張秀玲 朱利紅 王慧玲

(1 延津縣人民醫(yī)院婦科,河南省新鄉(xiāng)市 453200; 2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科,河南省新鄉(xiāng)市 453100)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是婦科常見(jiàn)疾病之一,主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙引起,近年來(lái),其發(fā)病率逐漸升高[1]。AUB臨床主要表現(xiàn)為陰道異常流血,包括流血量多、流血時(shí)間長(zhǎng),影響患者日常生活質(zhì)量,長(zhǎng)期陰道流血還會(huì)改變陰道微環(huán)境,繼發(fā)細(xì)菌、真菌等感染,出現(xiàn)陰道分泌物異常、腹痛等臨床癥狀[2-3]。藥物治療是目前臨床治療陰道感染的主要手段,但受到抗菌藥物濫用、泛用等因素影響,病原菌譜逐漸改變,耐藥程度也日趨嚴(yán)重,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療已無(wú)法滿足治療需求,造成陰道感染遷徙不愈、宮頸柱狀上皮異位等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。因此,為科學(xué)使用抗菌藥物、提高治療效果,臨床應(yīng)積極了解AUB繼發(fā)陰道感染患者病原菌分布情況及耐藥性?；诖?本研究分析AUB繼發(fā)陰道感染患者病原菌分布情況及耐藥性,旨在指導(dǎo)臨床治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年12月在延津縣人民醫(yī)院就診的128例AUB繼發(fā)陰道感染患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AUB相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)存在陰道瘙癢刺痛、分泌物異常、陰道惡臭等陰道感染癥狀;(3)認(rèn)知功能正常,可配合完成婦科檢查;(4)有性生活史;(5)臨床資料完整,近期未接受其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期使用免疫抑制劑、激素類藥物的患者;(2)合并心血管疾病患者;(3)妊娠或可疑妊娠的患者;(4)哺乳期患者;(5)非婦科原因引起的子宮出血:肝腎功能障礙、血小板減少性紫癜等出血性疾病;(6)伴有乳腺癌、生殖器官癌癥的患者;(7)有糖尿病史的患者;(8)肥胖患者(體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2);(9)有盆腔炎患者?；颊吣挲g23～51(37.28±6.09)歲,AUB病程4～45(25.18±9.37)個(gè)月,體質(zhì)指數(shù)18.5～27.8(23.17±1.49)kg/m2,最近一次陰道出血時(shí)間7～38(24.15±6.48)d。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集:于患者陰道流血干凈3～5 d后,借助窺陰器使用無(wú)菌棉拭子采集患者陰道后穹窿處、宮頸處分泌物,置入無(wú)菌試管送檢。

1.2.2 病原菌培養(yǎng):將分泌物標(biāo)本分別接種于淋球菌分離平板(上海源葉生物科技有限公司,型號(hào):R24005)、血瓊脂平板(Molecular Toxicology,Inc.,型號(hào):51-40S005)、顯色培養(yǎng)基(廣東環(huán)凱微生物科技有限公司,型號(hào):CRM002)、麥康凱平板(上海澤葉生物科技有限公司,型號(hào):ZY016)中進(jìn)行病原菌培養(yǎng),使用全自動(dòng)微生物分析儀(BIOMéRIEUX公司,型號(hào):VITEK 2-Compact)及其配套鑒定卡進(jìn)行病原菌鑒定;分泌物中支原體培養(yǎng)在支原體鑒定培養(yǎng)基[珠海美華醫(yī)療科技有限公司,粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2400964號(hào)]中進(jìn)行,鑒定試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供。

1.2.3 藥敏試驗(yàn):對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中分離出來(lái)的優(yōu)勢(shì)菌的抗生素耐藥性進(jìn)行分析,藥敏試驗(yàn)使用半自動(dòng)藥敏分析儀(BIOMéRIEUX公司,型號(hào):ATB Expression)通過(guò)K-B紙片擴(kuò)散法檢測(cè),操作過(guò)程均嚴(yán)格按照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定進(jìn)行。按照代表性、特殊性、預(yù)報(bào)性的選藥原則,選用四環(huán)素、紅霉素、呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、亞胺培南、青霉素、氨芐西林、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、紅霉素、替考拉寧、厄他培南、阿米卡星、兩性霉素B、制霉菌素、酮康唑、克拉霉素、司帕沙星、阿奇霉素、交沙霉素等抗生素紙片進(jìn)行試驗(yàn)。本研究采用的質(zhì)控菌株為中國(guó)普通微生物菌種保藏管理中心的糞腸球菌(ATCC33186)、白假絲酵母菌(ATCC90028)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC33186)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)陰道分泌物病原菌分布情況。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn):高倍鏡下顯示上皮表面存在線索細(xì)胞、短小桿菌則判定為細(xì)菌感染;若染色后為深紫色,且具有呈分枝狀或鏈狀排列的卵圓形孢子或假菌絲則判定為真菌感染;培養(yǎng)基由橙黃色變?yōu)榍辶恋募t色或桃紅色則判定為支原體感染。(2)主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性,嚴(yán)格按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)抗微生物藥敏試驗(yàn)小組委員會(huì)制訂的操作方法進(jìn)行判定[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,對(duì)病原菌分布情況及耐藥情況進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 AUB繼發(fā)陰道感染患者陰道分泌物病原菌的分布情況 128份標(biāo)本共分離出227株致病菌株,其中細(xì)菌76株(33.48%),真菌83株(36.56%),支原體57株(25.11%),其他病原菌11株(4.85%)。革蘭氏陽(yáng)性菌主要包括無(wú)乳鏈球菌、糞腸球菌,革蘭氏陰性菌主要包括大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。見(jiàn)表1。

表1 陰道分泌物病原菌的分布情況

2.2 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 無(wú)乳鏈球菌對(duì)四環(huán)素、紅霉素具有較高耐藥率(均>65.00%),而對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲惡唑、亞胺培南、呋喃妥因無(wú)耐藥性,且對(duì)青霉素、氨芐西林的耐藥率<5.00%;糞腸球菌對(duì)青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、氨芐西林、亞胺培南、呋喃妥因較為敏感,耐藥率≤10.00%,而對(duì)四環(huán)素、克林霉素、紅霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑具有較高耐藥率(均≥60.00%)。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲惡唑均具有較高的耐藥率(>65.00%),而對(duì)厄他培南、替考拉寧、阿米卡星、亞胺培南均無(wú)耐藥性;肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲惡唑均具有較高的耐藥率(>60.00%),而對(duì)厄他培南、替考拉寧、阿米卡星、亞胺培南均無(wú)耐藥性。見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.4 主要真菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性 真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,白色假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、制霉菌素、酮康唑均無(wú)耐藥性。見(jiàn)表4。

表4 主要真菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性

2.5 主要支原體對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性 支原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,單純解脲支原體感染時(shí)對(duì)環(huán)丙沙星具有較高的耐藥率(>50.00%),而對(duì)司帕沙星、克拉霉素、阿奇霉素、交沙霉素的耐藥率較低(均<5.00%);單純?nèi)诵椭гw感染時(shí)對(duì)羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素的耐藥率均較高(均>85.00%),而對(duì)司帕沙星、交沙霉素的耐藥率較低(均<10.00%);兩種支原體混合感染時(shí)對(duì)司帕沙星、交沙霉素較為敏感(均為10.00%),而對(duì)羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星具有較高的耐藥率(均≥60.00%)。見(jiàn)表5。

表5 主要支原體對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性

3 討 論

陰道是人體四大菌庫(kù)之一,正常情況下陰道內(nèi)菌群種類分布、數(shù)量等相對(duì)穩(wěn)定,可維持正常陰道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,但在微生態(tài)環(huán)境失衡時(shí),可引起陰道感染[8-9]。AUB臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則的陰道出血,失血過(guò)多可引起貧血,且長(zhǎng)期出血可引起陰道內(nèi)環(huán)境改變,促進(jìn)病原菌增殖,增加陰道感染風(fēng)險(xiǎn)。陰道感染患者若未及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致感染加重,誘發(fā)其他婦科炎癥疾病、不孕等,因此,及時(shí)實(shí)施有效的治療是減少AUB繼發(fā)陰道感染患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵,但因個(gè)體致病菌不同、耐藥性不一,常規(guī)抗菌藥物治療易導(dǎo)致整體療效欠佳。因此,積極了解AUB繼發(fā)陰道感染患者病原菌的分布情況及其耐藥性對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。

本研究對(duì)AUB繼發(fā)陰道感染患者陰道后穹窿處、宮頸分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng),共分離出227株致病菌株,包括細(xì)菌76株(33.48%)、真菌83株(36.56%)、支原體57株(25.11%),與胡小紅[10]的研究結(jié)果相似,其研究也發(fā)現(xiàn)真菌、細(xì)菌和支原體是引起陰道感染的常見(jiàn)致病菌。提示AUB繼發(fā)陰道感染患者的病原菌種類較多,存在多種病原菌多重感染的現(xiàn)象,且感染的病原菌以細(xì)菌、真菌、支原體為主。因此,了解具體病原菌對(duì)抗生素的耐藥情況,對(duì)制訂個(gè)體化的抗菌藥物治療方案具有重要意義。

除A群溶血性鏈球菌外,無(wú)乳鏈球菌是最為常見(jiàn)的致病性鏈球菌。研究發(fā)現(xiàn)[11],27%的β溶血性鏈球菌菌血癥主要由無(wú)乳鏈球菌感染引起,此菌也是新生兒早發(fā)型血流感染的主要致病菌,同時(shí),其所引起的女性生殖道感染主要臨床表現(xiàn)為陰道瘙癢、陰道分泌物增多或有異味、尿路刺激征等[12]。既往研究表明,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素的耐藥性較高,臨床治療由二者引起的感染性疾病的難度較大[13-14]。本研究對(duì)無(wú)乳鏈球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)四環(huán)素、紅霉素等具有較高耐藥性;主要革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲惡唑具有較高耐藥性。這提示,對(duì)于以細(xì)菌感染為主的患者應(yīng)避免選擇上述藥物,建議以無(wú)乳鏈球菌、糞腸球菌感染為主的患者選擇青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、氨芐西林、亞胺培南、呋喃妥因等敏感藥物進(jìn)行治療,而對(duì)于以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染為主的患者可選用厄他培南、替考拉寧、阿米卡星、亞胺培南等敏感藥物進(jìn)行治療,以提高臨床治療效果,改善預(yù)后。

有研究發(fā)現(xiàn),真菌為女性生殖道感染的主要病原菌,通過(guò)分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)?zāi)苡行У亓私馄洳≡姆植己湍退幥闆r,對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥,延緩耐藥菌產(chǎn)生具有重要作用[15]。本研究中,真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,白色假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、制霉菌素、酮康唑均較為敏感,這提示,對(duì)于以白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌感染為主的患者,臨床上可給予上述藥物治療。

既往研究表明,支原體是女性泌尿生殖道感染的主要致病菌,且大多數(shù)存在嚴(yán)重的耐藥性[16-17]。本研究支原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,單純解脲支原體感染時(shí)對(duì)環(huán)丙沙星具有較高的耐藥性,而對(duì)司帕沙星、克拉霉素、阿奇霉素、交沙霉素的耐藥性較低;單純?nèi)诵椭гw感染時(shí)對(duì)羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素的耐藥性較高,而對(duì)司帕沙星、交沙霉素較為敏感;兩種支原體混合感染時(shí)對(duì)羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星具有較高耐藥性,而對(duì)司帕沙星、交沙霉素較為敏感。這提示,對(duì)于以支原體感染為主的AUB繼發(fā)陰道感染患者,臨床上可選擇司帕沙星、交沙霉素等敏感藥物進(jìn)行治療。

綜上所述,細(xì)菌、真菌、支原體等是導(dǎo)致AUB患者繼發(fā)陰道感染的病原菌,且其對(duì)抗菌藥物存在多重、不同程度耐藥性,為避免或減少盲目用藥和耐藥菌株的出現(xiàn),臨床需重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,增強(qiáng)抗菌藥物使用的針對(duì)性,提高臨床療效。