王 瑩 李 誼 胡浩磊

(1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生處,河南省新鄉(xiāng)市 453000;2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院耳鼻喉科,河南省鄭州市 450042)

交通事故等外傷中頜面部骨折較為常見,而下頜骨骨折是頜面部骨折常見的類型,占頜面部骨折的40%～70%[1-2]。其中,下頜骨正中聯(lián)合處是外傷著力點(diǎn),更容易骨折。鈦板固定是治療下頜骨正中骨折比較常用的手術(shù)方式,但存在修復(fù)周期長、術(shù)后外觀不滿意、價(jià)格昂貴等問題。目前去白細(xì)胞富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù),研究表明,使用去白細(xì)胞PRP能促進(jìn)骨折恢復(fù),療效可觀[3]。故本研究對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合去白細(xì)胞PRP治療下頜骨正中骨折的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2021年9月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院耳鼻喉科收治的30例下頜骨正中骨折患者作為研究對(duì)象,所有患者術(shù)前均行下頜骨三維重建檢查(見圖1)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無頜下區(qū)手術(shù)或者頜下區(qū)腫瘤病史;(2)骨折區(qū)未見明顯感染或者壞死跡象。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有影響骨愈合的全身疾病(如腫瘤);(2)存在病理性骨折或者其他骨疾病;(3)不能耐受手術(shù)。根據(jù)治療方法將研究對(duì)象分為觀察組(n=15)和對(duì)照組(n=15),其中觀察組給予去白細(xì)胞PRP聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,對(duì)照組只給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組中,男性10例,女性5例;交通事故傷14例,墜落傷1例;年齡15～74(40.43±18.40)歲;骨折類型:開放性骨折11例,閉合性骨折4例。對(duì)照組中,男性9例,女性6例;交通事故傷13例,跌落傷2例;年齡21～68(40.67±14.42)歲;骨折類型:開放性骨折9例,閉合性骨折6例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因和骨折類型比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

圖1 下頜骨正中骨折三維重建

1.2 制備去白細(xì)胞PRP 麻醉滿意后,于無菌條件下取患者肘靜脈血約20 mL,加入EDTA 抗凝真空采血管中,搖勻放置于TD4低速離心機(jī)(河南北弘實(shí)業(yè)有限公司)中,以1 500 r/min離心10 min。離心后血液分成3層,自上而下分別為血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞,用移液管棄去白細(xì)胞、紅細(xì)胞層,再以2 000 r/min離心10 min后,棄去上清液,得到去白細(xì)胞PRP,加入適量凝血酶后,呈凝膠狀,備用[4]。

1.3 手術(shù)方法 (1)兩組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,手術(shù)由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)?；颊呷⊙雠P位平躺于手術(shù)床上,待全麻滿意后,頜面部及口腔內(nèi)常規(guī)消毒鋪巾,皮下、牙黏膜注射1 ∶1 000腎上腺素鹽水以減少出血。對(duì)于閉合性骨折,作唇齦溝切口,逐層切開、分離各層組織,直至暴露下頜骨骨折面;對(duì)于開放性骨折,切開皮膚、皮下軟組織,直至暴露下頜骨骨折面。有出血時(shí)及時(shí)給予止血,避免損傷面神經(jīng)分支,充分暴露骨折處骨質(zhì)。去除游離骨折碎片,復(fù)位骨折斷端,用四孔微型鈦板(天津正天醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行固定(見圖2)。(2)用鹽水充分沖洗術(shù)區(qū),觀察組在關(guān)閉切口前將去白細(xì)胞PRP凝膠貼敷于骨折斷端及皮下,間斷縫合手術(shù)切口;對(duì)照組不給予去白細(xì)胞PRP凝膠貼處理,直接間斷縫合手術(shù)切口。(3)兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予呋喃西林漱口液漱口,以及抗炎、止血、消腫等對(duì)癥治療。

圖2 以微型鈦板固定骨折斷端

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量;記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。手術(shù)時(shí)間以術(shù)者開始手術(shù)操作為起點(diǎn),到手術(shù)縫合結(jié)束為止。術(shù)中失血量通過吸引瓶中的血量明確。

1.4.2 術(shù)后拆線時(shí)間、消腫時(shí)間、患者滿意度:記錄兩組患者術(shù)后拆線時(shí)間、消腫時(shí)間(術(shù)區(qū)腫脹明顯消退的時(shí)間)。術(shù)后6個(gè)月采用自制的滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者滿意度[2],問卷分為咀嚼功能(4分)、面部美觀(3分)、開口程度(3分)3個(gè)維度,總分為10分,超過9分表示滿意,6～8分表示一般滿意,低于6分表示不滿意。

1.4.3 視覺模擬量表:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d,采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[5]評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度,總分10分,分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 隨訪 術(shù)后隨訪1年,觀察患者骨折愈合情況。骨折愈合良好的判斷標(biāo)準(zhǔn):無術(shù)區(qū)壓痛、叩擊痛,復(fù)查CT提示骨折線模糊或消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(x±s) 表示,比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后拆線時(shí)間、消腫時(shí)間、滿意度的比較 觀察組術(shù)后拆線時(shí)間、消腫時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后拆線時(shí)間、 消腫時(shí)間、滿意度的比較(x±s)

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較 主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組的疼痛VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=110.124,P組間<0.001),兩組的疼痛VAS評(píng)分均隨時(shí)間變化呈下降趨勢(F時(shí)間=9.834,P時(shí)間=0.004);分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=5.429,P交互=0.007)。故對(duì)疼痛VAS評(píng)分進(jìn)一步行分組因素和時(shí)間因素的單獨(dú)效應(yīng)分析,結(jié)果顯示,術(shù)后7 d,觀察組的疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) 疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況 觀察組有1例患者在術(shù)后15 d因感染提前拆除鈦板,對(duì)照組有1例患者于術(shù)后3個(gè)月失訪,其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后1年均愈合良好,見圖3。

圖3 術(shù)后1年下頜骨正中骨折處愈合良好

3 討 論

下頜骨骨折的治療目標(biāo)是下頜骨骨折端解剖復(fù)位,恢復(fù)其正常功能。頜間牽引既可牽引又可固定,在無咬合關(guān)系紊亂的情況下,可以達(dá)到復(fù)位的目的,且花費(fèi)不高,患者普遍能夠接受,但其缺點(diǎn)在于限制患者下頜運(yùn)動(dòng),影響進(jìn)食;如因下頜骨骨折而出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂,多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,使骨折解剖復(fù)位,促進(jìn)愈合,從而快速恢復(fù)下頜骨功能,有利于患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食能力和語言功能等[6]。復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為下頜骨骨折常用的治療方法,可取得較好的治療效果[7]。同時(shí),術(shù)中使用鈦板進(jìn)行固定,除了可以更好地恢復(fù)解剖、咬合關(guān)系,微型鈦板及鈦釘還具有較好的生物相容性,患者一般不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng),術(shù)后一般不需要二次取出[8],但如有患者術(shù)后出現(xiàn)金屬過敏反應(yīng),仍需二次取出。近年來下頜骨骨折有了新的治療方向,即采用去白細(xì)胞PRP促進(jìn)下頜骨骨折愈合。

PRP的分類包括富白細(xì)胞PRP和去白細(xì)胞PRP。PRP是將自體血進(jìn)行離心后獲得的富含血小板成分的血漿混合物,當(dāng)PRP與凝血酶混合后被激活,血小板中的α顆粒會(huì)釋放生長因子(如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、類胰島素生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子)來促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞外基質(zhì)合成及組織修復(fù)等[9]。血小板含有抗菌蛋白和殺菌蛋白,這些蛋白能夠通過誘導(dǎo)白細(xì)胞介素、趨化因子、整合素的合成,影響機(jī)體的炎癥反應(yīng)[10]。作為一種新的生物學(xué)技術(shù),PRP在組織修復(fù)、細(xì)胞再生、美容行業(yè)等領(lǐng)域的應(yīng)用受到了廣泛的關(guān)注。與其他活性因子相比,PRP來源于自體,安全性更高,且操作方便,成本低,效果顯著。去白細(xì)胞PRP是在PRP的基礎(chǔ)上,通過二次離心獲得的產(chǎn)物,其所含白細(xì)胞數(shù)量更少。

2011年,Sundman等[11]發(fā)現(xiàn),血小板濃度升高時(shí),合成代謝增加,而白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高時(shí),分解代謝增加。白細(xì)胞分泌的炎癥因子主要有白細(xì)胞介素1β(interleukin 1β,IL-1β)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)[12]。有研究證實(shí),減少PRP中的白細(xì)胞,能夠顯著降低其炎癥因子如TNF-α等的表達(dá),并相應(yīng)地增加血小板的含量,從而減弱白細(xì)胞誘導(dǎo)的分解代謝,促進(jìn)組織修復(fù)[13-14]。近年來大量研究證實(shí),PRP中的白細(xì)胞會(huì)對(duì)骨、軟骨、肌腱等組織的修復(fù)產(chǎn)生不利影響,阻礙細(xì)胞基質(zhì)合成代謝,而去白細(xì)胞PRP則對(duì)軟骨、肌腱、骨等組織的術(shù)后恢復(fù)有顯著效果。Xu等[15]發(fā)現(xiàn),將去白細(xì)胞PRP與兔骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞結(jié)合,可以避免核因子κB途徑的活化,從而獲得更好的軟骨修復(fù)效果。Liu等[16]發(fā)現(xiàn),雖然富白細(xì)胞PRP能夠在肌腱損傷早期階段促進(jìn)肌腱修復(fù)愈合,但由于過度分解代謝、炎癥反應(yīng)等,它可能影響后期肌腱的修復(fù),甚至使得修復(fù)時(shí)間延長。去白細(xì)胞PRP用于治療急性肌腱損傷,能夠促進(jìn)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白、Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白基因的表達(dá),誘導(dǎo)細(xì)胞合成代謝[17]。殷文靖[3]發(fā)現(xiàn),富白細(xì)胞PRP中的IL-1β、TNF-α等炎癥因子會(huì)破壞成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞平衡,抑制血管形成等,其促進(jìn)骨修復(fù)的作用劣于去白細(xì)胞PRP。還有研究表明,去白細(xì)胞PRP治療可降低關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)后的再撕裂發(fā)生率,提高手術(shù)成功率[15]。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示去白細(xì)胞PRP聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療不會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量產(chǎn)生明顯影響。觀察組術(shù)后拆線時(shí)間、消腫時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。分析原因?yàn)槿グ准?xì)胞PRP中的IL-1β和TNF-α等炎癥因子濃度更低,可以減輕炎癥反應(yīng),而血管內(nèi)皮生長因子能明顯促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖和分化,參與毛細(xì)血管的形成和受損血管的修復(fù),同時(shí)在轉(zhuǎn)化生長因子β刺激下,成骨細(xì)胞分泌大量骨基質(zhì),成纖維細(xì)胞分泌大量膠原纖維,支持新生毛細(xì)血管長入,極大地豐富了骨折斷端血供,有利于創(chuàng)面愈合,因此消腫時(shí)間和拆線時(shí)間短,患者滿意度更高。此外,術(shù)后7 d,觀察組的疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。說明去白細(xì)胞PRP聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨正中骨折患者可有效緩解疼痛。

綜上所述,去白細(xì)胞PRP聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨正中骨折有利于創(chuàng)面愈合,緩解術(shù)后疼痛,提高患者滿意度,值得臨床推廣。但本研究由于選取的樣本量有限,所得研究結(jié)果仍有待今后進(jìn)行大樣本量的研究加以證實(shí)。