羅冠祥,賴盛鋒,李平東,曾秋璇,李華芬,劉秋文,宮玉翠*

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 510120;2.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)指慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人呼吸道癥狀急性惡化,表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性,超過日常變異范圍而需要額外的治療的臨床重要事件[1]。據(jù)研究顯示,COPD病人每年至少經(jīng)歷1次加重,而急性加重事件是導(dǎo)致病人疾病不良預(yù)后、生活質(zhì)量下降、沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及死亡事件發(fā)生的重要因素[2]。因此,為AECOPD病人提供預(yù)防和治療措施至關(guān)重要。肺康復(fù)是改善COPD病人癥狀、健康狀況和活動(dòng)能力的有效策略,內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、自我管理及行為改變等,被推薦用于所有病程的COPD病人[3]。AECOPD病人早期肺康復(fù)定義為處于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻進(jìn)行的一系列肺康復(fù)干預(yù)[4]。然而,國內(nèi)外關(guān)于COPD肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的證據(jù)多面向穩(wěn)定期病人,缺乏針對(duì)急性加重期病人的運(yùn)動(dòng)方案,較之穩(wěn)定期,急性加重期病人有其獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)需求,COPD病人的運(yùn)動(dòng)方案可能不完全適用[5]。此外,2017年美國胸科協(xié)會(huì)不建議AECOPD病人在住院期間啟動(dòng)早期肺康復(fù)訓(xùn)練[6]。但最新證據(jù)表明將啟動(dòng)時(shí)機(jī)提前至住院期間可改善病人生活質(zhì)量及活動(dòng)能力[7],這進(jìn)一步提示需要對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合更新。因此,本研究通過循證方法,總結(jié)AECOPD病人早期肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的循證證據(jù),為醫(yī)護(hù)人員開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的提出

按PIPOST模型確定循證問題[8]。P(population):研究對(duì)象為年齡≥18歲AECOPD病人;I(intervention):處于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻進(jìn)行的一系列肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù),即肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等;P(professional):護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師等;O(outcome):生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力、再入院率、死亡率等;S(setting):包括住院病房、門診、家庭或社區(qū);T(type of evidence):包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.2 檢索策略

按“6S”金字塔模型,從上向下分別從決策支持系統(tǒng)、專題證據(jù)匯總、系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究等檢索相關(guān)證據(jù)[9]。檢索資源庫包括:BMJ Best Practice、Up To Date、WHO、國際指南協(xié)助網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute of Clinical Evidence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略省護(hù)士協(xié)會(huì)(The Registered Nurses Association of Ontario,RANO)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。其中呼吸領(lǐng)域相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站為美國胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)、英國胸科學(xué)會(huì)(British Thoracic Society,BTS)、加拿大胸科協(xié)會(huì)(Canadian Thoracic Society,CTS)、澳大利亞和新西蘭胸科協(xié)會(huì)(the Thoracic Society of Australia and New Zealand,TSANZ)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)網(wǎng)站。英文檢索詞為:AECOPD/acute exacerbation*of chronic obstructive pulmonary disease/acute exacerbation* of COPD/acute COPD exacerbation*/acute exacerbation* and chronic obstructive pulmonary disease/exacerbation*of chronic obstructive pulmonary disease/pulmonary rehabilitation/respiratory rehabilitation/ training/exercise training/endurance training/movement/exercise therapy/physical exercise/physical activity/physical therapy/physiotherapy。中文檢索詞為:慢性阻塞性肺疾病急性加重/慢性阻塞性肺疾病,急性加重期/肺康復(fù)/呼吸康復(fù)/運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練/鍛煉/訓(xùn)練/活動(dòng)/物理治療。由2名研究員按以上數(shù)據(jù)庫和檢索詞分別獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)全面檢索,檢索時(shí)限為建庫至2021年11月20日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為AECOPD病人,年齡≥18歲;試驗(yàn)組干預(yù)措施處于AECOPD或者 AECOPD 后在出院后立刻進(jìn)行的一系列肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù),對(duì)照組為常規(guī)治療;結(jié)局指標(biāo)包括生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力、癥狀改善、再入院率、死亡率等;研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)類型為指南解讀、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、無法獲取全文及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation,AGREE)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。該工具由AGREE 協(xié)作網(wǎng)開發(fā),是評(píng)價(jià)實(shí)踐指南的方法學(xué)質(zhì)量的工具,包括6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目,每個(gè)條目按1～7分評(píng)價(jià),1分為很不同意,7分為很同意,每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和,并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比,最后給予指南2個(gè)總體評(píng)價(jià)。專家共識(shí)類文獻(xiàn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)專家意見和專業(yè)共識(shí)類文獻(xiàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[11]。該工具包含6個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行“是”“否”“不清楚”“不適用”做出判定。系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[12]。該工具包含11個(gè)條目,從循證問題、檢索策略、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取及合成、發(fā)表偏倚等方面對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析進(jìn)行質(zhì)量分析。每個(gè)項(xiàng)目均采用“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行判定。RCT采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。該工具包含選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚等6個(gè)領(lǐng)域,共7個(gè)條目。每個(gè)條目采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”“不清楚”進(jìn)行判定,如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性則小,評(píng)定質(zhì)量等級(jí)為A級(jí);如果部分滿足,發(fā)生偏倚的可能性為中度,質(zhì)量等級(jí)為B級(jí);如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為高,質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。證據(jù)總結(jié)和臨床決策,采取追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)課程的護(hù)理研究生采用統(tǒng)一的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具分別獨(dú)立對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),共同商討評(píng)價(jià)結(jié)果,當(dāng)意見存在沖突時(shí),由第3名研究員進(jìn)行判定,達(dá)成統(tǒng)一意見再?zèng)Q定納入或排除。不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),優(yōu)先選擇高質(zhì)量、高證據(jù)、新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)810篇,排除重復(fù)文獻(xiàn)后,依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,最終納入21篇文獻(xiàn),包括臨床決策1篇[13]、指南6篇[14-19]、專家共識(shí)2篇[20,21]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇[7,22-27]、RCT 5篇[28-32]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南

本研究共納入指南6篇[14-19],其中2篇為專家共識(shí)指南[15,17],按專家共識(shí)類進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其余4篇循證指南[14,16,18-19],經(jīng)評(píng)價(jià)后各領(lǐng)域得分及綜合評(píng)價(jià)的整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。詳見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 專家共識(shí)

本研究納入專家共識(shí)2篇[20-21],結(jié)合上述2篇為專家共識(shí)指南[15,17],4篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果均為是,整體質(zhì)量較高,均準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究納入7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7,22-27],整體質(zhì)量較高,見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.4 RCT

本研究共納入5篇RCT[28-32],整體質(zhì)量較高,見表4。

表4 納入的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 證據(jù)匯總與描述

逐篇閱讀所納入的研究文獻(xiàn),提取證據(jù)的內(nèi)容及來源,并根據(jù)相應(yīng)的主題歸納匯總。按JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)Level 1～Level 5從高到低進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分[33]。評(píng)級(jí)后參照J(rèn)BI的FAME結(jié)構(gòu)表,根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,結(jié)合JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則,確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度:A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B 級(jí)推薦(弱推薦)。當(dāng)證據(jù)結(jié)論不一致時(shí),追溯相應(yīng)證據(jù)的推薦來源并進(jìn)行閱讀分析,挖掘證據(jù)之間不統(tǒng)一的原因,經(jīng)過小組討論分析,按高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則進(jìn)行判定。當(dāng)證據(jù)內(nèi)容為互補(bǔ)的推薦時(shí),根據(jù)內(nèi)容的邏輯關(guān)系,將其合并為一段完整的推薦,最終形成運(yùn)動(dòng)的益處、干預(yù)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估內(nèi)容及相關(guān)工具、禁忌證、運(yùn)動(dòng)處方、運(yùn)動(dòng)安全、運(yùn)動(dòng)過程氧療、運(yùn)動(dòng)過程呼吸策略和教育,共23條證據(jù)。詳見表5。

表5 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 干預(yù)時(shí)機(jī)及益處

2017年,ERS和ATS在指南中不建議AECOPD病人在住院期間啟動(dòng)肺康復(fù),而是推遲到出院后3 周內(nèi)[19],原因在于住院期間開展的早期肺康復(fù)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致AECOPD病人死亡率增加[34]。國內(nèi)指南也指出在急性加重期COPD病人住院何時(shí)開展康復(fù)仍有爭(zhēng)議[15],這也限制了早期肺康復(fù)訓(xùn)練在住院AECOPD病人的推廣。本研究總結(jié)了AECOPD病人早期肺康復(fù)訓(xùn)練的最佳證據(jù),AECOPD病人住院?jiǎn)?dòng)的早期肺康復(fù)訓(xùn)練是有益的,可以改善病人生活質(zhì)量、活動(dòng)能力,降低再入院率和死亡率[7,22-25]。Zhang等[35]對(duì)960名護(hù)士對(duì)肺康復(fù)知識(shí)水平進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)肺康復(fù)適應(yīng)證認(rèn)知水平一般。王聰?shù)萚36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸科護(hù)理人員肺康復(fù)知識(shí)維度得分為(36.34±10.00)分,得分率為60.6%,僅達(dá)到知識(shí)問卷及格水平,原因與呼吸科護(hù)理人員接觸的肺康復(fù)知識(shí)較為滯后、對(duì)肺康復(fù)最新理念獲取也相對(duì)不足相關(guān)。而現(xiàn)有研究也指出護(hù)士知識(shí)水平不足會(huì)阻礙肺康復(fù)護(hù)理工作的開展[37]。因此,有必要更新護(hù)士對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)證的認(rèn)知,保證肺康復(fù)護(hù)理工作順利開展。一方面需要護(hù)士本身及時(shí)接觸最新的肺康復(fù)知識(shí)及理念,另一方面也需要護(hù)理管理者積極組織肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn),及時(shí)普及肺康復(fù)理論和知識(shí)。

3.2 運(yùn)動(dòng)評(píng)估

在開展肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前,需充分評(píng)估病人的病史、合并癥、肺功能等狀況,以確保運(yùn)動(dòng)過程的安全[13]。COPD急性加重期合并缺血性心臟病的高風(fēng)險(xiǎn)病人發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加,也容易產(chǎn)生焦慮和抑郁心理問題。當(dāng)前的證據(jù)顯示:不穩(wěn)定型心絞痛、近期有心肌梗死病史、嚴(yán)重外周血管疾病、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)功能損害、嚴(yán)重的認(rèn)知或心理社會(huì)障礙等是肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證[13,15,18,21]。因此,開展肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估工作,以保證運(yùn)動(dòng)安全。另外,運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估也為制定運(yùn)動(dòng)處方提供參考依據(jù)。癥狀和肺功能評(píng)估是了解病人呼吸困難程度以及氣流受限的重要指標(biāo),協(xié)助制定合理的運(yùn)動(dòng)量。6MWT設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易于實(shí)施,充分反映病人的耐力,可以協(xié)助確定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量和評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果,當(dāng)需要進(jìn)一步分析病人的耐力、敏感性,也可采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[14]。平衡功能的評(píng)估可以預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn),并且為制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供依據(jù)[17]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練使用工具開展訓(xùn)練前評(píng)估工作。

3.3 運(yùn)動(dòng)處方

COPD的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的核心成分是有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練[20]。有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練均能改善AECOPD病人的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和減少住院時(shí)間[23]。AECOPD病人常規(guī)的有氧訓(xùn)練方式包括步行、騎自行車、跑步機(jī)、踏板器鍛煉。力量訓(xùn)練也稱阻抗訓(xùn)練,是指通過克服一定量的負(fù)荷來訓(xùn)練局部肌肉群的一種運(yùn)動(dòng)方式,一般包括器械訓(xùn)練和徒手訓(xùn)練[15]。力量訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)在于對(duì)通氣需求依賴較低,與有氧訓(xùn)練相比更能緩解病人的呼吸困難,更適合于嚴(yán)重氣流阻塞和重度呼吸困難病人。AECOPD病人常用的實(shí)施方式包括利用彈力帶、自由重量、手臂和腿部阻抗器械開展,徒手訓(xùn)練方式采取的是借助椅子的上下起坐[22-23,25],其中彈力帶進(jìn)行的力量訓(xùn)練是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法。因此,護(hù)士為AECOPD病人制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)可以根據(jù)病人喜好選擇個(gè)體化的方式,避免運(yùn)動(dòng)的單一和枯燥,提高病人的運(yùn)動(dòng)依從性。

盡管常規(guī)的有氧和力量訓(xùn)練有諸多好處,但由于急性加重對(duì)通氣功能的影響,病人存在不能耐受的情況[17]。研究發(fā)現(xiàn)AECOPD病人住院后的肺康復(fù)依從性很差[38]。出于此種狀況,現(xiàn)有的研究開發(fā)了適用于住院AECOPD病人的康復(fù)操,其內(nèi)容包括床上的拉伸起坐、拱橋、空中踏步等項(xiàng)目,該康復(fù)操的優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)AECOPD病人疾病特點(diǎn)而開發(fā),不受場(chǎng)地限制,在床上進(jìn)行,可以更好地被病人接受[28]。醫(yī)護(hù)人員可在AECOPD病人住院前期開展床上的康復(fù)操,后續(xù)可轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)的有氧訓(xùn)練,以提高病人對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的耐受,從而保證康復(fù)依從性。另一方面,AECOPD由于病情的加重,傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練容易受到抵觸,一些借助儀器輔助的被動(dòng)訓(xùn)練能起到較好的治療效果。經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激通過向淺表外周肌肉施加間歇性電流來引起肌肉收縮的治療,對(duì)受損的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較低,并且可以增加肌肉力量以提高運(yùn)動(dòng)能力[26]。Meys等[29-30]研究發(fā)現(xiàn)可經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法改善AECOPD病人肌肉力量,增加活動(dòng)能力。而全身振動(dòng)訓(xùn)練是一種通過產(chǎn)生正弦振動(dòng)的振動(dòng)作用,可以改善病人神經(jīng)肌肉功能,是一種有效的被動(dòng)訓(xùn)練措施[39]。住院AECOPD病人實(shí)施全身振動(dòng)訓(xùn)練,可以改善病人的生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力[31]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為不能開展的常規(guī)訓(xùn)練的AECOPD病人開展被動(dòng)訓(xùn)練,幫助病人更好地康復(fù)。但需要注意這2種訓(xùn)練均需借助相應(yīng)設(shè)備才能開展,且要求實(shí)施者具備專業(yè)操作知識(shí),限制較大,應(yīng)該考慮所在機(jī)構(gòu)臨床資源,在開展完善的培訓(xùn)工作后開展。

在中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練方面,簡(jiǎn)化太極拳、八段錦、六字訣等中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練被推廣于穩(wěn)定期COPD病人,可以改善病人的臨床癥狀、肺功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力、生命質(zhì)量[40]。但在AECOPD病人研究中,僅有六字訣得到了驗(yàn)證[32]。后續(xù)報(bào)道了圍繞AECOPD病人疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)了坐臥式六字訣訓(xùn)練方案,但是該研究?jī)H為方案構(gòu)建[41]。因此,今后可以進(jìn)一步探索適宜AECOPD病人的中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練方案。

在運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻次、持續(xù)時(shí)間方面,專家共識(shí)中指出運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的負(fù)荷應(yīng)當(dāng)超過日常運(yùn)動(dòng)量,以提高有氧代謝能力和肌肉力量,并且需要隨病人運(yùn)動(dòng)能力的改善逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度[20]。AECOPD病人的有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和頻次應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度進(jìn)行選擇,一般在住院期間采取低頻次、較低的持續(xù)時(shí)間開始,并隨著病人耐受情況進(jìn)一步個(gè)性化地調(diào)整,推薦每天1～3次,每次持續(xù)10～45 min[22-23,25]。住院期間給予有監(jiān)督訓(xùn)練一直持續(xù)到出院[7],出院后每周2次或3次[22,25]。針對(duì)AECOPD病人的阻抗強(qiáng)度采取的低強(qiáng)度30%1RM開始,根據(jù)病人耐受程度再進(jìn)行后續(xù)的調(diào)整[23]。調(diào)整方式可以通過增加重量、增加練習(xí)的重復(fù)次數(shù)、增加練習(xí)的組數(shù)來實(shí)現(xiàn)[22,25]。

3.4 運(yùn)動(dòng)過程檢測(cè)、呼吸策略、氧療

有證據(jù)[13,21]指出,為保證運(yùn)動(dòng)安全,需要對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)測(cè),內(nèi)容包括呼吸困難程度、呼吸音、出汗、血壓、心率和SpO2等。其中缺氧和動(dòng)態(tài)過度充氣是導(dǎo)致AECOPD病人運(yùn)動(dòng)終止的2個(gè)最重要因素,并限制病人進(jìn)行足夠強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的能力[21]。因此,運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)該采取一定的措施避免缺氧和動(dòng)態(tài)過度充氣的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過程中緩慢而深呼吸可減少過度充氣和呼吸做功,并改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力[42]。證據(jù)還指出在訓(xùn)練過程中指導(dǎo)病人采用瑜伽呼吸、縮唇呼吸等呼吸技巧,有助于減少運(yùn)動(dòng)引起的動(dòng)態(tài)過度充氣來減少呼吸困難[13,21]。另外,AECOPD病人在運(yùn)動(dòng)過程中也容易出現(xiàn)低氧血癥,指南推薦補(bǔ)充氧氣用于處理運(yùn)動(dòng)過程中低氧血癥狀況[14,17]。有指南指出可采用鼻導(dǎo)管供氧,流量為0.5～2.0 L/min,使SpO2水平保持在88%～92%目標(biāo)范圍[16]。因此,醫(yī)護(hù)人員在運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè),指導(dǎo)病人采取正確的呼吸策略,保證運(yùn)動(dòng)過程的安全有效開展。

3.5 健康教育

健康教育方面,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為AECOPD病人開展運(yùn)動(dòng)教育。Bruna等[22]研究發(fā)現(xiàn),較單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,聯(lián)合教育計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以更顯著降低AECOPD病人的再入院率。Blackstock 等[43]專家組指出健康教育是肺康復(fù)中的重要部分,可以促進(jìn)病人進(jìn)行有效自我管理以及肺康復(fù)依從性。嵇華夏等[44]發(fā)現(xiàn)采用健康信念模式理論的健康教育方法可以提高病人的認(rèn)知水平,提高依從性。另外,不僅僅向病人提供教育,還應(yīng)該向病人家屬提供教育,以促進(jìn)他們對(duì)疾病的了解,從而提高肺康復(fù)訓(xùn)練依從性[45]。

4 結(jié)論

通過循證方法,總結(jié)了目前關(guān)于AECOPD病人肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的相關(guān)證據(jù),可為醫(yī)護(hù)人員開展臨床實(shí)踐提供參考。建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合所在機(jī)構(gòu)資源條件,考慮證據(jù)可行性和適宜性、病人意愿,制定相應(yīng)的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。在臨床實(shí)踐中,也可進(jìn)一步分析實(shí)施過程中的促進(jìn)和障礙因素,以探索、構(gòu)建最佳的實(shí)踐模式,促進(jìn)臨床變革。另外,當(dāng)前研究在AECOPD中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練、機(jī)械通氣病人和多種合并癥病人運(yùn)動(dòng)方案的最佳證據(jù)尚不充分,未來的研究可以針對(duì)這方面進(jìn)一步深入探討。