diào)系數(shù)越大,說明專家的意見一致性越高,結(jié)論的可信性越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。通過專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)、專家判斷依據(jù)和專家熟悉程度等指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)軟件中計(jì)算肯德爾系數(shù),α=0.05,指標(biāo)的權(quán)重采用百分比法計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

本研究采取 2 輪專家函詢,每輪發(fā)放問卷17份,全部為有效問卷,問卷回收率即積極系數(shù)均為100%。2輪的積極系數(shù)均>70% ,說明專家的積極程度較高。

2.2 專家的權(quán)威程度

2 輪專家的權(quán)威程度分別是0.825和0.850,均>0.7,說明專家在該領(lǐng)域權(quán)威程度較高。 詳見表 2 。

表2 專家的權(quán)威程度

2.3 專家意見的集中程度

結(jié)構(gòu)指標(biāo):第1輪與第2輪專家意見的集中程度相當(dāng);過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo):第2輪專家意見的集中程度明顯優(yōu)于第1輪,見表 3 。

表3 專家意見的集中程度

2.4 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

經(jīng)過 2 輪函詢,專家的協(xié)調(diào)系數(shù) Kendall′s W 分別為0.241和0.265(P<0.001),專家的協(xié)調(diào)程度較高,結(jié)果可信度高。 見表4 。

表4 專家的協(xié)調(diào)程度

表5 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

2.5 匯總專家意見

在第 1 輪函詢中,7 名專家提出了96 條意見,主要是增加、合并和刪減一些條目、認(rèn)為某些指標(biāo)非?？铺赜械?。 第 2 輪函詢中,5名專家提出 45 條意見,主要是精修條目的文字表述,意見趨于集中。 根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),平均數(shù)<4分,變異系數(shù)>0.25,滿分率<30%,該條目將被刪除或合并。 根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及結(jié)合專家意見,最終確定急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),見表 5 。

3 討論

3.1 急性缺血性腦卒中溶栓護(hù)理敏感性指標(biāo)的構(gòu)建方法科學(xué)、可靠

本研究經(jīng)過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn),采用科學(xué)的方法對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)后提取相應(yīng)指標(biāo),根據(jù)德爾菲專家函詢法,通過2輪專家函詢,獲得包括8條結(jié)構(gòu)指標(biāo)、21條過程指標(biāo)和10條結(jié)果指標(biāo),專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.241和0.265,呈上升趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明專家最終意見趨于一致;專家的積極系數(shù)分別為100%,說明專家對(duì)本研究態(tài)度積極熱情;專家的權(quán)威程度分別為0.825,0.850,全部專家均來自廣東省三級(jí)甲等醫(yī)院的副高級(jí)職稱或中級(jí)職稱?？谱o(hù)士,在業(yè)界具有較高的權(quán)威性;采用百分比法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析,在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中,“綠色通道通暢”權(quán)重最高(2.80%),說明時(shí)間對(duì)于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療病人的重要性,過程指標(biāo)中,“溶栓物品準(zhǔn)備完備率”和“給藥操作正確率”2項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重分?jǐn)?shù)最高(均為2.80%),說明準(zhǔn)備用物和正確實(shí)施決定靜脈溶栓護(hù)理工作的成敗,結(jié)果指標(biāo)中,“深靜脈血栓發(fā)生率”的權(quán)重最高(2.67%),提示深靜脈血栓的發(fā)生很大程度上可以判定護(hù)理質(zhì)量的高低,一直是護(hù)理工作的重中之重。

3.2 構(gòu)建急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理敏感性指標(biāo)的內(nèi)容及創(chuàng)新

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)

結(jié)構(gòu)指標(biāo)貫穿于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作,是各級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的基石。幺莉[6]在《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2018版)》文中總結(jié)了15條護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)集,充分體現(xiàn)了影響護(hù)理質(zhì)量的重要性。本研究根據(jù)研究領(lǐng)域引入“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境”,并將“每住院病人24 h平均護(hù)理時(shí)數(shù)”修改為“溶栓病人首個(gè)24 h平均護(hù)理時(shí)數(shù)”,以此強(qiáng)調(diào)急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓治療第1個(gè)24 h對(duì)于挽救病人的生命及預(yù)后的重要性,護(hù)理上要特別關(guān)注[21]。這是本研究的創(chuàng)新,在既往研究中未見。2017年馬瑩等[22]提出人員配備和環(huán)境設(shè)施等結(jié)構(gòu)指標(biāo),與本研究結(jié)果契合,國(guó)內(nèi)關(guān)于結(jié)構(gòu)指標(biāo)的研究中,重點(diǎn)亦是人員配備和環(huán)境設(shè)施[17],“專科護(hù)士構(gòu)成比”不僅可以反映出?？谱o(hù)理質(zhì)量,更加能夠反映出高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展前景,“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境”包括護(hù)士參與醫(yī)院管理的程度、護(hù)士社會(huì)地位、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力、醫(yī)護(hù)關(guān)系等,有利于提高護(hù)理工作滿意度,培養(yǎng)護(hù)士的專業(yè)行為,減少不良事件發(fā)生,從而節(jié)約醫(yī)療資源[6]。

3.2.2 過程指標(biāo)

過程指標(biāo)體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的具體行動(dòng)[23],本研究的過程指標(biāo)包括8個(gè)方面:病情觀察與評(píng)估、溶栓前評(píng)估、溶栓過程護(hù)理、吞咽障礙管理、排便管理、康復(fù)護(hù)理、健康教育及營(yíng)養(yǎng)管理,護(hù)士通過各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估,早期快速識(shí)別缺血性腦卒中病人,及時(shí)啟動(dòng)“綠色通道”,快速安排病人各項(xiàng)檢查,并且保證溶栓物品齊備和方便取用,節(jié)省時(shí)間和人力,為急救贏取時(shí)間?！叭芩ㄎ锲窚?zhǔn)備完備率”和“給藥正確率”權(quán)重最高,與既往研究不同,國(guó)外的研究更多關(guān)注抗凝和抗血小板治療,而國(guó)內(nèi)更多地關(guān)注基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容(跌倒、壓力性損傷或墜床)[21],缺乏專科特色,且國(guó)外更偏重醫(yī)療,本研究中,專家對(duì)過程指標(biāo)的意見最為集中,尤其是“DNT<60 min”和“CT檢查完成時(shí)間<25 min”,更加能夠凸顯出“時(shí)間就是大腦”的再灌注治療的核心理念,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作需快速、精準(zhǔn)、高效的重要性。

3.2.3 結(jié)果指標(biāo)

結(jié)果指標(biāo)是對(duì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過程指標(biāo)的成果表現(xiàn)形式,在某種程度上進(jìn)一步指導(dǎo)結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo)調(diào)整到最佳狀態(tài)[24]。本研究中,權(quán)重排在前2位的分別是:“深靜脈血栓發(fā)生率”和“卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率”,深靜脈血栓是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人日后的康復(fù)程度,監(jiān)測(cè)“深靜脈血栓發(fā)生率”,可以高效地反映靜脈溶栓的效果[25-26],更加能夠持續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量改善程度[27]。于文琦等[25]認(rèn)為在結(jié)局指標(biāo)中需要同時(shí)監(jiān)測(cè)“卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率”和“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率”,且前者的權(quán)重高于后者,與本研究相一致,部分學(xué)者認(rèn)為前者包含后者[21],應(yīng)該僅監(jiān)測(cè)前者,但本研究認(rèn)為兩者產(chǎn)生的機(jī)制不同,同時(shí)監(jiān)測(cè)可以全面兼顧,避免以偏概全。

3.3 研究不足與展望

本研究通過文獻(xiàn)檢索和專家函詢系統(tǒng)科學(xué)地構(gòu)建了急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),包含8項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、21項(xiàng)過程指標(biāo)和10項(xiàng)結(jié)果指標(biāo),為急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓后的護(hù)理評(píng)估和精細(xì)化護(hù)理措施的制定提供了理論依據(jù),今后將進(jìn)一步應(yīng)用于臨床實(shí)踐,探討實(shí)施效果。存在的不足在于,專家均為省內(nèi)專家,可能存在意見有局限性和地域性,下一步計(jì)劃將收集全國(guó)業(yè)內(nèi)專家,再整合指標(biāo),使之應(yīng)用更具有普遍性和廣泛性,整體帶動(dòng)腦卒中專科的發(fā)展。