劉宏偉 許志堅

臨床思維能力是合格的醫(yī)務人員必備的技能,是臨床醫(yī)生能否勝任日常醫(yī)療工作最核心的基礎評價指標之一[1]。對臨床醫(yī)學生而言,臨床思維能力的培養(yǎng)有賴于理論授課過程中相關知識點的引入、臨床診療過程中個人所學理論知識的運用與感悟等。臨床思維的訓練貫穿于醫(yī)學生學習的全過程,其中臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維的關鍵階段。學生在臨床實習期間通過詢問病史、體格檢查、書寫醫(yī)療文書、參與教學查房、病例討論等臨床實踐活動潛移默化地得到臨床思維的培養(yǎng)[2]。目前國內(nèi)大部分醫(yī)學院校主要在臨床實踐階段培養(yǎng)學生的臨床思維,臨床思維培訓課程的缺失是醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)質量不高的重要因素之一[3,4]。

為了提高醫(yī)學本科生的臨床思維能力和培養(yǎng)質量,筆者學校在學生進入實習階段之前開設了《臨床思維學》課程,教學重點由知識性教學向臨床思維能力教學轉變。筆者負責《診斷失誤的思維根源分析》章節(jié)的授課,隨著規(guī)范化診療的實施,目前在實際診療過程中誤診的病例很少,難以客觀全面地對診斷失誤的思維根源進行分析,筆者采用案例教學法(case-based learning,CBL)結合文獻檢索進行授課,現(xiàn)就授課模式、教學效果及教學滿意度進行報道。

一、對象與方法

1.研究對象:選取2021年10月學習《臨床思維學》的臨床醫(yī)學專業(yè)9個班級的3年級學生作為研究對象,對照組161人,采用傳統(tǒng)教學方法授課;觀察組131人,采用基于文獻檢索的CBL授課模式。不同授課方式征得學生同意,兩組學生的性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.傳統(tǒng)教學方法:教材選用宋家明等主編、安徽科學技術出版社出版的《臨床診治思維方法與實踐》。按照教學大綱采用PPT傳統(tǒng)授課模式講解《診斷失誤的思維根源分析》,首先講解臨床誤診的原因,然后對思維根源進行剖析,主要講解運用醫(yī)學概念的偏差、臨床判斷的偏差、臨床推理的偏差、與邏輯有關的思維偏差、辨證思維的缺陷等內(nèi)容,最后講解單科思維和經(jīng)驗思維的局限性,提出為避免誤診思維,應樹立立體多向思維模式。在教學過程中采用教學軟件學習通進行選人、搶答等教學互動,講解結束后,針對學生學習過程中提出的疑點、難點進行細致分析,答疑解惑(表1)。

表1 診斷失誤的思維根源分析授課內(nèi)容

3.基于文獻檢索的CBL教學模式:采用線上線下混合式教學模式。以睪丸扭轉誤診為例,課程教學內(nèi)容和步驟如下:(1)課前準備:授課教師團隊依據(jù)教材確定教學內(nèi)容,制定教學大綱,明確教學目標,撰寫線上線下混合式教案,通過集體備課明確授課的重點、難點、教學模式及教學方法。組建學生微信群,將觀察組學生隨機分為8個小組,每個小組15～17人,每組推選一名組長。教師在授課前1周在學習通平臺上傳1例睪丸扭轉患者的新聞報道,讓學生通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺檢索睪丸扭轉誤診相關的文獻,熟讀文獻、教科書、臨床診療指南等資料,嘗試獨立解決問題。發(fā)布課前測試題,例如,睪丸、精索的解剖及睪丸扭轉的概念是什么?同時讓學生結合《臨床診治思維方法與實踐》教材進行預習,記錄預習過程中的難點、疑點,根據(jù)文獻、教科書、診療指南等羅列睪丸扭轉的常見誤診原因及防范措施。(2)課中教學:首先評估學生課前預習效果,了解學生對睪丸、精索解剖知識以及睪丸扭轉概念的掌握程度。然后檢查每個小組課前檢索的睪丸扭轉誤診相關文獻的完成情況,采用學習通平臺選人功能,隨機選取3名學生回答課前通過查閱文獻等資料獲取的睪丸扭轉誤診的原因,由所在小組成員補充,教師進行點評,然后結合筆者醫(yī)院收治的睪丸扭轉誤診案例以及《臨床診治思維方法與實踐》教材進行分析與知識點講解,將案例教學融入到抽象的臨床思維根源分析中。發(fā)布隨堂測試題,例如,以腹痛、惡心、嘔吐為主訴的年輕男性在某醫(yī)院消化內(nèi)科門診誤診為消化功能不良的思維根源是什么?采用學習通選人、搶答進行互動,深刻剖析睪丸扭轉誤診的常見原因及深層次臨床思維偏差及局限性,提出誤診的預防策略。最后進行答疑解惑、總結評價及布置課后作業(yè)。(3)課后作業(yè):結合案例復習章節(jié)內(nèi)容,鞏固知識點,繪制睪丸扭轉誤診案例的思維導圖;根據(jù)臨床診療指南拓展學習;發(fā)布問卷調查,評估教學效果(圖1)。

圖1 基于文獻檢索的CBL教學模式流程圖

4.教學效果評價:學習結束后分別對兩組學生發(fā)放問卷調查,在專業(yè)知識收獲方面,對不同教學方法加深對疾病診斷及鑒別診斷的認識、對疾病診斷及預后判斷的理解以及對其他專業(yè)相關問題的借鑒意義3個項目進行評分,每項0～10分。在教學效果自我評價方面,對自學能力、臨床思維、文獻檢索能力、醫(yī)患關系認知、科研思維等5個方面進行自我評價,每項0～10分。在教學滿意度方面,問卷涉及課程吸引力、教學方法認可程度、課堂氣氛活躍情況、激發(fā)學習熱情、對帶教教師滿意度等5個項目,每項0～10分。

二、結 果

1.學生對專業(yè)知識方面的收獲情況:對照組學生發(fā)放問卷調查161份,回收有效問卷144份(回收率89.44%)。觀察組發(fā)放問卷調查131份,回收有效問卷120份(回收率91.60%)。研究結果表明,觀察組學生在對疾病診斷及鑒別診斷的認識、對疾病治療及預后判斷的理解的評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),對其他專業(yè)問題的借鑒意義的評分高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 觀察組與對照組學生的專業(yè)知識收獲比較 (分,

2.學習效果自我評價:學習結束,觀察組學生的自學能力、臨床思維能力、文獻檢索能力、醫(yī)患關系認知及科研思維能力等自我評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 觀察組與對照組學習效果自我評價比較 (分,

3.教學滿意度比較:學習結束,觀察組學生對課程吸引力評價、教學方法認可度、課堂氣氛活躍情況、激發(fā)學習熱情情況及教學總體滿意度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表4。

表4 觀察組與對照組教學滿意度比較 (分,

三、討 論

臨床思維是醫(yī)務人員通過對患者進行病史采集、體格檢查并完善相關檢驗及影像學檢查獲取病例資料,然后通過已知的醫(yī)學知識對患者病情進行分析、判斷,明確診斷和鑒別診斷,制定最佳治療方案以及疾病預防策略等的思維過程和活動,是醫(yī)學生成長為一名專業(yè)素質過硬的臨床醫(yī)生的必備技能[5,6]。臨床思維能力需要在日常臨床診療活動中反復主動訓練才能逐步提高,但臨床思維能力的培養(yǎng)不應只局限于日常的臨床醫(yī)療活動,而是要貫穿于醫(yī)學教育的整個過程[7]。本校在醫(yī)學本科3年級開設《臨床思維學》課程,旨在讓醫(yī)學生早期接受臨床思維的培養(yǎng)與訓練,為進入臨床見習、實習甚至以后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓奠定堅實的基礎。

本次授課內(nèi)容為《診斷失誤的思維根源分析》,傳統(tǒng)授課方式可能會存在以下問題:(1)教材內(nèi)容所述非常抽象,例如臨床判斷分為非模態(tài)判斷和模態(tài)判斷,其中模態(tài)判斷分為或然模態(tài)判斷、實然模態(tài)判斷、必然模態(tài)判斷,學生對知識點的理解有一定難度,感覺枯燥無味,學習興趣難以提升。(2)傳統(tǒng)授課模式過度注重基礎理論知識,學生不了解患者的癥狀、體征及相應的輔助檢查結果,缺乏對疾病的整體認知,難以培養(yǎng)學生的綜合臨床思維能力,學生難以對誤診誤治的思維根源進行分析。(3)隨著診療技術的進步,目前泌尿外科誤診的病例非常少,脫離臨床案例的教學不夠生動,難以讓學生充分認識到誤診的原因。另外,低年級醫(yī)學生的臨床理論知識匱乏,缺乏系統(tǒng)化的知識體系及臨床實踐經(jīng)驗,難以構建疾病診療的臨床思維架構[3]。有研究指出,處于基礎教育階段的醫(yī)學生主要通過教師授課來獲取臨床思維,僅有25.7%的學生通過自學主動查閱資料了解相關知識[4]。

CBL是基于案例的問題驅動式教學模式,教師在教學實施過程中主要引導學生分析問題并進行點評,重點培養(yǎng)學生的自學能力、臨床思維能力和獨立分析問題以及解決問題的能力[8]。本研究采用基于文獻檢索的CBL模式授課,首先讓學生在課前檢索泌尿外科疾病誤診案例,提升了學生的文獻閱讀水平。同時學生也能夠從他人的誤診案例中深刻吸取教訓,對診斷失誤的原因及思維根源進行剖析。以睪丸扭轉誤診為例,學生在課前查閱睪丸扭轉誤診相關的案例,對相關知識點進行梳理,記錄學習過程中的難點疑點,課中采用選人、搶答等方式讓學生回答睪丸扭轉誤診常見的原因,其他學生補充,然后教師點評,結合本科室實際接診的誤診案例講解,補充新的知識點。本研究結果表明,該種學習方式增加了學生對疾病診斷及鑒別診斷的認識,加深了學生對疾病治療及預后判斷的理解。在學習效果自我評價方面,觀察組學生在課前查閱睪丸扭轉誤診相關的文獻及相關知識點,提升了自學能力和文獻檢索能力,同時學生的臨床思維能力、醫(yī)患關系認知以及科研思維能力等方面均高于對照組。在教學滿意度評價方面,基于文獻檢索的CBL教學模式有助于活躍課堂氣氛,激發(fā)學習熱情,觀察組學生對該門課程吸引力及教學模式認可度高于對照組。因此筆者認為,早期開設臨床思維學課程對醫(yī)學本科生進行臨床思維的訓練與培養(yǎng)非常有必要,學生通過主動查閱文獻,讓學生“身臨其境”,加深對臨床思維活動的理解,有助于批判性地去分析問題、解決問題。

綜上所述,對臨床醫(yī)學本科3年級學生采用文獻檢索聯(lián)合CBL教學模式講授臨床思維學課程具有一定的優(yōu)勢,有助于早期培養(yǎng)學生的臨床思維能力,提升學生滿意度,顯著提高教學效果。但由于臨床思維沒有固化的模式,本研究僅僅通過問卷調查評估臨床思維能力,混雜因素較多,筆者將在今后的臨床思維學課程教學中,不斷完善臨床思維能力評價體系,進一步探索該教學模式的推廣價值。