張金梅，包蓉，李玉梅，董潔，劉立媛

人口老齡化是21 世紀世界各國面臨的最嚴峻的問題之一，也是我國現(xiàn)階段面臨的一項基本國情［1］。作為老年人中的特殊群體，軍隊離退休老干部具有高齡、多共患病和反復(fù)住院等特點［2］。研究發(fā)現(xiàn)，62.5% 的老干部患有5 種以上疾病，是軍隊醫(yī)院保健的重點對象［2-3］，老干部因自身病理生理因素，對家庭照護需求強烈，家庭照護負擔(dān)重。以家庭為中心的賦權(quán)干預(yù)（family centered empowerment model，F(xiàn)CEM）是指醫(yī)護人員與家庭成員合作，對患者及家庭成員進行賦權(quán)，最大程度地發(fā)揮家庭作用，從而改善其自我效能及對疾病的相關(guān)認知，達到促進健康的目的［4-5］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，F(xiàn)CEM 的優(yōu)勢日漸凸顯，逐漸被應(yīng)用到老年慢性病中［6］。本研究以軍隊離退休老干部及其主要照顧者為研究對象，探討FCEM 對患者生活質(zhì)量、服藥依從性及家庭主要照顧者照護負擔(dān)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2020 年6 月至2021 年5 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)住院治療的102 例離退休老干部及其主要照顧者為研究對象，根據(jù)患者治療意愿不同分為對照組（n=50）和干預(yù)組（n=52），患者主要照顧者隨患者入組。2 組患者和家庭主要照顧者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 干預(yù)組與對照組患者一般資料比較

表2 干預(yù)組與對照組患者家庭主要照顧者一般資料比較

1.1.1 患者納入標準 （1）年齡＞65 歲；（2）意識清晰，具備一定的語言理解與表達能力，無明顯認知、精神障礙；（3）知情同意并自愿參與本研究；（4）有家庭照顧者。

1.1.2 患者排除標準 （1）合并有惡性腫瘤或嚴重肝腎功能不全；（2）有精神病史、人格障礙、智力障礙、腦損傷或腦部疾病、認知和行為障礙；（3）聽力視力損害或因其他原因無法配合完成本研究。

1.1.3 家庭主要照顧者納入標準 （1）患者的直系親屬；（2）每日照顧時長＞6 h；（3）有多名照顧者時，選取照顧時間最長者；（4）具有基本的溝通和閱讀能力；（5）知情同意。

1.1.4 家庭主要照顧者排除標準 （1）領(lǐng)取勞動報酬的照顧者；（2）參加過相關(guān)健康教育或護理培訓(xùn)者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括入院宣教，病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度介紹，展開相關(guān)健康宣教（疾病治療相關(guān)知識指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等），與患者家庭主要照顧者對疾病進展及治療情況及時溝通。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施FCEM，具體方案如下。（1）成立家庭賦權(quán)團隊，由1 名干部病房護士長、1 名慢病管理專家、3 名干部病房?？谱o士和1 名在讀研究生組成。（2）人員職能分工。慢病管理專家和護士長負責(zé)制定干預(yù)計劃，質(zhì)量監(jiān)督；?？谱o士負責(zé)與患者及家屬溝通交流，進行健康知識宣教、技能指導(dǎo)及提供疾病治療相關(guān)資源；研究生負責(zé)實施干預(yù)、資料收集與整理分析。（3）制定FCEM 干預(yù)計劃。干預(yù)計劃由團隊成員在文獻研究［7-9］的基礎(chǔ)上并結(jié)合以家庭賦權(quán)為中心的四階段模型［5］（①通過討論法確定感知威脅；②解決問題的自我效能感；③通過教育參與法提高自尊；④過程和結(jié)果評價）反復(fù)討論、修訂而成，并選取10 例患者及其家庭主要照顧者進行預(yù)試驗，最終形成FCEM 干預(yù)計劃。見表3。（4）實施FCEM 干預(yù)計劃。第1 階段（入院后24 h 內(nèi)）：感知疾病威脅，包括明確主要照顧者賦權(quán)責(zé)任和健康教育賦權(quán)，干預(yù)2 次，每次30～45 min。第2 階段（入院后24 h 至出院前 1 d）：增加自我效能和條件控制，明確問題賦權(quán)，明確主要照顧者在照護過程中面臨的主要困難，共同制定照護方案。通過設(shè)置老年人常見護理問題情景模擬演練，應(yīng)急處置，開展相應(yīng)的照護知識及技能培訓(xùn)。視干預(yù)效果干預(yù)3～4 次，每次60～90 min。第3 階段（出院前1 d）：增加教育參與，制作老干部常見病宣教手冊，明確家庭延續(xù)照護要點，對照護知識和技能進一步強化，出院后1 周內(nèi)進行隨訪。干預(yù)1～2 次，每次30～45 min。

表3 FCEM 具體實施流程

1.3 評價指標

1.3.1 SF-36 本研究采用SF-36 健康問卷調(diào)查量表調(diào)查患者生活質(zhì)量［10］，包含軀體功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）共8 個維度，36 個條目，依據(jù)公式轉(zhuǎn)化為標準分，分值范圍0～100 分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.865［10］，內(nèi)部一致性良好。

1.3.2 服藥依從性量表 該量表由Morisky 等［11］于2008 年編制，用于評價患者服藥依從性情況。量表共包含8 個條目，總分0～8 分，其中得分＜6 分為服藥依從性差，6～8 分為服藥依從性中等，8 分為服藥依從性好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.825，內(nèi)部一致性良好［12］。

1.3.3 中文版Zarit 照護負擔(dān)量表（ZBI）該量表由王烈等［13］對由美國學(xué)者Zarit 量表進行漢化而成，共22 個條目，總分88 分，分數(shù)越低表示照顧者負擔(dān)越輕。其中得分＜20 分為無負擔(dān)，21～39 分為輕度負擔(dān)，40～59 分為中度負擔(dān)，＞60 分為重度負擔(dān)［14］。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，內(nèi)部一致性良好。

1.4 資料收集方法

對符合入組的患者及其家庭主要照顧者于入院后24 h 內(nèi)和出院后1 周內(nèi)進行家庭訪視時收集資料。在院期間，由研究者現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者及其家庭主要照顧者填寫及注意事項，填寫完畢后現(xiàn)場檢查并回收。出院后，于上門家訪時采用紙質(zhì)問卷現(xiàn)場進行效果評估。對于拒絕上門隨訪者采用問卷星或者手機訪問的方式，或者根據(jù)患者口述，由研究者如實代為填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用±s描述，符合正態(tài)分布時組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對照組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，2 組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組在生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)組和對照組患者生活質(zhì)量評分比較（分，± s）

表4 干預(yù)組和對照組患者生活質(zhì)量評分比較（分，± s）

維度軀體功能生理職能軀體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康干預(yù)前對照組（n=50）47.90 ± 28.79 51.00 ± 43.44 52.00 ± 24.86 49.20 ± 2.71 59.10 ± 16.95 62.80 ± 23.08 51.32 ± 49.62 57.76 ± 13.52干預(yù)組（n=52）43.94 ± 23.71 53.37 ± 42.88 54.58 ± 19.48 51.15 ± 15.64 60.58 ± 18.90 58.65 ± 23.02 55.13 ± 44.28 60.00 ± 12.19 t 值0.707-0.277-0.633-0.691-0.415 0.908-0.409-0.879 P 值0.481 0.783 0.528 0.491 0.679 0.366 0.683 0.381干預(yù)后對照組（n=50）49.20 ± 27.02 54.00 ± 41.76 57.56 ± 21.92 49.60 ± 12.12 61.30 ± 14.59 62.70 ± 15.06 55.30 ± 46.98 59.84 ± 11.28干預(yù)組（n=52）53.27 ± 18.84 72.12 ± 38.56 67.92 ± 19.58 61.44 ± 11.60 68.08 ± 12.25 70.12 ± 14.22 73.10 ± 34.37 69.92 ± 8.09 t 值-0.879-2.278-2.521-5.043-5.043-2.557-2.177-5.168 P 值0.382 0.025 0.013 0.000 0.013 0.012 0.032 0.000

2.2 干預(yù)組和對照組患者服藥依從性比較

干預(yù)組患者服藥總依從率（82.7%）顯著高于對照組（62.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)組和對照組患者服藥依從性比較［例（%）］

2.3 干預(yù)組和對照組患者主要照顧者照護負擔(dān)評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者家庭主要照顧者照護負擔(dān)減輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 干預(yù)組和對照組患者家庭主要照顧者照護負擔(dān)評分比較（分，± s）

表6 干預(yù)組和對照組患者家庭主要照顧者照護負擔(dān)評分比較（分，± s）

組別對照組干預(yù)組t 值P 值例數(shù)50 52干預(yù)前39.80 ± 9.39 38.48 ± 11.36 0.638 0.525干預(yù)后39.38 ± 9.63 34.75 ± 8.55 2.571 0.012

3 討論

3.1 FCEM 可改善軍隊離退休老干部生活質(zhì)量

軍隊離退休干部多為高齡，多病共存，生活質(zhì)量下降，是軍隊醫(yī)療保障的重要對象［15-17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示FCEM 可以改善離退休老干部生活質(zhì)量，這與郭熙等［17］的研究結(jié)果一致。但本研究結(jié)果顯示對軀體功能的評分影響較小，這可能是因為本研究的研究對象年齡較大，生理功能退化，自理能力下降是難以通過護理干預(yù)改善的。研究表明，家庭在慢病管理上起重要作用，當(dāng)患者的需求未得到滿足時，會發(fā)生嚴重的沖突，F(xiàn)CEM 側(cè)重于把整個家庭作為一個團隊融入到治療的過程中，能夠有效改善患者健康行為，提高生活質(zhì)量［18］。FCEM 能夠增加患者對疾病的感知，更有效地接收健康教育信息，改善對疾病的認知，提升自我效能，最終改善患者生活質(zhì)量。其次，通過對患者及家庭進行賦權(quán)，最大程度地發(fā)揮家庭的能動作用，改善家庭支持狀況，優(yōu)化家庭角色和功能，促進患者情感和精神健康。

3.2 FCEM 能夠提高患者服藥依從性

服藥依從性指患者服藥行為與醫(yī)囑之間的一致程度［19］，離退休老干部患者常多病共存，需要終身服藥。服藥依從性差可導(dǎo)致疾病進展，不利于臨床結(jié)局。由表5 可知，干預(yù)組患者的服藥依從性顯著高于對照組（P＜0.05），這與郭熙等［17］研究結(jié)果一致。FCEM 作為一種新的護理模式，能夠有效利用資源，改善患者臨床結(jié)局（患者依從性、生活質(zhì)量和滿意度等）［20］。這可能是因為FCEM 通過感知疾病威脅及健康教育賦權(quán)，提升患者對疾病的認知，提升患者疾病自我管理能力。同時，家庭主要照顧者參與可對患者起到協(xié)助和監(jiān)督的作用。

3.3 FCEM 能夠減輕患者家庭主要照顧者照護負擔(dān)

本研究結(jié)果顯示，軍隊離退休老干部家庭主要照顧者照護負擔(dān)處于輕度水平，且采取FCEM 后，家庭主要照顧者照護負擔(dān)減輕。本研究的家庭主要照顧者照護負擔(dān)低于張譯文等［21］研究，這可能與納入研究對象的差異有關(guān)。（1）本研究中的離退休老干部多數(shù)在醫(yī)院內(nèi)聘請有償照顧者，一位患者存在多個照顧者等情況，因此可以分擔(dān)家庭主要照顧者的負擔(dān)。（2）通過實施FCEM，對家庭照顧者提供指導(dǎo)及幫助，提升其照護知識和技能，緩解照護壓力。

FCEM 能充分調(diào)動家庭參與的積極性和主動性，進而幫助重構(gòu)和整合患者及家屬所擁有的資源，提升資源利用能力，構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)和完善的家庭功能，而良好的家庭系統(tǒng)又能促進家庭賦權(quán)干預(yù)方案的實施，兩者相輔相成。

綜上所述，F(xiàn)CEM 明顯提高離退休老干部生活質(zhì)量和服藥依從性，減輕家庭主要照顧者照護負擔(dān)。但本研究中存在家庭照顧者的變換，多人陪護等情況，使得研究樣本量及干預(yù)時長受限，對研究結(jié)果造成一定的影響。