覃 璨 康 靜 彭 蓉 鄧 蒙 呂向劼 覃嫻靜 馮啟明

(廣西醫(yī)科大學(xué)1 衛(wèi)生與健康政策研究中心,2 信息與管理學(xué)院,廣西南寧市 530021;3 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì),廣西南寧市 530021)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐,在解決農(nóng)村居民看病難、看病貴等醫(yī)療服務(wù)問題中發(fā)揮著重要的作用[1]。當(dāng)前,合理配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,提升其配置效率,是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)[2]。長期以來,我國邊疆農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在衛(wèi)生資源分配不均衡、衛(wèi)生人才資源短缺等問題[3]。廣西地處我國南疆,基層衛(wèi)生資源存在配置不合理、醫(yī)療資源利用不充分以及衛(wèi)生服務(wù)效率不高等問題[4]。廣西有多個(gè)縣(市)與越南接壤,近年來,這些地區(qū)的邊境貿(mào)易和人員往來頻繁,各類傳染病和病媒生物經(jīng)由往來人員、攜帶物品、交通工具、貨物貿(mào)易等途徑傳入的風(fēng)險(xiǎn)極大[5]。在此背景下,合理配置廣西邊境地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源,提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,從而發(fā)揮“第一道防線”作用,將有助于維護(hù)邊疆安全與穩(wěn)定。目前,有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的研究較多,但缺少針對(duì)邊境地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的研究。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)模型是評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置效率的常用方法。但DEA模型只能比較同期內(nèi)決策單元效率,無法分析決策單元跨時(shí)期的效率變動(dòng)情況,也無法解析造成效率變動(dòng)的原因[6-7]。Malmquist指數(shù)模型可以比較各決策單元全要素生產(chǎn)率(total factor productivity,TFP)指數(shù)跨時(shí)期變動(dòng)情況,以及將TFP指數(shù)分解為技術(shù)效率變化(technical efficiency change,TEC)指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步變化(technological change,TC)指數(shù),并判斷TFP變動(dòng)是受技術(shù)因素影響還是效率因素影響[6]。本研究運(yùn)用Malmquist指數(shù)模型評(píng)估2015—2020年廣西邊境地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率,分析衛(wèi)生資源配置中存在的問題,為優(yōu)化邊境地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇廣西7個(gè)與越南接壤的縣(市),包括東興市、那坡縣、靖西市、寧明縣、龍州縣、大新縣和憑祥市,分別以A、B、C、D、E、F、G作為代碼。納入7個(gè)縣(市)的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對(duì)象。全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出資料來源于2016—2018年《廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》、2019—2021年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》、2019—2021年《廣西衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息中心編制,廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)提供)。2015—2020年7個(gè)縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出數(shù)據(jù)由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息中心提供。人口、地域面積等數(shù)據(jù)來源于2016—2021年《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》[8]。

1.2 研究方法 Malmquist指數(shù)模型是通過比較各決策單元不同時(shí)期TFP及效率變化的趨勢來衡量被評(píng)估觀測值的生產(chǎn)力的變化。Malmquist指數(shù)模型中,TFP指數(shù)可分解為TEC指數(shù)和TC指數(shù),其中TEC指數(shù)可進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率(pure technical efficiency,PTEC)指數(shù)和規(guī)模效率(scale efficiency,SE)指數(shù)。以上任何一個(gè)指數(shù)>1,表明該指數(shù)效率提高,可促進(jìn)TFP指數(shù)的提升;指數(shù)=1,表明該指數(shù)效率沒有變化,對(duì)TFP指數(shù)的提升沒有貢獻(xiàn);指數(shù)<1,表明該指數(shù)效率降低,阻礙TFP指數(shù)的提升[9]。Malmquist指數(shù)計(jì)算公式如下[10]:

式中,MI指的是Malmquist指數(shù),D為DEA效率值,x和y分別代表投入和產(chǎn)出,t表示年份。上式表示生產(chǎn)函數(shù)點(diǎn)(xt,yt)相對(duì)于(xt-1,yt-1)的TFP變化(即TFP指數(shù)),如MI(t,t-1)>1,表示相對(duì)于t-1期而言,t期的TFP指數(shù)升高;如MI(t,t-1)=1,表示相對(duì)于t-1期而言,t期的TFP指數(shù)沒有變化;如MI(t,t-1)<1,表示相對(duì)于t-1期而言,t期的TFP指數(shù)降低。

1.3 指標(biāo)選擇 考慮數(shù)據(jù)的可得性、代表性、穩(wěn)健性,以及模型對(duì)決策單元數(shù)量的要求,本文最終選用執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和床位數(shù)作為投入指標(biāo),總診療人次、入院人數(shù)和病床使用率作為產(chǎn)出指標(biāo)。其中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)和床位數(shù)反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)人力和物力的投入水平;總診療人次、入院人數(shù)作為醫(yī)療服務(wù)最終產(chǎn)出的指標(biāo),反映居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性;病床使用率反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部運(yùn)行效率,作為衛(wèi)生服務(wù)供給效能的代表性指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel軟件錄入和整理數(shù)據(jù)并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,應(yīng)用DEAP 2.1軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Malmquist指數(shù)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 2015—2020年廣西7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體衛(wèi)生資源投入狀況變化情況 2015—2020年,廣西7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)和每千人口床位數(shù)總體均呈增長趨勢,但均低于同期廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平。2020年,廣西7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)和每千人口床位數(shù)分別較2015年增加了0.05人、0.18人和0.36張,分別較廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平減少0.13人、0.07人和0.21張。見表1。

表1 2015—2020年廣西7個(gè)邊境縣(市)與全廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的比較

2.2 2020年廣西不同邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入狀況差異 選取2020年的數(shù)據(jù),對(duì)廣西7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入狀況進(jìn)行橫斷面分析。2020年,7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)和每千人口床位數(shù)存在差異。在每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)方面,D縣最高,G縣最低;在每千人口注冊護(hù)士數(shù)方面,F縣最高,G縣最低;在每千人口床位數(shù)方面,F縣最多,G縣最少。各個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均低于同期廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平;除D、E、F縣的每千人口注冊護(hù)士數(shù)及B、E、F縣的每千人口床位數(shù)均高于同期廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平外,其余各縣的每千人口注冊護(hù)士數(shù)和每千人口床位數(shù)均低于同期廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平。見表2。

表2 2020年廣西7個(gè)邊境縣(市) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置狀況

2.3 2015—2020年廣西7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體衛(wèi)生資源配置效率變化情況 2015—2016年,廣西7個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體的TFP指數(shù)為0.979,2016年TFP指數(shù)較2015年降低了2.1%,主要是由于TC指數(shù)僅上升了0.20%,而TEC指數(shù)出現(xiàn)了大幅度下降(2.30%);2016—2017年TFP指數(shù)也處于降低狀態(tài),導(dǎo)致下降的原因與2015—2016年相似;2017—2018年TFP指數(shù)仍為下降狀態(tài),其主要原因?yàn)門C指數(shù)明顯降低,即技術(shù)進(jìn)步不足;2018—2019年,TFP指數(shù)升高,主要原因是SE指數(shù)的大幅度提升;2019—2020年,TFP指數(shù)降低,主要是由TC指數(shù)的降低引起。從整體來看,2015—2020年間,TFP指數(shù)呈降低的趨勢,主要原因在于TC指數(shù)降低,即技術(shù)進(jìn)步不足。見表3。

表3 2015—2020年廣西7個(gè)邊境縣(市) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體衛(wèi)生資源配置效率

2.4 廣西不同邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率差異 從整體來看,2015—2020年,廣西7個(gè)邊境縣(市)中僅有B縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院TFP指數(shù)>1,其余6個(gè)邊境縣(市)的TFP指數(shù)均<1,表明廣西大部分邊境縣(市)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了不同程度的衛(wèi)生資源配置效率下降。根據(jù)指數(shù)分解情況可知,A、C、E、F、G縣的TFP指數(shù)下降是由TC指數(shù)下降所致,D縣的TFP指數(shù)下降是由TEC指數(shù)和TC指數(shù)共同下降所致。見表4。

表4 2015—2020年廣西各個(gè)邊境縣(市) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率

3 討 論

3.1 廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入逐年增加,但衛(wèi)生人力資源相對(duì)不足且存在區(qū)域差異 本研究結(jié)果顯示,2015—2020年,廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)和每千人口床位數(shù)總體均呈增長趨勢,其中,2020年每千人口床位數(shù)(1.64張)超過《廣西醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020年)》提出的每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)1.25張的目標(biāo)任務(wù)[11]。這是近年來廣西對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大建設(shè)投入力度的重要成果[1]:2016年廣西開始實(shí)施《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》[12],重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè),有效增加基層醫(yī)療資源,著力改善辦醫(yī)條件,從而提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力和水平。但是,廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院歷年的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每千人口注冊護(hù)士數(shù)均低于同期廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平,提示廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力資源仍相對(duì)不足。

本研究結(jié)果還顯示,廣西各個(gè)邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力資源配置水平存在差異。2020年,G縣平均每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(0.32)最低,僅是D縣(0.48人)的66.7%;F縣每千人口注冊護(hù)士數(shù)(0.68人)最高,是G縣(0.27人)的2.5倍。邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置水平存在差異,可能與邊境地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡相關(guān)[13]。

3.2 廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率總體不高 2015—2020年,廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體的TFP指數(shù)均值<1,表明廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源配置效率總體不高,主要是由于技術(shù)進(jìn)步不足所致(TC指數(shù)<1)。由此可見,技術(shù)進(jìn)步不足成為限制廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產(chǎn)出效率的關(guān)鍵因素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)進(jìn)步取決于設(shè)施設(shè)備水平的提升和人才資源水平的提高[14-15]?！笆濉遍_局以來,通過實(shí)施《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》[12],廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置取得了較大進(jìn)步,這為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展提供了良好的物質(zhì)基礎(chǔ),但是廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力資源配置狀況仍差于廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平,且存在一定的衛(wèi)生人員流失現(xiàn)象,無法將衛(wèi)生人力資源配置轉(zhuǎn)化成有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),導(dǎo)致TC指數(shù)降低。因此,邊境縣(市)要以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點(diǎn),免費(fèi)培養(yǎng)定向的醫(yī)療衛(wèi)生人員,保證所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員總量的平穩(wěn)增長,提高“增量”。同時(shí),要對(duì)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有衛(wèi)生資源存量進(jìn)行“提質(zhì)”,加大對(duì)衛(wèi)生人力資源培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)投入,為醫(yī)務(wù)人員的外派學(xué)習(xí)提供保障,提高醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍的整體素質(zhì),提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力,盡可能把常見病、多發(fā)病的治療留在基層,以促進(jìn)基層首診政策的實(shí)施[16]。

3.3 廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率存在區(qū)域差異 2015—2020年間, 僅B縣的TFP指數(shù)>1,說明該縣衛(wèi)生資源配置效率在不斷提升,其是由于技術(shù)水平提高(TC指數(shù)>1)所致;A縣、C縣、D縣、E縣、F縣、G縣的TFP指數(shù)均<1,說明這些縣域的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率呈下降趨勢,且主要原因均為TC指數(shù)的降低。以上結(jié)果提示廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率存在區(qū)域差異。今后可以根據(jù)各邊境縣(市)的具體情況,采取相應(yīng)措施,逐步縮小差異:B縣的衛(wèi)生資源配置效率較高是由于技術(shù)進(jìn)步所致,因此應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)以技術(shù)發(fā)展帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)規(guī)模和服務(wù)質(zhì)量;A縣、C縣、D縣、E縣、F縣和G縣的投入產(chǎn)出效率較低,是由于技術(shù)進(jìn)步不足所致,可以將“填平補(bǔ)齊”的基礎(chǔ)建設(shè)性投入轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤豳|(zhì)促優(yōu)”的技術(shù)改進(jìn)性投入,通過管理技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的創(chuàng)新與改進(jìn),提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展效率,同時(shí)借助緊密型醫(yī)共體建設(shè),推動(dòng)優(yōu)勢資源下沉來提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量[17]。

綜上所述,2015—2020年,廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護(hù)士數(shù)和每千人口床位數(shù)總體均呈增長趨勢,但低于同期廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均水平,且縣域間配置水平存在差異。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率總體不高,技術(shù)進(jìn)步不足是限制廣西邊境縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入產(chǎn)出效率的關(guān)鍵因素。針對(duì)衛(wèi)生資源配置效率存在區(qū)域差異性這一問題,可以根據(jù)各邊境縣(市)的具體情況,采取相應(yīng)措施,逐步減小差異。