劉曉倩,宋佳偉,范秀英,王牛牛,武亞光

0 引言

替加環(huán)素(Tigecycline)是首個用于臨床的新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物,抗菌譜廣、抗菌活性強、耐藥率低,在重癥感染及耐藥菌感染治療中發(fā)揮重要作用[1-2]。藥物利用評價(Drug use evaluation,DUE)是根據(jù)制定的評價標準評價分析藥物使用情況的一種方法,其核心是制定評價標準[3]。近年來,國家要求醫(yī)療機構(gòu)定期開展替加環(huán)素合理用藥評價并持續(xù)改進[4-6],且于2018年發(fā)布《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評價細則》(以下簡稱“評價細則”)[7],為規(guī)范替加環(huán)素臨床應(yīng)用合理性評價提供參考和依據(jù)。目前,國內(nèi)外關(guān)于替加環(huán)素DUE的研究較少,且缺乏統(tǒng)一的評價方法。屬性層次模型(Attribute hierarchical model,AHM)是程乾生先生于1997年在屬性測度的基礎(chǔ)上提出的一種新的無結(jié)構(gòu)決策方法[8],科學(xué)合理、簡便易行,已廣泛應(yīng)用于其他行業(yè)多指標評價[9-10]。近期有研究將AHM法應(yīng)用于DUE中,證實此法可行性強、認可度高[11-12]。本研究通過制定替加環(huán)素DUE標準,并基于AHM法對替加環(huán)素用藥合理性進行回顧性評價分析,以期促進替加環(huán)素合理使用和專檔管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)提取2020年1月至2021年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(以下簡稱“我院”)使用替加環(huán)素的全部歸檔病歷,借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS),按照納入標準和排除標準共收集有效病歷109例。納入標準:使用替加環(huán)素且病歷資料完整;排除標準:住院時間<3 d,轉(zhuǎn)院、自動出院或放棄治療、死亡(與替加環(huán)素無關(guān))。研究資料已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(醫(yī)學(xué)倫理審批件號:A2022029)。

1.2 方法

1.2.1 替加環(huán)素DUE標準的建立 由我院抗菌藥物管理(Antimicrobial stewardship,AMS)團隊15位專家組成合理用藥評價小組(以下簡稱“評價小組”)。依據(jù)藥品說明書、《評價細則》[7]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[13]、專家共識[14]和相關(guān)文獻[15-17],擬定替加環(huán)素DUE標準初稿。結(jié)合我院實際情況,評價小組就初稿內(nèi)容逐條進行討論和修訂,并征求臨床科室意見,最終制定替加環(huán)素DUE標準,共包括9個一級指標。同時為加強替加環(huán)素專檔管理的內(nèi)涵建設(shè)[4],將“管理指標”進一步細分為7個二級指標,詳見表1。

表1 注射用替加環(huán)素DUE標準

1.2.2 確定指標權(quán)重并賦分 基于AHM法構(gòu)造屬性判斷矩陣,根據(jù)計算公式并經(jīng)一致性檢驗,確定9個一級指標的權(quán)重[8]。為方便比較,將權(quán)重量轉(zhuǎn)化為具體數(shù)值,即權(quán)重系數(shù)(用于表示指標間相對重要性,系數(shù)越大表示重要性越高,反之越低)[11,18]。同法,確定7個二級指標的權(quán)重。為便于計算,單份病歷設(shè)為滿分100分,指標賦分(分)=100×權(quán)重系數(shù)。

1.2.3 替加環(huán)素合理性評價及病歷評分 依據(jù)DUE標準對替加環(huán)素進行合理性評價,實行扣分制,單份病歷滿分減去不合理指標的分值即為病歷得分(Medical record score,MRS)。MRS以等級制呈現(xiàn),MRS=100分設(shè)為A++級、90≤MRS <100、80≤MRS<90、70≤MRS<80、60≤MRS<70和MRS<60分依次設(shè)為A+、A、B、C、D 級。

2 結(jié)果

2.1 病歷情況 109例應(yīng)用替加環(huán)素的患者中,女34例(31.19%),男75例(68.81%);年齡為26～92歲,平均年齡為(69.62±14.45)歲。

2.2 指標權(quán)重系數(shù)及合理性評價結(jié)果 指標權(quán)重系數(shù)、賦分及不合理例數(shù)見表2和表3,指標不合理問題明細詳見表4。

表2 一級指標權(quán)重系數(shù)、賦分及不合理例數(shù)

表3 二級指標權(quán)重系數(shù)、賦分及不合理例數(shù)

表4 指標不合理問題明細

2.3 MRS分布及各科室合理性評價結(jié)果 MRS為36.23～100分,平均(80.95±13.27)分。MRS等級分布,A++級有16例(14.68%),A+、A、B、C、D級分別為2例(1.83%)、43例(39.45%)、31例(28.44%)、10例(9.17%)、7例(6.42%)。有10個臨床科室使用替加環(huán)素,各科室MRS等級分布見表5。

表5 各科室病歷得分(MRS)等級分布

3 討論

3.1 基于AHM法替加環(huán)素合理性評價的優(yōu)勢 隨著《評價細則》的發(fā)布,如何利用科學(xué)、簡便的數(shù)理統(tǒng)計方法對替加環(huán)素用藥合理性做出客觀、真實的評價[3],是當前替加環(huán)素DUE研究的重點。傳統(tǒng)的用藥合理性評價方法未區(qū)分各指標的重要性及管理的側(cè)重點,一個或多個指標不合理均簡單評價為單份病歷不合理,促進合理用藥的效果有限[12]?！对u價細則》說明中指出評價表滿分為100分,實行扣分制,根據(jù)不合理情況予以扣分,扣完為止,最低為0分,而適應(yīng)證不符合即扣100分[7]。在實際應(yīng)用中,發(fā)現(xiàn)單個病歷存在適應(yīng)證合并其他一個或多個指標同時不合理的情況。雖然適應(yīng)證權(quán)重分數(shù)高足以說明其重要性,但若僅對指標直接賦分,指標權(quán)重缺乏一致性檢驗,無法全面呈現(xiàn)真實情況,可能使評價結(jié)果脫離實際[19]。本研究在《評價細則》的基礎(chǔ)上,結(jié)合我院實際,通過文獻閱讀法和專家咨詢法,制定替加環(huán)素DUE標準,基于AHM法進行替加環(huán)素用藥合理性評價,既考慮了各指標的重要性不同,又通過一致性檢驗,保證了評價結(jié)果的一致性,較傳統(tǒng)的評價方法具有明顯的優(yōu)勢[18]。同時,本研究結(jié)果與文獻中采用加權(quán)TOPSIS法得到的評價結(jié)果一致,與實際工作契合度高[20]。AHM法較加權(quán)TOPSIS法,原理簡明、算法簡單、結(jié)果直觀,臨床認可度較高[9-10,21]。

3.2 基于AHM法的替加環(huán)素合理性評價結(jié)果分析及建議 研究結(jié)果顯示,MRS平均分是(80.95±13.27)分,MRS<90分的病歷有91例(83.49%),使用替加環(huán)素的10個科室中沒有科室MRS等級達到A++級或A+級,說明我院替加環(huán)素的合理使用和專檔管理存在部分問題。一級指標中不合理率較高的是給藥方案(65.14%)、管理指標(30.28%)、用法(22.02%)和療程(15.60%)。主要用藥不合理問題:①首劑未予以負荷劑量(45.87%):替加環(huán)素為具有較長抗生素后效應(yīng)的時間依賴性抗菌藥物,半衰期為37 ～ 67 h,藥品說明書和《評價細則》均要求首劑予以負荷劑量,以使替加環(huán)素快速發(fā)揮抗菌作用。若首劑未予以負荷劑量,首劑給藥后到達穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間較長,起效較慢,可能會延誤治療時機,達不到預(yù)期治療效果,且為細菌繁殖提供時間,易引起細菌耐藥。②治療廣泛耐藥G-菌感染,替加環(huán)素單藥治療或聯(lián)合抗菌方案不合理:因替加環(huán)素組織分布廣,血藥濃度低且為抑菌劑,對廣泛耐藥G-菌,尤其是對我院檢出率較高的廣泛耐藥肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌等引起的感染,應(yīng)避免替加環(huán)素單藥應(yīng)用,常采用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的2藥或3藥聯(lián)合治療[22]。研究表明,替加環(huán)素單藥治療失敗率較高,體外具有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物聯(lián)合,可更快控制感染、遏制細菌耐藥;聯(lián)合治療時,可適當降低毒性較高藥物的劑量,減少ADR發(fā)生。已有研究證實,聯(lián)合治療可使患者更多獲益,尤其是對嚴重感染,患者聯(lián)合治療病死率低于替加環(huán)素單藥治療[23]。③療程過長或過短且病程中未說明原因:替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性皮膚和軟組織感染推薦療程為5～14 d,治療CAP推薦療程為7～14 d,具體療程應(yīng)根據(jù)感染的嚴重程度、感染部位和細菌學(xué)進展等情況而定[2]。療程過短易導(dǎo)致治療失敗;過長則易造成細菌耐藥,且會增加ADR發(fā)生和全因死亡風(fēng)險。④藥物濃度>1 mg/ml:藥品說明書規(guī)定替加環(huán)素靜脈輸注時藥物最高濃度應(yīng)為1 mg/ml。藥物濃度與ADR發(fā)生率呈正相關(guān),藥物濃度過高會增加ADR發(fā)生率[24]。本研究共有15例藥物濃度>1 mg/ml,其中200 mg替加環(huán)素/50 ml溶媒1例、200 mg替加環(huán)素/100 ml溶媒8例、100 mg替加環(huán)素/50 ml溶媒7例。⑤靜脈滴注時間> 1 h或持續(xù)泵入:藥品說明書規(guī)定替加環(huán)素滴注時間為30 ～ 60 min,滴注速度與藥物穩(wěn)定性及治療效果密切相關(guān)。本研究評價的109例病歷中,僅有23例醫(yī)囑中記錄了滴注時間,但其中有5例記錄緩慢靜滴,有2例記錄靜脈滴注>1 h,有2例記錄靜滴2 h,有1例記錄持續(xù)24 h泵入。近兩年,我院為嚴加管控替加環(huán)素合理使用,要求會診專家、科室主任、開醫(yī)囑醫(yī)師、審方藥師和臨床藥師等層層把關(guān),對用藥指征進行事前干預(yù),我院替加環(huán)素無指征用藥問題已大大減少,本研究結(jié)果與我院實際情況相符。但仍有6例(5.50%)使用替加環(huán)素無用藥指征,包括2例用于泌尿系統(tǒng)感染,2例用于銅綠假單胞菌引起的肺部感染,1例用于輕癥感染,1例用于胸心外科手術(shù)預(yù)防感染。

“管理指標”項下7個二級指標中,除“處方權(quán)限”和“培訓(xùn)考核”外,其他指標均存在不合理問題?！对u價細則》規(guī)定:替加環(huán)素處方需由具有高級職稱的醫(yī)師開具,須有信息化支持[7]。雖然我院通過HIS設(shè)置了處方權(quán)限,“處方權(quán)限”的不合理率為0,但本研究發(fā)現(xiàn),在實際工作中我院存在下級醫(yī)師借用主任的工號進入醫(yī)囑系統(tǒng)開具替加環(huán)素的現(xiàn)象。7例無會診專家會診,2例越級使用超24 h;6例使用替加環(huán)素前無病原學(xué)送檢,說明我院替加環(huán)素專檔管理工作落實并不到位。

針對替加環(huán)素合理性評價結(jié)果,建議及時采取有效措施進行綜合干預(yù)。①行政干預(yù):建立有評價、有反饋、有培訓(xùn)、有考核和有監(jiān)督的替加環(huán)素合理應(yīng)用管理體系;重視評價結(jié)果運用,將結(jié)果納入績效考核并定期開展階段性效果評估;強化感染防控,對廣泛耐藥菌引起的感染、重癥感染等切實開展抗感染多學(xué)科診療(MDT),立足多學(xué)科協(xié)作。②信息化干預(yù):針對首劑加倍、給藥濃度和滴注時間等要求,會診記錄、病原學(xué)送檢等薄弱環(huán)節(jié),在前置審方系統(tǒng)中增設(shè)可操作的、精細化的規(guī)則,利用信息化手段從源頭上進行攔截。③藥學(xué)干預(yù):充分發(fā)揮臨床藥師作用,深度參與抗感染MDT;對MRS等級為C級和D級的科室,增派專職臨床藥師入駐,狠抓薄弱科室重點管理;對個別科室的突出問題,抗感染臨床藥師深入臨床,與科室醫(yī)師進行溝通和宣教;就全院存在的共性問題,及時開展針對性的培訓(xùn)考核。

3.3 本研究的不足 由于AHM法在我國DUE中的應(yīng)用尚處于探索階段,目前指標的相對重要性主要取決于評價小組專家的專業(yè)認知和主觀經(jīng)驗,雖有其合理性、靈活性和可操作性,但因缺乏統(tǒng)一的標準,存在一定的主觀性[19],此為本研究的不足。

綜上所述,AHM法科學(xué)合理、簡便實用、結(jié)果直觀、認可度高,經(jīng)規(guī)范和完善后,可用于醫(yī)院用藥合理性評價。針對扣分值較多的指標及具體不合理問題,及時采取有效措施進行精準干預(yù),由事后點評轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案深A(yù),有利于持續(xù)改進,可提高醫(yī)院用藥科學(xué)管理水平、促進臨床合理用藥。