高夢希,程 侶

1.陜西能源職業(yè)技術(shù)學院,陜西710613;2.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院

毛細支氣管炎(bronchiolitis,BCH)是世界范圍內(nèi)嬰幼兒非選擇性住院的最常見原因,因入院的人數(shù)增加,疾病醫(yī)療支出也隨之增加[1]。嬰幼兒出生后第1年毛細支氣管炎患病率為20%～30%,第2年為10%～20%[2],伴有流涕、發(fā)熱、氣促及喘息等臨床特點[3],嚴重損害了患兒正常生活和身心健康。部分患兒在急性期過后往往出現(xiàn)反復喘息,甚至發(fā)展成哮喘[4],從而增加了持續(xù)疾病負擔的風險和衛(wèi)生系統(tǒng)的成本。有研究認為兒童哮喘發(fā)病率升高,與未對哮喘患兒嬰幼兒時期出現(xiàn)的喘息給予足夠重視有關(guān)[5],可見正確認識嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息尤為重要。當前有較多關(guān)于嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息危險因素的研究,但結(jié)果尚存爭議[5-7],因此,本研究系統(tǒng)評價嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息的主要危險因素,以期幫助預防嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象:確診為毛細支氣管炎的嬰幼兒;②研究類型:病例對照研究和隊列研究;③暴露因素:與嬰幼兒毛細支氣管炎后產(chǎn)生喘息的相關(guān)危險因素;④結(jié)局指標:喘息或反復喘息,且納入文獻中描述了喘息或反復喘息的判斷標準。

1.1.2 排除標準

①非中、英文文獻;②文獻重復;③無法獲取全文;④數(shù)據(jù)不完整或者無法轉(zhuǎn)化。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫,時限設(shè)置為建庫至2022年1月31日,搜集嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息危險因素的病例對照研究和隊列研究,檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合,依據(jù)不同數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索式。手動檢索納入研究的參考文獻,補充獲取相關(guān)資料。英文檢索詞包括infant、child、children、bronchiolitis、wheezing、risk factors、influencing factors、association factors等;中文檢索詞包括嬰幼兒、兒童、患兒、小兒、毛細支氣管炎、喘息、危險因素、影響因素、相關(guān)因素等。英文數(shù)據(jù)庫檢索式:(((((infant) OR (child) OR (children) AND (bronchiolitis)) AND (((wheezing) OR(((risk factors) OR (influencing factors)) OR (association factors)))。

1.3 文獻篩選與資料提取

在文獻篩選、資料提取環(huán)節(jié),由2名研究人員獨立完成。首先根據(jù)文獻題目初篩選時,剔除明顯不相關(guān)的研究,通過摘要和全文瀏覽考慮是否納入,之后交叉核對。若產(chǎn)生異議,相互討論,或(和)第三方商議確定。未能獲取全文,如需要可通過電話、郵件聯(lián)系作者獲取。

資料提取內(nèi)容包括:①文獻的基本信息,如研究題目和類型、第一作者、發(fā)表年份、研究所在地區(qū)等;②研究對象的基本特征,包括樣本數(shù)、測量結(jié)局等;③相關(guān)暴露因素;④偏倚風險評價的重要要素。

1.4 文獻偏倚風險評價

用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對納入研究的偏倚風險進行評價,2 名研究人員使用該量表分別進行評價,并交叉核對結(jié)果,有異議時,商討解決或交由第3名研究人員仲裁。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,各效應(yīng)量均提供其95% 置信區(qū)間(confidence interval,CI),定量資料采用均方差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性,采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.1),且結(jié)合I2定量判斷研究間異質(zhì)性。異質(zhì)性結(jié)果影響效應(yīng)模型的選擇,若異質(zhì)性較小,則采用固定效應(yīng)模型;若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性,可進一步分析異質(zhì)性來源,并排除明顯影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻1 453篇,逐層篩選后,最終納入 13篇研究[6-18],涉及2 887例觀察對象。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖 1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1,隊列對照研究的偏倚風險評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果 單位:分

2.3 Meta分析

2.3.1 一般因素

共納入 13 項研究[6-18],共13個危險因素。Meta 分析結(jié)果顯示,出生體質(zhì)量大于4 kg[8,12-13]、母乳喂養(yǎng)[6,8-17]、過敏性疾病家族史[8,10,12-13,15-16,18]、哮喘家族史[7,9,11-12,15,17]、濕疹[7,9-11,13-17]、煙草暴露[6-18]、特應(yīng)質(zhì)[6,8]是嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息相關(guān)的危險因素,見表3。

表3 嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息危險因素Meta 分析匯總

2.3.2 臨床特征

共納入8項研究[6,8-11,13,15,18],僅病情嚴重程度1個因素。隨機效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示:病情嚴重程度是嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息相關(guān)的危險因素,見表3。

2.3.3 治療

共納入6項研究[9,11-12,16-18],2個危險因素,Meta 分析結(jié)果顯示全身糖皮質(zhì)激素治療[9,12,16-17]、住院天數(shù)[9,11,18]不是嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息相關(guān)的危險因素,見表3。

2.3.4 輔助檢查

共納入11項研究[6,7,9-14,16-18],6個危險。Meta 分析結(jié)果顯示:牛奶蛋白陽性[9,11,17]、肺紋理增粗[9,11]是嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息相關(guān)的危險因素,見表3。

2.4 敏感性分析

對Meta分析中母乳喂養(yǎng)、過敏性疾病家族史、煙草暴露、病情嚴重程度等異質(zhì)性較大的結(jié)果,采用剔除單項研究法進行敏感性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后結(jié)果合并效應(yīng)量基本一致。

2.5 發(fā)表偏倚

納入研究至少保證10篇時行發(fā)表偏倚分析,否則檢驗效能低,不能真實反映漏斗圖的對稱和不對稱情況。因此,本研究對母乳喂養(yǎng)、煙草暴露2個影響因素繪制漏斗圖,漏斗圖無明顯的不對稱出現(xiàn),說明所納文獻存在明顯發(fā)表偏倚可能小。詳見圖2、圖3。

圖2 母乳喂養(yǎng)漏斗圖

圖3 煙草暴露漏斗圖

3 討論

毛細支氣管炎后患兒容易出現(xiàn)反復喘息或哮喘[9,17],已經(jīng)被許多流行病學研究證實。對嬰兒、照顧者和社會造成了重大影響,目前,臨床對于預測感染毛細支氣管炎后是否發(fā)生喘息尚缺乏明確的危險因素。因此,早期識別喘息發(fā)生危險因素以降低嬰幼兒毛細支氣管炎后喘息的發(fā)生是學者研究的重點內(nèi)容。研究嬰幼兒毛細支氣管炎后發(fā)生喘息危險因素,早期識別高?；純?指導醫(yī)護人員制定精準干預方案提供重要證據(jù)。本研究結(jié)果顯示:患兒出生體質(zhì)量大于4 kg、母乳喂養(yǎng)、過敏性疾病家族史、哮喘家族史、濕疹、煙草暴露、特應(yīng)質(zhì)、病情嚴重程度、牛奶蛋白陽性、肺紋理等是嬰幼兒毛細支氣管炎后發(fā)生喘息的危險因素。

3.1 一般因素

出生體質(zhì)量大于4 kg的患兒更容易出現(xiàn)毛細支氣管炎后喘息,主要是因為肥胖患兒皮下過多的脂肪堆積在胸廓處,胸壁負擔加重,造成患兒氣道狹窄[19]。腹部呼吸肌運動受限于脂肪,限制性呼吸功能障礙。而肥胖患兒在運動時較正常體重兒童易受涼、出汗,也增加了毛細支氣管炎后喘息的概率[20]。

有關(guān)母乳喂養(yǎng)對患兒是否出現(xiàn)喘息的影響,不同研究有不同的觀點[15,19,21],Meta 分析結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)會減少患兒出現(xiàn)喘息的可能。母乳中含有大量的免疫球蛋白,在嬰幼兒的生長發(fā)育過程中具有一定的抗感染作用,提供足夠的免疫保護,還可減輕由炎癥造成的上皮細胞損傷,幫助炎癥性疾病的恢復,消退感染,預防并控制喘息的發(fā)作。

遺傳因素是很多疾病的病因,過敏性疾病家族史患兒更容易患有喘息,因為胎兒更早處于促過敏環(huán)境,引起Th2反應(yīng)性增強,出現(xiàn)喘息的概率更高[21]。有關(guān)過敏性家族史對嬰幼兒反復喘息中的影響引起了更多關(guān)注[22],可見親屬有過敏性疾病史者其下一代更容易罹患喘息性疾病。既往不同研究對有家族哮喘史的嬰幼兒是否發(fā)生喘息存在爭議[9,23],本 Meta 分析結(jié)果顯示 ,有家族哮喘史的嬰幼兒發(fā)生喘息的概率更高。分析原因,若父母或者兄弟姐妹患有哮喘病史時,可能會導致1歲以內(nèi)嬰兒喘息發(fā)生的危險增加20%[24]。有哮喘家庭的喘息性疾病嬰幼兒要注意避免接觸或攝入過敏源。

分析嬰幼兒喘息的危險因素,個人過敏史也會造成嬰幼兒喘息[25],濕疹是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,受到遺傳和多種內(nèi)外環(huán)境等共同影響,常發(fā)生于兒童期。建議對患有濕疹的嬰幼兒進行早期干預,因為感染和過敏也可能引起喘息,濕疹與喘息可能有關(guān)聯(lián)性[26]。

煙草暴露是造成嬰幼兒喘息的危險因素,分析其原因[5],相比于成人,嬰幼兒的呼吸道黏膜屏障的防御力薄弱,而香煙燃燒時釋放的尼古丁、一氧化碳、氫氰酸及煙焦油等是有害物質(zhì),激活機體的炎癥反應(yīng),出現(xiàn)誘發(fā)性肺部損傷,對肺細胞功能產(chǎn)生影響,以上多種刺激性有害氣體吸入后會損害嬰幼兒的呼吸道黏膜,引起咳嗽、喘息。多項研究表明,兒童喘息的危險因素為母孕期和兒童成長期煙草暴露,預防煙草暴露對于嬰幼兒毛細支氣管后喘息的防控至關(guān)重要[27-29]。

特應(yīng)性體質(zhì)是指特定個體對環(huán)境過敏原容易產(chǎn)生特異性IgE抗體,具有過敏性疾病發(fā)病的體質(zhì)。與健康孩子相比,一般會出現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞增多、血清 IgE 升高、異種蛋白過敏、易產(chǎn)生慢性呼吸道炎性反應(yīng),呈家族遺傳傾向等特點,與喘息的發(fā)生風險[25,30]密切相關(guān)。

3.2 臨床特征

嬰幼兒患重型毛細支氣管炎時,機體免疫功能出現(xiàn)紊亂、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不完善等,也會導致閉塞性毛細支氣管炎等后遺癥,進而反復喘息[31]。因此,在臨床上對于重型毛細支氣管炎患兒應(yīng)給予早期評估,制定長期干預方案[32]。

3.3 輔助檢查

牛奶過敏是引起嬰幼兒出現(xiàn)喘息的常見原因[33-35],國外曾報道過1例霍納綜合征(Heiner),發(fā)生于牛奶蛋白過敏的嬰幼兒身上,是由食物誘導而出現(xiàn)的肺部過敏性疾病,出現(xiàn)肺部浸潤影、牛奶蛋白抗體呈陽性、慢性呼吸道癥狀特征,可采取回避牛奶飲食來治療。建議對喘息患兒進行過敏原檢測,確定過敏原。在避免牛奶蛋白過敏的基礎(chǔ)上,指導患兒攝入含有必要蛋白質(zhì)的配方奶、適當增加碳水化合物的方法[36]來維持營養(yǎng)均衡。

肺紋理增多的嬰幼兒毛細支氣管炎后易復發(fā)喘息,隨著疾病的發(fā)生發(fā)展,兒童體質(zhì)也會發(fā)生變化,肺部會受到影響,呼吸系統(tǒng)也會發(fā)生變化[37],有研究顯示嬰幼兒喘息性肺炎的肺部影像會出現(xiàn)斑片影和增多、增粗的肺紋理[38],嬰幼兒很有可能會發(fā)生哮喘遠期并發(fā)癥。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,患兒出生體質(zhì)量大于4 kg、母乳喂養(yǎng)、過敏性疾病家族史、哮喘家族史、濕疹、煙草暴露、特應(yīng)質(zhì)、病情嚴重程度、牛奶蛋白陽性、肺紋理增粗等嬰幼兒毛細支氣管炎后更容易發(fā)生喘息。參考本Meta分析結(jié)果,醫(yī)護人員可在毛細支氣管炎嬰幼兒中,早期篩選易發(fā)生喘息的高?；純?給予個性化的健康指導,減少其喘息發(fā)作的次數(shù),從而減少對嬰幼兒肺功能的損害,改善嬰幼兒治愈后的生活質(zhì)量。本次研究中納入的文獻總體質(zhì)量較高,與此同時本研究也存在一定的局限性:①部分文獻樣本量較少,可能會對危險因素分析結(jié)果產(chǎn)生影響;②部分暴露因素(如維生素A、D)涉及的原始研究太少,無法對其的關(guān)聯(lián)性進行判斷;③由于檢索到的病例對照研究文獻不符合納入和排除標準,最終納入的文獻都是隊列研究,由于研究設(shè)計的限制,難免出現(xiàn)一些偏倚。受納入文獻限制,今后還需要納入更多的高品質(zhì)研究。