連麗萍 趙可曉 朱其秀 高呈飛

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003;2 威海市立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科;3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理中心)

腦卒中的發(fā)病率和致殘率在腦血管疾病中高居首位,我國(guó)發(fā)病人數(shù)以每年約240萬(wàn)速度遞增［1］。偏癱作為腦卒中遺留的最常見(jiàn)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。大部分偏癱患者均遺留上肢功能障礙［2］,此為腦卒中患者生活質(zhì)量下降的主要原因,也屬于腦卒中康復(fù)研究的重點(diǎn)難點(diǎn)［3］。

腦卒中偏癱患者上肢康復(fù)方法種類繁多,包括鏡像療法(MT)、運(yùn)動(dòng)想象療法、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(rTMS)等［4-6］,但單一的療法存在治療周期較長(zhǎng)或者效果不顯著等局限性［7］。間歇性Theta節(jié)律刺激(iTBS)是rTMS的一種特殊模式,其通過(guò)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(LTP)直接興奮患側(cè)大腦組織［8］,達(dá)到改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的效果。MT通過(guò)視覺(jué)反饋使患者產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué),從而激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),重塑神經(jīng)傳導(dǎo)通路,促進(jìn)患側(cè)肢體的恢復(fù)［9］。兩者均可使失衡的大腦半球建立新興奮平衡以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。目前上述兩種療法是否存在協(xié)同性尚待研究,本研究探討iTBS刺激后行MT對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和生活自理能力的影響,旨在為臨床治療該病提供新的策略。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月—2021年5月在威海市立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中偏癱恢復(fù)期患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中國(guó)缺血性腦卒中、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］,頭顱CT或MRI提示腦梗死或腦出血者;②首次患病,病程為2周～6個(gè)月者;③無(wú)視力損害、無(wú)嚴(yán)重失語(yǔ),一側(cè)肢體癱瘓,患肢Brunnstrom分級(jí)Ⅱ～Ⅳ期,肌張力改良Ashworth分級(jí)≤2級(jí),至少能夠維持坐位自動(dòng)平衡者;④年齡35～85歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情反復(fù)、惡性進(jìn)展性高血壓、癲癇、進(jìn)展性卒中、存在繼發(fā)性腦出血或有明顯顱內(nèi)壓升高跡象者;②患有其他重要臟器嚴(yán)重疾病者;③無(wú)法配合指導(dǎo)和評(píng)估者;④心臟裝有起搏器、體內(nèi)有金屬植入物、顱骨缺損或有鈦合金修復(fù)物者;⑤康復(fù)治療前2周內(nèi)使用溶栓藥物者。

本研究最終納入患者45例,將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、iTBS組、聯(lián)合組3組,每組15例。3組患者基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基線資料比較(n=15)

1.2 訓(xùn)練方法

在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,所有患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,包括體位的正確擺放、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、懸吊訓(xùn)練、上肢綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練和相應(yīng)的物理因子治療等,每日1次。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組每日進(jìn)行以任務(wù)為導(dǎo)向的作業(yè)治療;iTBS組每日先進(jìn)行iTBS,然后進(jìn)行作業(yè)治療;聯(lián)合組每日先進(jìn)行iTBS,然后進(jìn)行以任務(wù)為導(dǎo)向的MT,最后進(jìn)行作業(yè)治療。各組患者康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間均為45min,每周休息1 d,總療程為4周。

iTBS治療時(shí)患者取舒適坐位,使用磁場(chǎng)刺激儀(YRD CCY-I,武漢依瑞德公司)對(duì)患側(cè)大腦皮質(zhì)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1區(qū))進(jìn)行刺激,將能誘發(fā)患側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)的區(qū)域定為刺激區(qū),并進(jìn)行標(biāo)記;對(duì)于不能引起患側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)的患者,初次定位時(shí)先對(duì)健側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行刺激,將引起健側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記,然后在患側(cè)尋找相對(duì)鏡像位置,即為“運(yùn)動(dòng)熱點(diǎn)”［12］,刺激區(qū)即為“運(yùn)動(dòng)熱點(diǎn)”所在區(qū)域。對(duì)刺激區(qū)以iTBS模式進(jìn)行刺激,取70%靜息運(yùn)動(dòng)閾值連續(xù)刺激600個(gè)脈沖,刺激時(shí)間共200 s(每次刺激2 s,休息8 s)。MT在安靜治療室中進(jìn)行,訓(xùn)練的內(nèi)容為任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練,動(dòng)作包括用抹布擦桌子、抓握各種不同形狀的物體、拿杯子、翻書、摸麻將、翻撲克牌、將厚毛巾弄皺鋪平等［13］。

1.3 療效評(píng)定

使用FUGL-MEYER簡(jiǎn)易上肢運(yùn)動(dòng)功能量表(UL-FMA)和手臂動(dòng)作調(diào)查量表(ARAT)對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［14-15］,使用改良Barthel指數(shù)(MBI)［16］對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià),比較3組患者治療前及治療4周后上述各指標(biāo)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后UL-FMA評(píng)分及差值比較

治療前3組患者UL-FMA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05),治療4周后3組患者UL-FMA評(píng)分與治療前相比均顯著升高(t=7.920～13.161,P<0.05)。3組患者治療前后UL-FMA評(píng)分差值差異顯著(F=28.794,P<0.01);與對(duì)照組相比,iTBS組及聯(lián)合組患者治療前后UL-FMA評(píng)分差值差異顯著(t=5.467、6.592,P<0.01),且聯(lián)合組差值顯著高于iTBS組(t=2.493,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后UL-FMA評(píng)分結(jié)果及其差值比較(分,

2.2 3組患者治療前后ARAT評(píng)分及其差值比較

治療前3組患者ARAT評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05),治療4周后3組患者ARAT評(píng)分與治療前相比均顯著性升高(t=4.320～28.441,P<0.05)。3組患者治療前后ARA評(píng)分差值差異顯著(F=24.602,P<0.05);與對(duì)照組相比,iTBS組及聯(lián)合組患者治療前后ARAT評(píng)分差值差異均具有顯著性(t=5.556、5.382,P<0.05),且聯(lián)合組差值顯著高于iTBS組(t=2.824,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后ARAT評(píng)分結(jié)果及其差值比較(分,

2.3 3組患者治療前后MBI評(píng)分及其差值比較

治療前3組患者M(jìn)BI評(píng)分均無(wú)顯著差異(P>0.05),治療4周后3組患者M(jìn)BI評(píng)分與治療前相比均顯著提高(t=6.517～14.189,P<0.05)。3組患者治療前后MBI評(píng)分差值差異顯著(F=15.072,P<0.05);與對(duì)照組比較,iTBS組及聯(lián)合組患者治療前后MBI評(píng)分差值差異均有顯著性(t=3.307、5.527,P<0.05),且聯(lián)合組差值顯著高于iTBS組(t=2.248,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后MBI評(píng)分結(jié)果及其差值比較(分,

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有55%～75%腦卒中患者在發(fā)病6個(gè)月后仍遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙［17］,嚴(yán)重降低了患者的生活自理能力［18］。腦卒中疾病的黃金恢復(fù)期是發(fā)病后3個(gè)月內(nèi),超過(guò)該時(shí)間段,患者的恢復(fù)速度明顯下降,可能的機(jī)制為患側(cè)大腦長(zhǎng)時(shí)間處于抑制狀態(tài)及皮質(zhì)脊髓束的連續(xù)性減少和廢用性失用［17］。然而患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能在發(fā)病后3～6個(gè)月仍具有恢復(fù)潛力,所以臨床應(yīng)該尋找更佳的治療方案使患者上肢運(yùn)動(dòng)功能在此期間得到最大恢復(fù)。目前,單一rTMS如果不配合相關(guān)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,對(duì)偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果有限［19］。相關(guān)研究表明,rTMS同步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)手段對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果更佳［20］。單一的MT在短時(shí)間內(nèi)對(duì)偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)的改善效果并不明顯,其無(wú)法直接改變M1區(qū)皮質(zhì)活性,需要較長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練才能使相關(guān)神經(jīng)元發(fā)生變化［21］。因此本研究將iTBS和MT相結(jié)合,先利用iTBS刺激患側(cè)M1區(qū),提高患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性,再配合任務(wù)導(dǎo)向的MT增強(qiáng)外周刺激,從而激活中樞神經(jīng)元系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)“中樞-外周”循環(huán)通路［22］,加速患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的患者經(jīng)MT治療后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果較傳統(tǒng)治療更好［23-24］。本研究選取發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的腦梗死患者,進(jìn)一步研究iTBS后行MT對(duì)腦卒中患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力的改善作用。

本研究結(jié)果顯示,3組患者的UL-FMA、ARAT評(píng)分均較治療前顯著提高,iTBS組及聯(lián)合組評(píng)分比對(duì)照組改善更加明顯,這表明相比于常規(guī)作業(yè)治療,增加iTBS及iTBS后MT對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善均有積極作用。既往研究表明,腦卒中后患側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性降低,健側(cè)大腦半球興奮性相對(duì)增強(qiáng),大腦半球之間交互抑制的平衡被破壞,健側(cè)肢體的過(guò)度應(yīng)用又使健側(cè)皮質(zhì)興奮性更強(qiáng),加劇了半球間交互抑制失衡［25］。iTBS刺激患側(cè)大腦M1區(qū),可以使受累側(cè)殘存的大腦皮質(zhì)興奮性提高,功能得以重新組建,興奮性平衡重新建立,從而使患者上肢運(yùn)動(dòng)功能得以改善［26］。

本研究聯(lián)合組患者UL-FMA、ARAT評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組和iTBS組患者,說(shuō)明iTBS后行MT治療對(duì)腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能改善影響最明顯,即聯(lián)合方案治療效果最佳。分析其可能機(jī)制為：①M(fèi)T通過(guò)外周視覺(jué)反饋激活中樞鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),使患側(cè)大腦皮質(zhì)功能得以重塑,減輕患肢的習(xí)得性廢用［27］;②MT通過(guò)雙側(cè)對(duì)稱活動(dòng)使大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)［28］,運(yùn)動(dòng)通路得到易化,更好改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。iTBS和MT均可通過(guò)不同的方式提高患側(cè)受損皮質(zhì)興奮性,使交互抑制失衡半球重新回到相對(duì)平衡狀態(tài),該狀態(tài)有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。MT通過(guò)外周運(yùn)動(dòng)刺激和視覺(jué)反饋的聯(lián)合作用,激活中樞鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)需要相應(yīng)的時(shí)間積累［28］,在MT之前進(jìn)行iTBS能夠誘發(fā)LTP,提高患側(cè)受損皮質(zhì)興奮性［8］,對(duì)受創(chuàng)大腦皮質(zhì)進(jìn)行修復(fù),并提前激活患側(cè)上肢靶肌群對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)和鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),縮短MT激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的時(shí)間,提高神經(jīng)通路的重塑速度［29］。iTBS通過(guò)對(duì)大腦重塑創(chuàng)造了適合運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的環(huán)境［26］,為MT提供“中樞”環(huán)境,將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練加入其中增強(qiáng)外周刺激,可通過(guò)雙向刺激促進(jìn)損傷側(cè)上肢的大腦支配區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路重塑,有利于腦卒中患者上肢功能的改善。

iTBS組及聯(lián)合組MBI評(píng)分較對(duì)照組均顯著改善,且聯(lián)合組療效更佳,說(shuō)明聯(lián)合組患者自理生活能力恢復(fù)得最好,該結(jié)果與患者上肢功能改善呈正相關(guān)［30-31］,上肢運(yùn)動(dòng)功能的提高進(jìn)一步促進(jìn)了患者生活自理能力的恢復(fù)。當(dāng)然,本研究存在一定局限性,如只證明了iTBS并MT的聯(lián)合治療方案對(duì)腦卒中病程6個(gè)月內(nèi)的患者有效,對(duì)后遺癥期卒中患者療效不確定。

綜上所述,iTBS聯(lián)合MT可明顯改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和自理生活能力,建議在臨床推廣使用。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)威海市立醫(yī)院科學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)2023020)。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：連麗萍、朱其秀、趙可曉參與了研究設(shè)計(jì);連麗萍、高呈飛參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。