范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),王軍永,譚萍芬

(1.南京市疾病預(yù)防控制中心,江蘇 南京 210003,2.江西中醫(yī)藥大學(xué))

多重慢病(multi-morbidity,MMD)是指患者同時(shí)患有2 種或2種以上慢性疾病[1]。隨著人口老齡化的快速發(fā)展,老年群體MMD的患病率逐年增加[2],中國老年人群MMD的患病率約為47.5%[3],給患者個(gè)人與家庭帶來沉重的的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4],是我國最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。研究表明,老年多重慢病患者往往伴隨著健康損失嚴(yán)重[5],存在較大的生活自理能力障礙[6],長期照護(hù)需求日益增長,給老年多重慢病患者日常照護(hù)帶來極大地挑戰(zhàn)。由于生育觀念的轉(zhuǎn)變,空巢化、少子化使得僅靠家庭成員提供的照料已無法滿足老年多重慢病患者的照護(hù)服務(wù)需求,家庭照護(hù)者面臨沉重的照料負(fù)擔(dān)和機(jī)會成本。正式照護(hù)服務(wù)指的是由專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)和人員(如護(hù)士、護(hù)工等)提供的有償照護(hù)服務(wù)[7],作為我國長期照護(hù)體系的重要組成部分,提高老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率,對于緩解當(dāng)前老年照護(hù)的供需矛盾,減輕家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān),彌補(bǔ)家庭照護(hù)的不足,提高老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。然而,現(xiàn)有研究涉及多重慢病患者患病狀況、醫(yī)療服務(wù)利用方面的研究居多,對正式照護(hù)服務(wù)利用方面的研究相對較少。因此,該研究以安德森健康行為模型為理論基礎(chǔ),選用2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)中的老年多重患者樣本,分析老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的基本情況及其影響因素,并評估各因素的影響程度。為完善老年照護(hù)服務(wù)體系,制定有針對性地措施,滿足老年人規(guī)模不斷擴(kuò)大、質(zhì)量要求不斷提高的多層次照護(hù)服務(wù)需求提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

該研究數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心主持開展的2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù),調(diào)查范圍覆蓋全國23個(gè)省市自治區(qū),樣本包含15874名60歲以上的老人,并已通過了北京大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:IRB00001052-13074),所有調(diào)查對象均由本人或家屬簽署了知情同意書[8]。根據(jù)研究目的,按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選樣本:①患有2種及以上慢性病;② 年齡≥65歲;③無缺失值、無效值。最終得到有效樣本3095個(gè)。

1.2 變量選擇

該研究的因變量為正式照護(hù)服務(wù)的利用情況,以老年多重慢病患者養(yǎng)老院服務(wù)的使用情況衡量,如果選擇“在養(yǎng)老院居住”表示利用正式照護(hù)服務(wù),如果選擇“與家人同住和獨(dú)居” 則表示未利用正式照護(hù)服務(wù)。安德森模型于1968年由美國學(xué)者羅納德·安德森提出[9],作為主要的理論框架用于分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為的影響因素[10][11]。該研究自變量的選擇以安德森模型為理論框架,從傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素四維度考慮影響老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的因素。具體變量的選擇與賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用stata16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與構(gòu)成比進(jìn)行描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn);以安德森模型為理論框架,采用多因素Logistic回歸分析,從傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素四維度來探索老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;運(yùn)用基于回歸分析的Shapley 值法評估各因素的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 老年多重慢病患者的基本情況

3095名老年多重慢病患者中,患2種慢性病的1321人(42.68%),患3種慢性病的735人(23.75%),患4種及以上慢性病的1039人(33.%);低齡老人416人(13.44%),中齡老人874人(28.24%),高齡老人1805人(58.32%);男性1370人(44.26%),女性1725人(55.74%);未上過學(xué)的1230人(39.74%),高中及以下1657人(53.54%),大學(xué)及以上208人(6.72%);與配偶同居的1349人(43.59%),其他1746人(56.41%);城鎮(zhèn)2056人(66.43%),農(nóng)村1039人(33.57%);生活來源夠用的2708人(87.5%),不夠用的387人(12.5%);家庭經(jīng)濟(jì)狀況富裕的716人(23.13%),一般的2092人(67.59%),困難的287人(9.27%);子女個(gè)數(shù)2個(gè)及以下的872人(28.17%),大于2個(gè)的2223人(71.83%);有養(yǎng)老保險(xiǎn)的2191人(70.79%),無養(yǎng)老保險(xiǎn)的904人(29.21%);有醫(yī)療保險(xiǎn)的2719人(87.85%),無醫(yī)療保險(xiǎn)的376人(12.15%);健康狀況好的1167人(37.71%),一般的1282人(41.42%),不好的646人(20.87%);失能913人(29.5%),未失能2182人(70.50%);抑郁1246人(40.26%),未抑郁1849人(59.74%);社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)、生活照料服務(wù)的分別為1779人(58.13%)、574人(18.55%),未提供的分別為1296人(41.87%)、2521人(81.45%)。

2.2 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的基本情況

分析顯示,老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率為5.34%。從地區(qū)分布看,東部地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)利用率較高,為8.12%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中西部地區(qū);從省份分布看,僅3個(gè)省份的正式照護(hù)服務(wù)利用率高于全國水平,分別為北京、上海、廣東,利用率分別為16.09%、19.74%、15.10%,其中5個(gè)省份的正式照護(hù)服務(wù)利用率低于1%,正式照護(hù)服務(wù)利用率最低的為安徽省,僅為0.47%; 從城鄉(xiāng)分布來看,城鄉(xiāng)利用率差距較大,部分省份農(nóng)村地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)未得到利用,農(nóng)村正式照護(hù)服務(wù)利用率(1.33%)遠(yuǎn)低于城市利用率(7.78%),僅重慶與四川農(nóng)村利用率高于城市。詳見表2。

表2 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用現(xiàn)狀(%)

2.3 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素分析

2.3.1 單因素分析

按照利用狀況將對象分為不同的亞組,選擇χ2檢驗(yàn)比較不同亞組間正式照護(hù)服務(wù)利用的差異。結(jié)果顯示,不同年齡、教育狀況、婚姻狀況、居住地、生活來源狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、子女個(gè)數(shù)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、慢性病個(gè)數(shù)、失能狀況、抑郁狀況、社區(qū)提供生活照料服務(wù)狀況的老年多重慢病患者利用率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同性別、健康狀況、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)狀況的老年多重慢病患者利用率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 單因素分析

2.3.2 多因素分析

以是否利用正式照護(hù)服務(wù)為因變量,單因素分析中傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素各維度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量(賦值見表 1),進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。分析結(jié)果顯示,年齡、婚姻狀況、居住地、子女個(gè)數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況、失能狀況、抑郁狀況、社區(qū)是否提供生活照料服務(wù)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素(P<0.05)。見圖1。

圖1 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的多因素Logistic回歸分析

2.3.3 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用影響因素的Shapley值分解

Shapley值分解結(jié)果顯示,Anderson模型各維度對老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響程度依次為使能資源(37.68%)、傾向特征(28.07%)、社區(qū)因素(25.89%)、需求因素(8.36%)。從單個(gè)因素看,社區(qū)是否提供生活照料服務(wù)的影響程度最大(25.89%),其次為年齡(20.44%)、婚姻狀況(14.88%)、居住地(14.88%)、子女個(gè)數(shù)(11.79%),其它變量的影響程度均小于10%。見圖2。

圖2 我國老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用影響因素Shapley值(單位:%)

3 討論

3.1 老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率偏低且地區(qū)間差異較大

研究發(fā)現(xiàn),老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用率偏低,僅為5.34%;城鄉(xiāng)之間差異較大,城市老年多重慢病患者的利用率遠(yuǎn)高于農(nóng)村;東部地區(qū)老年多重慢病患者的利用率遠(yuǎn)高于中西部地區(qū)。表明我國老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用現(xiàn)狀不容樂觀且地區(qū)間差異較大。究其原因,可能為以下幾方面:首先,可能與正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀有關(guān),我國正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展存在著“先天不足、后天畸形”的問題。我國正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展嵌于養(yǎng)老服務(wù)體系中,多數(shù)機(jī)構(gòu)設(shè)施構(gòu)建的初衷是滿足健康老人的需求,醫(yī)療護(hù)理與康復(fù)護(hù)理欠缺[12],先天存在不足;我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位與人力資源較為缺乏,每千名老人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)僅為29.1張,每千名失能老人擁有的養(yǎng)老護(hù)理員僅為1.1人[13],資源總量不足,后天發(fā)展畸形。以上兩方面原因限制了正式照護(hù)服務(wù)質(zhì)量與水平的提升,降低了老年多重慢病患者利用該服務(wù)的可能性。其次,可能與我國正式照護(hù)資源的分布與發(fā)展不均衡有關(guān)。我國正式照護(hù)服務(wù)資源存在嚴(yán)重的城鄉(xiāng)、地區(qū)差異,城市、東部地區(qū)資源的絕對數(shù)量、服務(wù)水平高于農(nóng)村、中西部地區(qū),各地的正式照護(hù)服務(wù)發(fā)展水平存在較大差異,東部地區(qū)給付標(biāo)準(zhǔn)為70%以上,而中西部僅為50%左右,從而導(dǎo)致城市與東部地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村與中西部地區(qū)。第三,可能與老年多重慢病患者的養(yǎng)老觀念以及對正式照護(hù)服務(wù)的認(rèn)識不足有關(guān)。由于正式照護(hù)服務(wù)仍處于起步階段,發(fā)展時(shí)間較短,老年人對正式照護(hù)服務(wù)認(rèn)識不足;受“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念的影響,多數(shù)老人在家人照護(hù)和正式照護(hù)間做出取舍時(shí),更偏好選擇家人照護(hù)。

3.2 傾向因素與使能因素是影響老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的主要因素

Shapley值分解結(jié)果揭示,傾向因素與使能因素是影響老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的主要因素,貢獻(xiàn)率達(dá)到65.75%。其中,高齡、有養(yǎng)老保險(xiǎn)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的保護(hù)因素,而與配偶同居、農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難、一般、子女個(gè)數(shù)大于2個(gè)、有醫(yī)療保險(xiǎn)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的危險(xiǎn)因素。年齡越大,老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性越大,這可能與高齡老人照護(hù)服務(wù)的需求較高有關(guān),我國中低齡老年人需要照護(hù)服務(wù)的比例從2000年的5.1%上升到2015年的11.2%,80歲及以上高齡老人需要照護(hù)服務(wù)的比例從2000年的21.5%上升到2015 年的41%[14],以家人及親屬為主的非正式照護(hù)難以滿足其不斷攀升的照護(hù)服務(wù)需求有關(guān),因此激發(fā)其利用正式照護(hù)服務(wù)滿足其護(hù)理需求。與配偶同居、子女個(gè)數(shù)大于2個(gè)的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性分別降低了80.7%、66.1%,這可能與配偶與子女提供的非正式照護(hù)服務(wù)的替代效應(yīng)有關(guān),多項(xiàng)研究表明非正式照護(hù)服務(wù)能顯著降低正式照護(hù)服務(wù)的利用率[15,16]。農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難與老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性顯著負(fù)相關(guān),有養(yǎng)老保險(xiǎn)與其利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性顯著正相關(guān)。這表明經(jīng)濟(jì)因素是影響其正式照護(hù)服務(wù)利用概率的重要影響因素,當(dāng)前我國正式照護(hù)服務(wù)的費(fèi)用普遍偏高,正式照護(hù)服務(wù)的收費(fèi)平均每月1000元左右[17],城鎮(zhèn)正式照護(hù)服務(wù)費(fèi)用一般在2000以上,甚至更高[18],對于經(jīng)濟(jì)狀況較差老年多重慢病患者難以承擔(dān)高昂的正式照護(hù)服務(wù)費(fèi)用,從而降低了其正式照護(hù)服務(wù)的利用率。有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性更低,這可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的照護(hù)與正式照護(hù)服務(wù)相比,也能夠滿足其專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)需求,而醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的報(bào)銷比例相對較高,兩者比較下,其更傾向利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)。

3.3 需求因素與社區(qū)因素對老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用產(chǎn)生影響

研究表明,需求因素與社區(qū)因素對老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的利用均產(chǎn)生影響。其中,需求因素中失能、抑郁增大了老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性,失能、抑郁的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的可能性分別增加了56.3%、74.4%。這可能與我國失能、抑郁老年慢病患者的照護(hù)需求內(nèi)容與需求負(fù)擔(dān)有關(guān)。對于失能、抑郁的老年多重慢病患者,其護(hù)理需要一定的專業(yè)知識與能力[19],護(hù)理內(nèi)容包括心理療護(hù)、健康咨詢、日間照護(hù)等,以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為服務(wù)提供主體的正式照護(hù)服務(wù)能夠滿足其專業(yè)而復(fù)雜的護(hù)理需求;其次,失能與抑郁的老年多重慢病患者需要的照護(hù)時(shí)間較長,特別是重度失能、抑郁的老人需要一對一的照護(hù)人員配置,對于現(xiàn)有的“421”家庭模式,難以承擔(dān)起重度失能、抑郁老人的照護(hù)服務(wù),給家庭帶來沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān),照護(hù)質(zhì)量難以保證。因此,為了減輕家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)以及提高照護(hù)質(zhì)量,這部分老年多重慢病患者更傾向選擇正式照護(hù)服務(wù)。Shapley值分解結(jié)果發(fā)現(xiàn),社區(qū)是否提供生活照料服務(wù)是老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用影響程度最高的因素,社區(qū)提供生活照料服務(wù)的老年多重慢病患者利用正式照護(hù)服務(wù)的概率增加了342.9%。這可能與社區(qū)生活照料服務(wù)的性質(zhì)有關(guān),作為家庭與社會照護(hù)服務(wù)的中介,在熟悉的環(huán)境中養(yǎng)老,既有利于老人的情感維系,也能有效彌補(bǔ)非正式照護(hù)服務(wù)的不足[20]。

4 建議

研究發(fā)現(xiàn),傾向因素、使能因素、需求因素、社區(qū)因素均為老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)利用的影響因素。據(jù)此,提出以下建議加強(qiáng)正式照護(hù)服務(wù)體系建設(shè),以提高老年多重慢病患者的利用率:(1)政府應(yīng)加強(qiáng)正式照護(hù)服務(wù)相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高養(yǎng)老床位數(shù)配置比例;加強(qiáng)正式照護(hù)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn),做好護(hù)理人員分類培養(yǎng)工作,提高正式照護(hù)服務(wù)的服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量;加強(qiáng)正式照護(hù)服務(wù)體系建設(shè),提高正式照護(hù)服務(wù)資源在地區(qū)間分布的均衡性,補(bǔ)齊農(nóng)村與中西部正式照護(hù)資源薄弱地區(qū)正式照護(hù)服務(wù)的短板。(2)依托社區(qū),加大宣傳,提高老年多重慢病患者對正式照護(hù)服務(wù)的認(rèn)知度與了解度,促進(jìn)其由單一傳統(tǒng)照護(hù)模式向多樣化照護(hù)模式轉(zhuǎn)變。(3)優(yōu)化正式照護(hù)服務(wù)籌資體系,降低正式照護(hù)服務(wù)費(fèi)率,提高正式照護(hù)基金支付比例,通過“一降一提”,并充分考慮不同人群的經(jīng)濟(jì)狀況,采取差異化的服務(wù)費(fèi)率與支付比例,提高老年多重慢病患者尤其是農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難的老年多重慢病患者正式照護(hù)服務(wù)的可及性與可負(fù)擔(dān)水平。(4)提高正式照護(hù)服務(wù)供給、服務(wù)內(nèi)容與老年多重慢病患者照護(hù)需求的匹配性,考慮需求的差異化,可以借鑒家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的經(jīng)驗(yàn),提供“基礎(chǔ)+個(gè)性化”的正式照護(hù)服務(wù)包,優(yōu)先考慮失能、抑郁等重點(diǎn)人群的照護(hù)服務(wù)需求。(5)發(fā)揮社區(qū)的載體與情感維系功能,統(tǒng)籌社區(qū)內(nèi)正式照護(hù)服務(wù)資源與家庭照護(hù)資源,使兩種照護(hù)資源良性互動,為老年多重慢病患者健康與生活質(zhì)量提升保駕護(hù)航。