劉富英,祖鳳英,王 信,張燕紅,王兆芹

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,江蘇 210029

精神分裂癥具有病程長、遷延不愈[1]、復(fù)發(fā)率高[2]等特點,患病后常常難以維持正常的生活和工作,給家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)[3],對病人的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。而生存質(zhì)量是個體對與其生活的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情相關(guān)的生存狀態(tài)體驗,可以用來判斷其病情康復(fù)轉(zhuǎn)歸、衛(wèi)生決策及治療效果的重要結(jié)局指標(biāo)[5]。目前,關(guān)于精神分裂癥病人生存質(zhì)量已成為研究熱點[6],家庭韌性能幫助個體和家庭在面對逆境時從危機(jī)中恢復(fù)過來[7]。既往研究表明,家庭韌性與病人生存質(zhì)量呈正相關(guān)[8],希望是指個體始終對生活持有堅定的信念,能幫助其適應(yīng)和應(yīng)對疾病,并維持良好的心態(tài)[9]。有研究顯示,希望水平相對較高的精神分裂癥病人大多具有較好的生存質(zhì)量[5]。但關(guān)于生存質(zhì)量、家庭韌性及希望水平三者之間的研究大多進(jìn)行多元回歸分析,而關(guān)于家庭韌性和希望水平對精神分裂癥病人生存質(zhì)量影響的內(nèi)在作用機(jī)制報道較少。因此,本研究從積極心理學(xué)視角,通過結(jié)構(gòu)方程模型探討穩(wěn)定期精神分裂癥病人家庭韌性、希望水平對其生存質(zhì)量的影響,闡明希望水平的中介效應(yīng),為制定提高精神分裂癥病人生存質(zhì)量的干預(yù)策略提供實踐和理論的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

采用方便連續(xù)抽樣法,研究對象為2021年1月—2021年12月在江蘇省南京市某三級甲等精神病?？漆t(yī)院門診就診的穩(wěn)定期精神分裂癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn):符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),參考《國際疾病分類(第十版)》(International Classification of Diseases,tenth edition,ICD-10);病程≥2年;簡明精神病評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS)<35分;病人溝通無障礙,能獨立完成各項量表。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有物質(zhì)依賴的病人;伴有嚴(yán)重軀體疾病的病人;處于妊娠、哺乳期病人。樣本量計算方法:結(jié)構(gòu)方程模型中確定樣本量數(shù)量是觀察變量個數(shù)的10～15 倍,本研究涉及生存質(zhì)量(4 個維度)、家庭韌性(3 個維度)、希望水平(3 個維度),共計10 個觀察變量,考慮20%的樣本脫落,樣本量為125～188例,再結(jié)合模型的穩(wěn)定性,樣本量最好超過200例。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號:2020-KY016-01),受訪者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 病人一般資料調(diào)查表

經(jīng)查閱文獻(xiàn),咨詢專家,由研究組成員自行設(shè)計調(diào)查表,包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作情況、精神病家族史、家庭人均月收入、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)等。

1.2.2 中文版家庭韌性量表(Family Hardiness Index,FHI)

該量表由McCubbin等研制,中國學(xué)者于2014年進(jìn)行漢化[10],包括責(zé)任、控制、挑戰(zhàn)3個維度,共有20個條目,Cronbach′sα系數(shù)為 0.80。采用Likert評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值為1～4分。其中條目1,2,3,8,10,14,16,19,20為反向計分,總分范圍為20～80分,得分越高說明家庭韌性越好。本研究中量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.85。

1.2.3 Herth希望指數(shù)量表(Herth Hope Index,HHI)

此量表由Herth[11]于1992年編制,趙海平等[12]翻譯并引入我國。共有12個條目、3個維度,即與他人保持親密關(guān)系、采取積極行動、對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度。采用Likert 4級評分,1分為“非常不同意”,4分為“非常同意”,條目3、6進(jìn)行反向計分?？偡?2～48分,得分越高表明希望水平越高,根據(jù)總分可將希望劃為低(12～23分)、中(24～35分)、高(36～48分)3個等級。本研究中該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.89。

1.2.4 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(The Word Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)

該量表[13]適用于測量精神分裂癥病人的生存質(zhì)量,共有26個條目[14],條目1和條目2為評價總體的生存質(zhì)量和健康狀況的主觀感受,其余24個條目包括生理健康、心理健康、社會關(guān)系和環(huán)境4個領(lǐng)域。采用Likert 5級評分。其中條目3,4,26為反向計分,其余均為正向計分。各領(lǐng)域得分等于所屬條目的平均分乘以4,再將得分轉(zhuǎn)換成百分制,即(各領(lǐng)域得分—4)×(100/16),最終各領(lǐng)域得分越高,說明生存質(zhì)量越好。本研究中此量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.89。

1.3 調(diào)查方法

在開展正式研究前對本項目調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括研究目的、現(xiàn)場調(diào)查方法、與精神分裂癥病人訪談方法和安全事項等,培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。由調(diào)查人員面對面進(jìn)行調(diào)查,取得病人同意的前提下發(fā)放調(diào)查問卷,調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人說明研究目的和意義,調(diào)查問卷由調(diào)查人員當(dāng)場收回,并核查問卷的完整性。研究共發(fā)放問卷300份,回收有效問卷286份,有效回收率為95.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定期精神分裂癥病人一般資料

共納入286例穩(wěn)定期精神分裂癥病人,年齡為(33.63±10.37)歲,病程7(3,13)年,其他一般資料詳見表1。

表1 穩(wěn)定期精神分裂癥病人一般資料(n=286)

2.2 穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量、家庭韌性、希望水平及各維度得分(見表2)

表2 穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量、希望水平、家庭韌性得分 單位:分

2.3 穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量、家庭韌性、希望水平相關(guān)性(見表3)

表3 穩(wěn)定期精神分裂癥病人家庭韌性、希望水平、生存質(zhì)量的相關(guān)性(r值)

2.4 穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量、家庭韌性、希望水平的中介效應(yīng)模型

將穩(wěn)定期精神分裂癥病人的生存質(zhì)量、希望水平、家庭韌性所用量表的所有條目納入SPSS 26.0軟件進(jìn)行探索性因子分析,共析出15個特征根>1的因子,第1個因子解釋的變異量為25.5%,低于臨界值40%,故認(rèn)為本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差問題。

以穩(wěn)定期精神分裂癥病人家庭韌性為自變量,以希望水平為中介變量,以生存質(zhì)量為因變量,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,見圖1。擬合結(jié)果顯示,各指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi),說明模型擬合良好,詳見表4。

圖1 穩(wěn)定期精神分裂癥病人希望水平在家庭韌性與生存質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型

表4 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

中介效應(yīng)分析顯示,家庭韌性可以顯著正向預(yù)測生存質(zhì)量(β=0.315,P=0.004);家庭韌性對希望水平的正向預(yù)測亦顯著(β=0.730,P<0.001);希望水平對生存質(zhì)量的正向預(yù)測顯著(β=0.420,P<0.001),家庭韌性可單獨解釋生存質(zhì)量28.9%的變異量,家庭韌性和希望水平可共同解釋生存質(zhì)量36.5%的變異量。采用Bootstrap抽樣法進(jìn)行檢驗,抽樣次數(shù)為5 000次,結(jié)果顯示,95%置信區(qū)間均未包括0,說明希望水平在家庭韌性與生存質(zhì)量之間起部分中介作用,間接作用顯著(β=0.307,P<0.001),中介效應(yīng)占總效應(yīng)的百分比為49.4%,見表5。

表5 穩(wěn)定期精神分裂癥病人希望水平在家庭韌性與生存質(zhì)量的中介效應(yīng)

3 討論

穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量中的生理健康、心理健康、社會關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域均處于較低水平。本研究顯示,穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量中生理健康、心理健康、社會關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域得分均偏低,低于中國常模[14],與相關(guān)文獻(xiàn)報道[15]一致。研究顯示,精神分裂癥病人不僅生理功能減退,而且心理功能和社會功能均受到嚴(yán)重影響,使得生存質(zhì)量處于較低水平[16]。精神分裂癥病人生存質(zhì)量4個領(lǐng)域之間相互聯(lián)系、相互影響,存在連鎖反應(yīng)現(xiàn)象。分析原因有:①精神分裂癥具有病程遷延、反復(fù)發(fā)作的特點,其在精神癥狀的影響下產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性情緒,影響工作、生活和學(xué)習(xí),從而導(dǎo)致生存質(zhì)量降低。②精神分裂癥以長期服用抗精神病藥物為主要治療手段,治療時間較長,加之藥物副作用的影響,病人可能對治療失去信心,從而影響其生存質(zhì)量。③由于社會公眾對精神疾病相關(guān)知識的缺乏,可能對病人采取疏遠(yuǎn)、回避等行為,長期的社會隔離感導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降。建議護(hù)理人員綜合評估病人,基于三維分級模型個性化干預(yù)[17]、繪畫治療[18]、運動治療[19]改善病人生存質(zhì)量。

本研究顯示,穩(wěn)定期精神分裂癥病人家庭韌性與生存質(zhì)量相關(guān),家庭韌性越高病人生存質(zhì)量越好,且對生理健康、心理健康、社會關(guān)系和環(huán)境4個領(lǐng)域均有正向影響。顏彥等[20]調(diào)查研究表明良好的家庭韌性有利于提高腦梗死、癌癥病人的生存質(zhì)量。黃宇禎[21]對精神分裂癥病人家庭韌性的結(jié)構(gòu)研究中發(fā)現(xiàn),家庭直接照顧者是促進(jìn)精神分裂癥病人家庭韌性建構(gòu)的關(guān)鍵因素。可以通過建立親密的家庭關(guān)系、相互間給予支持、與外界有效互動來提高精神分裂癥病人的生活質(zhì)量。有研究報道,由于缺乏對疾病的了解、存在恥辱感、情感表達(dá)障礙、家庭關(guān)系緊張和互相責(zé)備等均會阻礙精神分裂癥病人的家庭韌性[22]。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識家庭韌性的作用,開展個性化的以家庭為中心的相關(guān)知識和技能培訓(xùn),通過對病人和家庭的心理咨詢、電話回訪、社區(qū)機(jī)構(gòu)的鼓勵和支持,發(fā)揮家庭的優(yōu)勢和保護(hù)作用,促進(jìn)家庭積極應(yīng)對困境,提高病人的家庭韌性,有助于改善生活質(zhì)量。

本研究顯示,穩(wěn)定期精神分裂癥病人希望水平與生存質(zhì)量相關(guān),即希望水平越高病人的生存質(zhì)量越高。這與劉麗等[23]的研究調(diào)查一致。隨著病程的延長和疾病的反復(fù)發(fā)作,病人的治療態(tài)度發(fā)生變化,對治療失去信心,產(chǎn)生消極悲觀的心理,甚至有放棄治療的想法,這使得病人的希望水平不斷降低,導(dǎo)致自我價值定位下降,進(jìn)一步影響病人生存質(zhì)量。幫助病人恢復(fù)希望水平是所有干預(yù)和治療的先決條件。護(hù)理人員可以開展基于社區(qū)的康復(fù)[24]、自我肯定訓(xùn)練等來整體提升病人的希望水平。

中介效應(yīng)分析顯示,希望水平在家庭韌性與生存質(zhì)量之間具有 49.4% 的中介作用。即家庭韌性不但能夠直接對生存質(zhì)量產(chǎn)生影響,還可以通過希望水平間接對生存質(zhì)量進(jìn)行影響。上述結(jié)果可為改善穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)提供新思路。建議臨床醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注精神分裂癥的希望水平,采取有針對性的干預(yù)措施[25],如正念減壓、治療性溝通、團(tuán)體心理干預(yù)、聚焦解決模式等,給予相應(yīng)輔導(dǎo)以提高其希望水平。然而,希望水平的中介作用為不完全中介作用,還需結(jié)合其他影響因素進(jìn)一步研究穩(wěn)定期精神分裂癥病人家庭韌性與生存質(zhì)量間的關(guān)系。

4 小結(jié)

穩(wěn)定期精神分裂癥病人生存質(zhì)量較低,希望水平在家庭韌性與生存質(zhì)量之間發(fā)揮部分中介效應(yīng),提示臨床或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從家庭韌性、希望水平等積極心理學(xué)角度,為其制定綜合性干預(yù)方案,提升病人的生存質(zhì)量。但本研究僅選取了1所三級甲等醫(yī)院的病人作為研究對象,樣本的代表性較為局限。另外,本研究為橫斷面調(diào)查,沒有進(jìn)行跟蹤隨訪。因此,未來研究可在多中心調(diào)查的基礎(chǔ)上,通過縱向隨訪研究,進(jìn)一步探討此類病人在不同階段生存質(zhì)量的縱向變化以及個體異質(zhì)性特征趨勢。