葉琳,底瑞青,王文娟,李星丹,王鑫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.鼻科;b.護(hù)理部;c.兒科;d.綜合ICU,河南 鄭州 450000)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome,OSAHS)是指兒童在睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞,可干擾正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化[1],常表現(xiàn)為打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,若得不到及時治療,將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,如頜面發(fā)育異常(腺樣體面容)、記憶力下降、行為異常,可導(dǎo)致生長發(fā)育落后等全身系統(tǒng)性疾病,甚至增加成年期心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險等[2]。據(jù)報道,兒童OSAHS發(fā)病率為1%～3%[3]。與成人OSAHS不同的是,兒童OSAHS發(fā)病的主要原因為兒童扁桃體和(或)腺樣體肥大,手術(shù)是治療兒童OSAHS的首選方法[4],但不可避免存在一定風(fēng)險。術(shù)后大出血是OSAHS患兒常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,患兒飲食不當(dāng)是造成術(shù)后大出血的重要因素,也是患兒進(jìn)行二次手術(shù)的最重要的原因之一。部分患兒術(shù)后常因咽喉部疼痛等不適拒絕進(jìn)食或少食,以致身體無法正常吸收營養(yǎng),阻礙身體康復(fù)[5]。術(shù)后白膜形成是患兒康復(fù)的重要指標(biāo),術(shù)后患兒不敢正常說話及吞咽會影響切口愈合及白膜脫落,導(dǎo)致咽部創(chuàng)面瘢痕形成,因而術(shù)后的功能鍛煉十分重要。因此,做好OSAHS的術(shù)后飲食、出血、疼痛及功能鍛煉管理非常重要。棋盤游戲干預(yù)是將健康教育知識與棋盤游戲相結(jié)合,通過面對面游戲,提供一個及時互動與交流的平臺,彌補了傳統(tǒng)健康教育形式單一、缺乏患者參與的不足,更富有趣味性、娛樂性,可吸引患兒注意力、激發(fā)患兒的內(nèi)在學(xué)習(xí)動力[6],且游戲簡單,適合患兒使用。心流理論指出,人們在參加自己喜歡的活動時往往會全神貫注,享受在活動的樂趣之中,忘記時間[7]。本研究旨在探討健康教育棋盤游戲?qū)SAHS患兒的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年6—12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的OSAHS患兒為研究對象。按入院時間分為干預(yù)組和對照組,各42例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》中OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];年齡≤12歲;有一定的認(rèn)知功能及閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性心臟病;合并口鼻咽喉部及消化系統(tǒng)疾病;復(fù)雜性睡眠呼吸暫停;監(jiān)護(hù)人精神、智力、溝通等方面障礙;配合依從性較差;曾接受過系統(tǒng)的OSAHS健康教育;術(shù)后攜帶鎮(zhèn)痛泵或使用鎮(zhèn)痛藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途退出或失訪;中斷或放棄治療。干預(yù)組男24例,女18例;年齡(5.92±1.73)歲;手術(shù)時間(54.38±11.62)min。對照組男22例,女20例;年齡(5.64±1.58)歲;手術(shù)時間(56.42±12.35)min。兩組患兒性別、年齡和手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1干預(yù)組

1.2.1.1組建多學(xué)科協(xié)作棋盤游戲干預(yù)團(tuán)隊 干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受棋盤游戲護(hù)理干預(yù)方案。組建由4名耳鼻喉科護(hù)士及2名臨床醫(yī)生、1名營養(yǎng)科醫(yī)生、1名兒童教育者及2名研究生組成的干預(yù)團(tuán)隊。以心流理論為基礎(chǔ),結(jié)合臨床實際情況,設(shè)計制作適用于患兒術(shù)后管理的棋盤游戲干預(yù)方案。明確成員職責(zé):2名耳鼻喉科臨床護(hù)士及醫(yī)生可根據(jù)OSAHS患兒術(shù)后的注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥從飲食、出血、疼痛、功能鍛煉等方面設(shè)置相關(guān)健康教育知識及特定情境問題,并召開專家小組會議對設(shè)置的問題進(jìn)行討論和修訂,保證問題的科學(xué)性;兒童教育者負(fù)責(zé)設(shè)計游戲的流程及規(guī)則,增加棋盤游戲的趣味性;營養(yǎng)科醫(yī)生可在飲食相關(guān)問題答案的設(shè)置上給予指導(dǎo);4名耳鼻喉護(hù)士及醫(yī)生負(fù)責(zé)干預(yù)方案過程的實施;負(fù)責(zé)干預(yù)過程的2名研究生負(fù)責(zé)收集研究問卷,并整理及統(tǒng)計。在干預(yù)實施前,對干預(yù)小組所有成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),使大家熟練掌握健康教育棋盤游戲干預(yù)方案的內(nèi)容和實施方法。

1.2.1.2健康教育棋盤游戲故事情節(jié)設(shè)計 該棋盤游戲融合了富有比賽性質(zhì)的龜兔賽跑和保衛(wèi)蘿卜游戲,患兒隨機領(lǐng)取烏龜和兔子的小卡通玩具作為扮演的游戲角色,最先到達(dá)終點的游戲者可以保衛(wèi)蘿卜,取得比賽的勝利獲得兒童卡通玩具作為獎勵,激起患兒的興趣。游戲道具包含1個帶有蘿卜轉(zhuǎn)盤和陷阱的棋盤、6個代表烏龜和兔子的小卡通玩具、1個6面骰子、特定的“知識卡”“情境問題卡”[9]。卡片的正面寫有健康教育知識及特定情境問題,反面是畫有龜兔腳印或蘿卜的卡通圖片,龜兔腳印的個數(shù)代表前進(jìn)的步數(shù),蘿卜代表可以轉(zhuǎn)動蘿卜轉(zhuǎn)盤啟動游戲陷阱。以每個患兒投骰子的數(shù)值大小作為游戲開始的順序,然后依次回答卡片上的問題,只有卡片正面的問題回答正確才能實施卡片反面的游戲步驟。游戲中設(shè)計有多種關(guān)卡及陷阱增加游戲的趣味性[10]。

1.2.1.3健康教育棋盤游戲情景模擬與實物啟發(fā) 棋盤游戲卡片包括健康教育知識卡片和情境問題卡片兩種類型?？ㄆ袉栴}的答案采用實物道具、情境問題模擬的方式展現(xiàn)。豐富多樣的道具模型可供患兒選擇,患兒可按卡片要求選出術(shù)后可以或不能吃的食物模型,讓患兒近距離接觸食物模型,并告知患兒不當(dāng)飲食可能會造成切口出血、腫脹等不良并發(fā)癥,加深患兒及家屬的直觀印象及感受。情景模擬可邀請患兒及家屬共同參與,現(xiàn)場模擬演練預(yù)防術(shù)后劇烈咳嗽、打噴嚏的方法,術(shù)后出血、疼痛等問題的應(yīng)對措施,術(shù)后防止創(chuàng)面瘢痕形成進(jìn)行的吞咽動作等功能鍛煉方法。情景模擬部分,部分患兒及家屬并不能完整模擬演練設(shè)置的情境問題,一旁的醫(yī)護(hù)人員可給予耐心講解,并現(xiàn)場模擬演繹,并鼓勵患兒家屬在術(shù)前陪伴患兒多加練習(xí)。

1.2.1.4實施棋盤游戲干預(yù)方案 根據(jù)棋盤游戲的干預(yù)原則,大部分研究規(guī)定2～6人為1組進(jìn)行棋盤游戲干預(yù)[11-12]。在實施棋盤游戲時多需要1名裁判員統(tǒng)籌游戲進(jìn)行,對健康教育問題的回答作出評判與解釋[9]。因此,本研究以4～6名患兒為1個小組共同進(jìn)行棋盤游戲。具體的棋盤游戲干預(yù)方案見表1。術(shù)前訪視時,由護(hù)士組織參與,先向患兒及家屬講解游戲的流程及規(guī)則,引起患兒的興趣。游戲過程中護(hù)士對患兒回答的卡片答案進(jìn)行評判,回答正確的患兒及時給予表揚,回答錯誤的患兒要及時給予相關(guān)的健康指導(dǎo),讓患兒及家屬及時掌握正確的健康行為。每次游戲時間為30～50 min,及時記錄回答錯誤的問題。術(shù)后2 d再次對患兒及家屬進(jìn)行棋盤游戲護(hù)理干預(yù),游戲時對之前回答錯誤或不了解的知識著重進(jìn)行提問與講解。在患兒出院前,再次進(jìn)行棋盤游戲干預(yù),對健康教育成果進(jìn)行檢驗并加強記憶。

表1 OSAHS患兒圍手術(shù)期棋盤游戲干預(yù)方案

1.2.2對照組 責(zé)任護(hù)士對患兒及家屬進(jìn)行正常入院宣教及術(shù)前訪視,告知患兒及家屬術(shù)前、術(shù)后注意事項,包括術(shù)后注意觀察其是否有頻繁的吞咽動作,如口腔內(nèi)分泌物是否有新鮮血液滲出,若有,囑患兒要吐出,可用冰塊冷敷頸部減少出血及術(shù)后疼痛。術(shù)后勿劇烈運動,勿用力咳嗽、打噴嚏,指導(dǎo)患者預(yù)防用力咳嗽、打噴嚏的方法,以避免引起切口出血。密切觀察4～6 h,若無切口出血征象,可以開始進(jìn)食溫涼的流質(zhì)飲食(如冷牛奶),次日改為半流質(zhì)或軟食,根據(jù)患兒具體情況避免進(jìn)食帶刺、帶渣及辛辣刺激性食物,防止切口被劃破出血。術(shù)后第2天起即可漱口,保持口腔清潔,避免口腔感染。術(shù)后鼓勵患兒正常說話,進(jìn)行吞咽動作,防止出現(xiàn)創(chuàng)面瘢痕形成,影響正常功能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1Wong-Baker面部表情量表評分 采用該量表評估患兒術(shù)后48 h疼痛程度,該量表使用從微笑到哭泣6種不同的面部表情來表達(dá)疼痛(微笑、平靜、哭泣),量表由患兒完成,首先向患兒解釋每種表情所代表的含義,即0分為無疼痛,2分為有點疼痛,4分為輕微疼痛,6分為疼痛明顯,8分為疼痛嚴(yán)重,10分為疼痛劇烈[13]。越靠左邊表情疼痛越輕,越靠右邊表情疼痛越重,讓患兒指出最能代表自己疼痛程度的表情。若患兒無法配合,由2名護(hù)士共同觀察患兒的面部表情及對疼痛的反應(yīng)。

1.3.2患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 患兒術(shù)后并發(fā)癥包括出血、切口腫脹。出血類型包括原發(fā)性出血(術(shù)后24 h內(nèi))和繼發(fā)性出血(術(shù)后24 h后)。

1.3.3患兒白膜脫落時間及住院時間 通過電話隨訪的方式來了解患兒白膜脫落的時間,通過白膜脫落時間的快慢及住院時間的長短來評估患兒術(shù)后康復(fù)效果。

1.3.4健康教育知識的掌握情況 自行編制OSAHS患兒健康教育知識測試問卷,測評OSAHS患兒對健康教育知識的掌握情況。測試問卷共20題,均為單項選擇題,包括基礎(chǔ)知識、飲食管理、出血管理、疼痛管理、功能鍛煉等方面,答對得1分,答錯得0分,總分0～20分,得分越高表明患兒掌握OSAHS健康教育相關(guān)知識越多。

1.4 資料收集方法干預(yù)開始前向兩組患者發(fā)放一般資料調(diào)查表,術(shù)后評估患兒的出血狀況,采用Wong-Baker面部表情量表評估患兒術(shù)后48 h的疼痛程度,出院時評估患兒的住院時間、健康教育知識的掌握情況,出院2周后通過電話隨訪了解患兒的白膜脫落時間等。問卷發(fā)放前先向患兒及家屬解釋本研究的目的與意義,指導(dǎo)問卷填寫的話語要求一致。問卷填寫需在10～15 min內(nèi)完成,填寫完畢后當(dāng)場收回,由2人共同核查問卷的有效性,統(tǒng)一錄入。本研究調(diào)查問卷的回收率及有效率均為100%。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛程度得分兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后48 h疼痛程度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后48 h疼痛程度比較[n(%)]

2.2 術(shù)后住院時間、白膜脫落時間及健康教育知識得分干預(yù)組術(shù)后住院時間、白膜脫落時間均短于對照組,健康教育知識得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后住院及白膜脫落時間、健康教育知識得分比較

3 討論

棋盤游戲是指在棋盤上移動棋子的一類游戲,棋子在標(biāo)有圖案的棋盤上以特定的方式移動,游戲設(shè)計簡單,不依賴于電子設(shè)備,適合受教育程度較低的兒童使用[14]。該棋盤游戲護(hù)理干預(yù)方案以心流理論為支撐,將枯燥乏味的健康教育過程變得更加有趣和生動,讓患兒在愉悅的氛圍中學(xué)習(xí)疾病健康相關(guān)知識,享受健康教育過程中的樂趣。該健康教育方式富有趣味性、娛樂性,可激發(fā)教育對象的內(nèi)在學(xué)習(xí)動力,吸引其注意力,為醫(yī)護(hù)工作者和患兒、家屬提供一個面對面即時互動、即時交流的平臺。在一定程度上彌補了傳統(tǒng)健康教育方式和基于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的健康教育方式的不足[15]。目前,棋盤游戲已成為疾病健康教育的重要形式之一,已在慢性病[16-17]等的健康教育中得到廣泛應(yīng)用,并取得了良好的健康教育效果。本研究將棋盤游戲運用到OSAHS患兒術(shù)后的健康教育當(dāng)中,通過組建多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊,共同制定干預(yù)方案并明確分工,通過召開專家小組會議對設(shè)置的問題進(jìn)行討論和修訂,保證問題的科學(xué)性;通過融合“龜兔賽跑”及“保衛(wèi)蘿卜”游戲,設(shè)計該游戲的故事情節(jié)及規(guī)則,多種游戲關(guān)卡及陷阱的設(shè)計增加了棋盤游戲的趣味性;游戲中健康教育知識的學(xué)習(xí)采用情景模擬與實物啟發(fā)的方式,與Amaritakomol等[9]的研究相似,可以強化游戲與現(xiàn)實生活的連接,當(dāng)教育對象在日常生活中遇到此類健康問題時,能夠更加有效地應(yīng)對。

術(shù)后出血、切口腫脹是OSAHS患兒術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,患兒飲食不當(dāng)是造成術(shù)后大出血的重要因素,也是患兒進(jìn)行二次手術(shù)的最重要的原因之一,因此,對患兒及家屬進(jìn)行飲食等相關(guān)知識指導(dǎo)至關(guān)重要。研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患兒健康教育相關(guān)知識得分高于對照組,與Bassey等[18]的研究結(jié)果相似,這說明棋盤游戲在某些疾病的健康教育中可能比傳統(tǒng)健康教育方式更加有效。將棋盤游戲與健康教育相結(jié)合,在游戲中通過實物啟發(fā)和知識問答讓患兒真實地感受到可以或不能吃的食物,加深患兒及家屬的印象,更好地達(dá)到健康教育的目的。蘇義冬等[12]研究顯示,使用棋盤游戲進(jìn)行干預(yù)可以改變不良習(xí)慣,促進(jìn)人們健康行為的養(yǎng)成。本研究結(jié)果顯示,患兒術(shù)后出血、切口腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生率、疼痛程度低于對照組,住院時間及白膜脫落時間均短于對照組,表明將棋盤游戲融入健康教育之中,采用情景模擬與實物啟發(fā)的方式,不僅可讓患兒獲取更多飲食、出血、疼痛等的健康教育知識,還可改善患兒及家屬的健康行為,通過實物啟發(fā),患兒和家屬可掌握術(shù)后正確的飲食行為,情景模擬的方式使患兒及家屬掌握預(yù)防術(shù)后出血(如避免劇烈咳嗽或打噴嚏的方法等)、有效緩解疼痛的方法(如冰袋冷敷法、轉(zhuǎn)移療法、變換體位等),減少術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生,有效緩解了患兒的疼痛,提高了患兒術(shù)后的舒適度,縮短住院時間及白膜脫落時間,促進(jìn)患兒康復(fù)。

本研究以心流理論為指導(dǎo),結(jié)合患兒的心理認(rèn)知特點,融入廣受兒童喜愛的童話故事元素,設(shè)計棋盤游戲干預(yù)方案,幫助患兒對術(shù)后飲食、疼痛等有了正確認(rèn)知,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,緩解了患兒的疼痛,對醫(yī)護(hù)人員探索OSAHS患兒術(shù)后管理具有一定的參考意義。但由于研究時間及人力的限制,本研究樣本量較小,且術(shù)后隨訪時間較短,今后將開展大樣本的延續(xù)性研究和調(diào)查進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果的可靠性。