高 慧 陸如平 蔣琳娜 喬惠君 孫 忠 李寧寧 羅 超 陳劍華

(1 上海市民政第一精神衛(wèi)生中心精神科,上海市 201105;2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心/上海市中醫(yī)神志病研究所,上海市 200030)

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病,全球終身患病率約為1%,我國(guó)的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為19.81/10萬(wàn)人[1]。精神分裂癥的三大核心癥狀是陽(yáng)性癥狀(出現(xiàn)幻覺、傷人毀物等)、陰性癥狀(反應(yīng)遲鈍、意志減退等)和認(rèn)知功能障礙(記憶功能受損、注意力不容易集中等)。慢性精神分裂癥是指病程在2年以上,以陰性癥狀和認(rèn)知功能損害為主要表現(xiàn)的精神分裂癥,易出現(xiàn)不同程度的動(dòng)力缺乏、意志減退及社會(huì)功能退化等臨床表現(xiàn)[2]?？咕癫∷幬镉绕涫欠堑湫涂咕癫∷幬锸悄壳爸委熅穹至寻Y的主要藥物,然而其對(duì)慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀和認(rèn)知功能的改善作用有限,且長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致代謝綜合征等不良反應(yīng)[3-4]。越來(lái)越多的研究表明,非藥物療法如太極拳、針灸和認(rèn)知療法等,在改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀和認(rèn)知功能等方面與藥物治療有良好的協(xié)同作用[5-7]。

易筋經(jīng)是一種傳統(tǒng)健身氣功,具有調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身的作用?，F(xiàn)代研究表明,練習(xí)易筋經(jīng)可以改善在校大學(xué)生、老年人群等的焦慮、抑郁情緒,提高其睡眠質(zhì)量,調(diào)節(jié)血脂[8-10]。由此我們推測(cè),易筋經(jīng)對(duì)于慢性精神分裂癥患者的生理和心理健康可能具有潛在的調(diào)節(jié)作用,然而目前探討其對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)效果的相關(guān)研究報(bào)告較少[11]。因此,本研究將中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)作為長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者的輔助治療手段,觀察其對(duì)患者精神癥狀和社會(huì)功能的改善效果,為在基層精神衛(wèi)生中心推廣該方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1—5月在我院長(zhǎng)期住院的40例男性慢性精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國(guó)際疾病分類第10版[12]中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情處于穩(wěn)定狀態(tài);(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中腎虛肝旺、心脾兩虛或脾腎陽(yáng)虛的診斷,表現(xiàn)為妄見妄聞、反應(yīng)遲鈍、神思不聚、善思多疑、表情呆愣、獨(dú)處少語(yǔ)、情緒抑郁等;(3)年齡≥18周歲,且住院時(shí)間>3年;(4)使用單一抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他精神障礙(雙相情感障礙、廣泛性抑郁障礙、自閉癥、阿爾茨海默病等)或癲癇者;(2)患有嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性病變者;(3)伴有沖動(dòng)、毀物及消極自殺行為者;(4)正在服用其他精神科藥物(心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物等)者;(5)有其他不便參與本研究的情況,如肢體殘疾、聽力障礙和視力障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各20例。對(duì)照組患者年齡42～64(53.04±7.40)歲,住院時(shí)間3～32(31.75±5.13)年,服用利培酮5例、喹硫平4例、氯丙嗪4例、阿立哌唑3例、氯氮平3例、奧氮平1例,折合氯丙嗪劑量200～600(352.60±118.05)g。觀察組患者年齡37～69(53.00±8.31)歲,住院時(shí)間4～38(32.10±5.36)年,服用利培酮6例、氯氮平6例、喹硫平3例、奧氮平3例、阿立哌唑1例、氯丙嗪1例,折合氯丙嗪200～600(375.00±121.90)g。兩組患者在年齡、住院時(shí)間和使用抗精神病藥物劑量等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人或直系親屬同意參與本研究,并簽署紙質(zhì)版知情同意書。本研究經(jīng)過(guò)上海市民政第一精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào):YJZXLL2021001),并取得中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心立項(xiàng)(編號(hào):ChiCTR2100046078)。

1.2 干預(yù)方法 維持兩組患者原有的抗精神病藥物劑量,且每周對(duì)其進(jìn)行健康教育、日常生活訓(xùn)練、社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練等,患者每日晚飯前在護(hù)師的帶領(lǐng)下在院內(nèi)散步15 min。在此基礎(chǔ)上,觀察組患者接受中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)訓(xùn)練,2次/周,40 min/次。中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)訓(xùn)練主要有韋馱獻(xiàn)杵勢(shì)、摘星換斗勢(shì)、倒拽九牛尾勢(shì)、出爪亮翅勢(shì)、九鬼拔馬刀勢(shì)、三盤落地勢(shì)、青龍?zhí)阶?shì)、臥虎撲食勢(shì)、打躬?jiǎng)?、掉尾?shì),具體方法及動(dòng)作圖解見文獻(xiàn)[14]。在訓(xùn)練過(guò)程中由中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)傳承人對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)和呼吸指導(dǎo)(腹式呼吸),在練習(xí)過(guò)程中要求統(tǒng)一操作要領(lǐng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和練習(xí)強(qiáng)度;每次集中訓(xùn)練后,患者在精神科醫(yī)生的主導(dǎo)下與其他患者進(jìn)行體驗(yàn)交流和討論。訓(xùn)練共持續(xù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后6周和干預(yù)后12周對(duì)患者進(jìn)行量表評(píng)定。

1.3.1 精神癥狀的評(píng)估:由精神科主治醫(yī)生根據(jù)陽(yáng)性和陰性癥狀量表[15](Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)評(píng)價(jià)患者的精神癥狀。PANSS量表主要評(píng)定精神癥狀的有無(wú)及嚴(yán)重程度,主要包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和一般性癥狀3個(gè)分量表,分別有7個(gè)、7個(gè)、16個(gè)子項(xiàng)目,每個(gè)子項(xiàng)目從“無(wú)”到“極重度”評(píng)分為1～7分,3個(gè)分量表的得分范圍分別是7～49分、7～49分和16～112分,總分30～210分,分?jǐn)?shù)越高則精神癥狀越明顯。

1.3.2 社會(huì)功能的評(píng)估:采用個(gè)人和社會(huì)功能量表[16](Personal and Social Performance Scale,PSP)及護(hù)士用住院患者觀察量表[17](Nurses′ Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)評(píng)價(jià)患者的社會(huì)功能,所用量表均為中文版本。PSP由2名精神科主治醫(yī)師根據(jù)患者的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定,NOSIE由3名精神科護(hù)師根據(jù)患者的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定。(1)PSP主要用于評(píng)價(jià)患者的個(gè)人和社會(huì)功能,內(nèi)容包括對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)(工作和學(xué)習(xí))、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為4個(gè)領(lǐng)域,以“無(wú)”“輕度”“中度”“明顯”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”評(píng)價(jià)各個(gè)領(lǐng)域的嚴(yán)重程度。根據(jù)每個(gè)領(lǐng)域的嚴(yán)重程度及達(dá)到某種嚴(yán)重程度的領(lǐng)域數(shù)量進(jìn)行評(píng)分,量表評(píng)分范圍為1～100分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者社會(huì)功能越好,例如,91～100分對(duì)應(yīng)4個(gè)項(xiàng)目的功能均優(yōu)異,81～90分對(duì)應(yīng)4個(gè)項(xiàng)目均良好,僅有常見的問(wèn)題和困難,71～80分對(duì)應(yīng)前3個(gè)項(xiàng)目中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上存在輕度障礙。(2)(2)NOSIE共30個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分)計(jì)分,然后計(jì)算出社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神癥狀表現(xiàn)、遲緩、抑郁7個(gè)因子的得分,其中社會(huì)能力得分=[20-(項(xiàng)目13、14、21、24、25得分之和)]×2,社會(huì)興趣得分=(項(xiàng)目4、9、15、17、19得分之和)×2,個(gè)人整潔得分=[8+(項(xiàng)目8、30得分之和)-(項(xiàng)目1、16得分之和)]×2,激惹得分=(項(xiàng)目2、6、10、11、12、29得分之和)×2,精神癥狀表現(xiàn)得分=(項(xiàng)目7、20、26、28得分之和)×2,遲緩得分=(項(xiàng)目5、22、27得分之和)×2,抑郁得分=(項(xiàng)目3、18、23得分之和)×2。前3個(gè)因子得分之和為總積極因素得分,后4個(gè)因子得分之和為總消極因素得分,總分=128+總積極因素得分-總消極因素得分,總分0～240分,總分越高說(shuō)明患者社會(huì)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 (1)根據(jù)前期相關(guān)研究結(jié)果、研究時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)方式、主要結(jié)局指標(biāo)等因素,采用G*Power軟件估算樣本量,其中效應(yīng)量為1,顯著標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤率(α)為0.05,檢驗(yàn)效能(1-β)為0.8,最終得到每組最小樣本量為17例,為防止脫落(預(yù)估脫落率10%～20%)對(duì)研究結(jié)果造成影響,故每組需入組20例。(2)采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者精神癥狀的比較 (1)主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的PANSS陽(yáng)性癥狀分量表得分、陰性癥狀分量表得分和總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.286,P組間=0.591;F組間=1.950,P組間=0.171;F組間=0.333,P組間=0.571),PANSS一般性癥狀分量表得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9.944,P組間=0.027);兩組患者的PANSS陽(yáng)性癥狀分量表得分無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=0.493,P時(shí)間=0.571),PANSS陰性癥狀分量表得分、一般性癥狀分量表得分和總分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=4.700,P時(shí)間=0.029;F時(shí)間=19.441,P時(shí)間=0.008;F時(shí)間=5.204,P時(shí)間=0.033)。

PANSS陽(yáng)性癥狀分量表得分的分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=0.491,P交互=0.622),故可根據(jù)主效應(yīng)分析結(jié)果進(jìn)行判斷,但該項(xiàng)目的分組因素和時(shí)間因素主效應(yīng)分析提示組間總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不再進(jìn)一步分析。PANSS陰性癥狀分量表得分、一般性癥狀分量表得分、總分的分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=4.622,P交互=0.011;F交互=10.352,P交互=0.003;F交互=2.658,P交互=0.077),故對(duì)PANSS陰性癥狀分量表得分、一般性癥狀分量表得分、總分進(jìn)一步行分組因素和時(shí)間因素的單獨(dú)效應(yīng)分析。結(jié)果顯示,觀察組患者干預(yù)后12周的PANSS陰性癥狀分量表得分和PANSS總分均低于干預(yù)前和干預(yù)后6周(均P<0.05),但對(duì)照組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的PANSS陰性癥狀分量表得分和PANSS總分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),觀察組干預(yù)后12周的PANSS陰性癥狀分量表得分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者PANSS各分量表得分及總分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者社會(huì)功能的比較 主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的PSP評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.411,P組間=0.532),兩組患者的PSP評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=59.632,P時(shí)間<0.001)。PSP評(píng)分的分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=42.381,P交互<0.001),故應(yīng)對(duì)PSP評(píng)分進(jìn)一步行分組因素和時(shí)間因素的單獨(dú)效應(yīng)分析,結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后12周的PSP評(píng)分高于干預(yù)前及干預(yù)后6周(均P<0.05),但對(duì)照組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的PSP評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),觀察組干預(yù)后12周的PSP評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的NOSIE總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.800,P組間=0.027),NOSIE總分無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=1.608,P時(shí)間=0.212)。NOSIE總分的分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=0.044,P交互=0.958),故可根據(jù)主效應(yīng)分析結(jié)果進(jìn)行判斷:NOSIE總分的分組因素主效應(yīng)分析結(jié)果提示組間總體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步行各時(shí)間點(diǎn)組間比較,結(jié)果顯示干預(yù)后6周、12周觀察組的NOSIE總分均高于對(duì)照組(均P<0.05);NOSIE總分的時(shí)間因素主效應(yīng)分析提示組間總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),不再進(jìn)一步分析。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者的 PSP和NOSIE評(píng)分比較(x±s,分)

3 討 論

前期研究表明,慢性精神分裂癥患者存在社會(huì)認(rèn)知功能和總體認(rèn)知功能損害,而長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者的社會(huì)功能狀況可能更差[18-19]。目前我國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)得到了極大的發(fā)展,而盡快改善患者的社會(huì)功能、縮短患者住院日、讓患者盡早回歸社會(huì)是值得精神衛(wèi)生工作者關(guān)注的重要內(nèi)容。由于現(xiàn)有抗精神病藥物的局限性,非藥物手段已經(jīng)被認(rèn)為是有助于精神分裂癥患者恢復(fù)社會(huì)功能的有效輔助手段[20]。此外,《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》也明確提出,“加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康鍛煉”“推動(dòng)形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式,發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)、慢性病預(yù)防和康復(fù)等方面的積極作用”“扶持推廣太極拳、健身氣功等民族民俗民間傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目”等[21]。因此,我院作為基層精神衛(wèi)生中心,也在積極地探索輔助改善患者社會(huì)功能的新方法,如改良道家認(rèn)知功能療法、冥想和同伴支持服務(wù)模式等[6,22-23]。

中醫(yī)經(jīng)典中雖無(wú)對(duì)“精神分裂癥”概念的系統(tǒng)描述,但可歸于“癲證”“狂證”等范疇[24],現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,慢性精神分裂癥患者可歸為氣滯血瘀型、痰濕內(nèi)阻型、心脾兩虛型等中醫(yī)證型[25]。古本《達(dá)摩洗髓易筋經(jīng)》中載有“夫精氣神為無(wú)形之物也,筋骨肉乃有形之身也。此法必先煉有形者,為無(wú)形之佐;培無(wú)形者,為有形之輔”的論述。可見,易筋經(jīng)契合中醫(yī)秉承的“心身合一”整體觀念,即軀體健康與精神狀況相輔相成,并相互影響。易筋經(jīng)具有調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的作用:調(diào)身,即通過(guò)對(duì)身體的控制,做動(dòng)靜相宜的運(yùn)動(dòng),動(dòng)時(shí)活動(dòng)身體,靜時(shí)凝神調(diào)息;調(diào)息,即呼吸吐納,呼出體內(nèi)之濁氣,吸入天地精華之氣,舒心中之郁;調(diào)心,即一方面為加強(qiáng)心肺功能之“心”,一方面為心主血脈,以藏神之“心”,調(diào)達(dá)身心,相輔相成[26]。前期研究表明,中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善老年人或輕度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能;相反,高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)在一定程度上損害認(rèn)知功能[27-28]。最新的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),阻力運(yùn)動(dòng)有助于延緩認(rèn)知功能降低,但復(fù)合型鍛煉則更有助于保護(hù)總體認(rèn)知和執(zhí)行功能[29]。現(xiàn)代研究表明,易筋經(jīng)是一種由多個(gè)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)組成的復(fù)合型鍛煉方法,其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度屬于中等偏下,適合于年齡較大的人群練習(xí)[30]。結(jié)合我院患者年齡偏大的實(shí)際情況,本研究將中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)用于長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的康復(fù)治療,觀察其對(duì)患者精神癥狀和社會(huì)功能的改善作用。

PANSS用于評(píng)定精神癥狀的存在情況及嚴(yán)重程度,現(xiàn)已成為評(píng)價(jià)精神分裂癥癥狀最基礎(chǔ)且最有力的工具[15]。中文版PSP具有良好的信度和效度[16]。NOSIE是臨床護(hù)士對(duì)住院患者病情進(jìn)行縱向觀察后對(duì)患者的行為障礙、病情的演變及治療效果進(jìn)行客觀評(píng)定的一種工具,可為臨床治療、護(hù)理及精神藥理學(xué)研究提供科學(xué)依據(jù)[17]。故本研究在使用PANSS判定療效的基礎(chǔ)上,通過(guò)PSP和NOSIE分別從精神科醫(yī)生和精神科護(hù)士?jī)蓚€(gè)角度評(píng)價(jià)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者的康復(fù)效果。結(jié)果顯示,干預(yù)后12周觀察組患者的PANSS陰性癥狀分量表得分和PANSS總分均低于干預(yù)前和干預(yù)后6周,PSP評(píng)分高于干預(yù)前和干預(yù)后6周(均P<0.05),但對(duì)照組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的各項(xiàng)評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),且觀察組干預(yù)后12周的PANSS陰性癥狀分量表得分和PSP評(píng)分,以及干預(yù)后6周、12周的NOSIE總分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)?？梢?長(zhǎng)期練習(xí)易筋經(jīng)能改善患者的精神分裂癥癥狀,在一定程度上促進(jìn)其社會(huì)功能的恢復(fù)。這可能是因?yàn)?一方面,在練習(xí)易筋經(jīng)時(shí)患者需要配合動(dòng)作進(jìn)行呼吸和冥想,這有助于患者氣血的循環(huán)、舒布,更好地改善精神癥狀;另一方面,精神科醫(yī)生在患者練習(xí)后組織其進(jìn)行集體交流,可以更好地促進(jìn)患者社會(huì)功能的恢復(fù)。因此,中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)能改善長(zhǎng)期住院慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀和社會(huì)功能,這既符合中醫(yī)理論基礎(chǔ),又與現(xiàn)代研究結(jié)論類似。

然而,本研究還存在一些局限性:由于收樣醫(yī)院只收治男性精神病患者,且符合入組條件(如精神分裂癥、長(zhǎng)期住院等)的患者較少,故限制了本研究的研究對(duì)象的數(shù)量和性別;練習(xí)易筋經(jīng)的時(shí)間較短;評(píng)價(jià)指標(biāo)較單一等。希望今后在本研究的基礎(chǔ)上,可以將中國(guó)傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)推廣到其他基層精神衛(wèi)生中心,在擴(kuò)大樣本量和適用人群范圍的同時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以完整系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估易筋經(jīng)對(duì)于慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能、精神癥狀、社會(huì)功能的改善作用,從而使更多的長(zhǎng)期住院慢性精神分裂癥患者能夠盡快恢復(fù)社會(huì)功能,早日回歸社會(huì)。