王夢丹，章雙艷，王建華

南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院甲乳外科，江蘇 南京210028

甲狀腺癌是頭頸部最為常見的內分泌惡性腫瘤，其病理類型包括甲狀腺乳頭狀癌（90%）、甲狀腺濾泡癌（4%）、甲狀腺髓樣癌（2%），甲狀腺未分化癌（1%）［1］。頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌局部轉移的主要方式，其轉移率可達22%［2］。頸側區(qū)淋巴結是否存在轉移不僅是甲狀腺癌臨床分期的關鍵指標，還是導致患者術后復發(fā)率增加的危險因素，對于手術方式的制定、后續(xù)治療的選擇更是具有指導意義［3］。頸部超聲是評估甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的主要手段之一［4-5］。目前相關研究多集中在甲狀腺結節(jié)超聲特征及超聲聯(lián)合其他影像學檢查對甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的預測價值方面［6-9］，忽略了多次頸部超聲聯(lián)合診斷、超聲醫(yī)師診斷經驗對最終診斷結果的影響。本研究以甲狀腺癌患者入院前與術前兩次超聲檢查為立足點，結合術后病理結果及頸部增強CT檢查，將其在頸側各區(qū)淋巴結的診斷效能指標進行分別對比，從而探討術前對甲狀腺癌患者再次進行頸側區(qū)淋巴結超聲檢查的必要性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年11月于本院行甲狀腺癌根治術的932例患者進行回顧性分析。其中患者男217例，女715 例，男女比例為0.3：1，年齡13～74（42.11±11.55）歲，中位年齡41歲。納入標準：所有患者甲狀腺結節(jié)均在我院首次發(fā)現(xiàn)；均保存完整的入院前及術前超聲報告；所有患者均行頸部增強CT檢查，并保留完整報告；臨床資料完整；所有患者均自愿簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重系統(tǒng)性疾病；依從性較差不愿配合者。本研究已通過南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 影像學診斷標準及檢查方法

頸部淋巴結分布參照美國癌癥聯(lián)合委員會頸部淋巴結分區(qū)標準[10-11]（頸部淋巴結分為I～Ⅶ區(qū)，其中Ⅵ區(qū)定義為中央區(qū)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)為頸側區(qū)）。

超聲檢查及判定標準：超聲醫(yī)師指導患者保持仰臥位，充分暴露頸部，使用超聲診斷儀逐區(qū)探查頸側各區(qū)淋巴結，并對其特征進行測量、記錄。判定標準：符合淋巴結髓質結構消失；形態(tài)趨圓；淋巴門結構破壞；囊性變；砂粒樣鈣化或液化；團狀高回聲；邊緣或混合型血流信號等中的一個或多個特征性改變即可考慮診斷為淋巴結轉移［10］。

增強CT檢查及判定標準：在肘部靜脈注射藥物（碘佛醇作為對比劑）后，指導患者采取仰臥頸部過伸位，期間注意屏氣并避免進行吞咽，自顱底至主動脈弓進行掃描，并對其特征進行測量、記錄。淋巴結轉移判定標準：符合囊性變；微鈣化（≤2 mm的鈣化）；高強化（≥40 Hu）；短徑/長徑≥0.5；簇狀淋巴結或中央區(qū)混濁（同時存在≥3個淋巴結且最大徑為0.20～0.39 cm，伴或不伴中央區(qū)密度彌漫性輕度增高）；側頸部淋巴結最大徑≥0.5 cm且高強化等中的一個或多個特征性改變即可考慮診斷為淋巴結轉移［12］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0和MedCacl19.0.4軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。計算兩次頸部超聲、頸部增強CT檢查在頸側各區(qū)淋巴結轉移的診斷效能指標，包括準確率、敏感度（真陽性人數(shù)/金標準陽性人數(shù)×100%）、特異性（真陰性人數(shù)/金標準陰性人數(shù)×100%）、假陽性率（假陽性人數(shù)/金標準陰性人數(shù)×100%）及假陰性率（假陰性人數(shù)/金標準陽性人數(shù)×100%），繪制ROC曲線，計算對應的ROC曲線下面積（AUC），比較行Z評分法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

932 例病例中，甲狀腺乳頭狀癌共921 例（98.82%），濾泡癌3 例（0.32%）；甲狀腺髓樣癌8 例（0.86%）。154例患者證實存在頸側區(qū)淋巴結轉移，其中癌灶轉移至頸部Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)淋巴結者分別為45例（4.83%）、109例（11.70%）、125例（13.41%）、100例（10.73%）。

2.2 兩次頸部超聲及頸部增強CT檢查在頸側各區(qū)淋巴結的診斷效能指標分析

兩次頸部超聲檢查在頸側各區(qū)淋巴結轉移的準確率在89%以上（表1），診斷特異性可達96%，但敏感度差異較大（4%～81.65%）。具體案例及其所對應的超聲成像圖、病理圖（圖1～2）。

圖1 66歲男性患者影像學表現(xiàn)Fig.1 Imaging findings of a 66-year-old male patient.There were no found about abnormal lymph nodes in the lateral cervical region by pre-admission ultrasound.However,2 lymph nodes were found in area IV of the left neck by pre-operation ultrasound,the smaller one was about 1.38 cm×0.37 cm(A),the lymphatic hilum was unclear,the larger one had isoechoic masses in the hilar,the internal echo was uneven and the blood flow was abundant.Pathological diagnosis of lymph node in left region Ⅳ showed cancer metastasis(2/4)(HE staining,×100)(B).

圖2 55歲女性患者影像學表現(xiàn)Fig.2 Imaging findings of a 55-year-old female patient.There were no found about abnormal lymph nodes in the lateral cervical region by pre-admission ultrasound.However,multiple lymph nodes were found in area IV of the left neck by pre-operation ultrasound,the larger one was about 1.2 cm×1.3 cm (A),the lymphatic hilum was unclear,the internal echo was uneven and some of them showed strong echo like sand,blood flow increased and uneven distribution.Pathological diagnosis of lymph node in right region Ⅳshowed no cancer metastasis(HE staining,×100)(B).

表1 頸部超聲及頸部增強CT檢查在頸側各區(qū)淋巴結的診斷效能分析（%）Tab.1 Analysis of the diagnostic efficacy of ultrasound and enhanced CT in lymph node metastasis in the lateral cervical region(%)

經對比分析，術前超聲在頸側Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結診斷的準確率、敏感度、特異度、假陽性率及假陰性率優(yōu)均于入院前超聲與頸部增強CT檢查，且在準確率、敏感度及假陰性率指標方面，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而在頸側Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結的診斷效能指標之間，三者差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 繪制兩次頸部超聲及頸部增強CT檢查在頸側各區(qū)淋巴結的ROC曲線

以術后病理為“金標準”，根據(jù)入院前、術前頸部超聲、增強CT檢查在頸側Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結的診斷結果繪制ROC曲線（圖3）。術前超聲在頸側各區(qū)淋巴結的診斷AUC 值均大于入院前超聲與頸部增強CT 檢查。術前超聲在頸側Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結的AUC 值均在0.80以上（分別為0.89、0.85），且與入院前超聲與頸部增強CT檢查的AUC值對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。但術前超聲在頸側Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結所對應的AUC值（分別為0.67、0.54）雖大于0.5但小于0.7，診斷價值不高，且與入院前超聲檢查在頸側Ⅴ區(qū)淋巴結所對應的AUC值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與頸部增強CT檢查在頸側Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結所對應的AUC值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

圖3 超聲、增強CT檢查在頸側區(qū)淋巴結轉移的ROC曲線Fig.3 The ROC curve of lymph node metastasis in the lateral cervical region by ultrasound,enhanced CT.Comparison of ROC curves of cervical lymph nodes in regions Ⅱ(A),Ⅲ(B),Ⅳ(C)and Ⅴ(D)by pre-admission ultrasound,pre-operation ultrasound and enhanced CT.

表2 超聲、增強CT檢查在頸側區(qū)淋巴結轉移的AUC值對比Tab.2 Comparison of AUC values of lymph node metastasis in the lateral cervical region by ultrasound,enhanced CT

3 討論

美國癌癥聯(lián)合委員會將甲狀腺頸部淋巴結劃分為中央區(qū)與頸側區(qū)淋巴結［11］。有研究團隊在納入了18項研究、對1298例行甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的患者的臨床特征進行系統(tǒng)性回顧時發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部淋巴結轉移臨床常見，頸側區(qū)淋巴結多以Ⅲ、Ⅳ區(qū)為主［13］。后有學者分析總結頸側區(qū)淋巴結區(qū)域轉移發(fā)生率的排序為：Ⅲ區(qū)>Ⅳ區(qū)>Ⅱ區(qū)>Ⅴ區(qū)［14-15］。與上述研究結果相一致的是，本課題數(shù)據(jù)結果同樣顯示甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結的轉移最常定位在Ⅲ、Ⅳ區(qū)，Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結的轉移率則相對較低。這可能與甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結的轉移規(guī)律有關：多數(shù)首先轉移至氣管旁淋巴結，沿淋巴管路徑逐站引流至同側Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結，然后或向下轉移至上縱隔區(qū)域，少數(shù)會出現(xiàn)跳躍性轉移［3］。

關于甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的治療，根治手術仍然是其首選。2015年版美國甲狀腺協(xié)會指南指出針對已經出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移的甲狀腺癌患者的治療，規(guī)范化甲狀腺腺葉切除和徹底、合理地頸側區(qū)淋巴結清掃是必要的［16］；但對于無明顯頸側區(qū)影像學轉移證據(jù)的甲狀腺癌患者而言，是否行預防性頸側區(qū)淋巴結清掃的觀點目前是存在爭議的［17-18］。有報道指出，對不確定頸側區(qū)淋巴結轉移進行過度治療，不但不能改善患者的生存預后，還有可能造成手術麻醉及時間延長，手術瘢痕延長、出血量增加、神經損傷、淋巴漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。由此可見，術前頸側區(qū)淋巴結轉移的精確診斷對于甲狀腺癌頸部淋巴結清掃范圍的意義重大。

超聲評估甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移是否準確，近年來國內外學者對此進行了大量研究。2007年一項長達52年的回顧性調查整理了1231例行甲狀腺手術治療患者的術后淋巴結轉移資料，發(fā)現(xiàn)術前超聲評估頸側區(qū)淋巴結的漏診率可達52.1%［19］；2012年有研究對19項包含3437例甲狀腺癌患者的研究進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)對于cN0、cN1a而言，術前超聲在頸側區(qū)淋巴結的轉移率為57.5%，即提示超聲對于甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結的評估存在大約50%的漏診率［20］。但超聲評估甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結的準確率真的低嗎？國內有學者調查發(fā)現(xiàn)針對術前考慮cN1b的甲狀腺癌患者，其超聲評估頸側區(qū)淋巴結的真陽性率可達79%［21］；另有研究結果也證明了此結論［22］。但以上學者并未對頸側區(qū)淋巴結進行分區(qū)統(tǒng)計。本研究發(fā)現(xiàn)術前超聲檢查評估頸側Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結轉移的漏診率分別為18.35%、26.83%。由此可見，術前超聲在頸側Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結的準確率較高。分析上述調查結果不一致的原因可能與超聲技術領域的快速發(fā)展有關。

根據(jù)術后病理結果，本研究繪制了入院前、術前超聲與頸部增強CT檢查在頸側各區(qū)淋巴結轉移的ROC曲線，并通過Z檢驗比較分析其各自所對應的AUC值得出結論：術前超聲檢查在頸側各區(qū)淋巴結轉移的診斷價值均優(yōu)于入院前超聲與頸部增強CT檢查（P<0.05）。

綜上，評估甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移術前超聲檢查優(yōu)于入院前超聲及頸部增強CT檢查。術前由經驗豐富的超聲醫(yī)師對甲狀腺癌患者再次進行頸側區(qū)淋巴結轉移的評估是重要且必要的。但本課題仍存在局限性，如研究中并未對超聲醫(yī)師的工作環(huán)境和影響超聲診斷準確性的因素進行深入探索，且對超聲圖像缺乏更加深刻認識，對此還有待進一步完善。