王 磊,杜長春,黃丙森

不穩(wěn)定型心絞痛是由動脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成引起的急性冠脈綜合征,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療不穩(wěn)定型心絞痛的重要手段[1]。但PCI術(shù)后病人易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,IRS),盡管病人接受可吸收聚合物和新型抗增殖劑的新型藥物洗脫支架治療,術(shù)后仍有約10%的病人發(fā)生IRS,影響病人預(yù)后[2]。既往研究指出,除植入支架的類型外,合并糖尿病、既往搭橋手術(shù)也是IRS的預(yù)測因素[3]。也有研究指出,相比糖尿病、既往搭橋手術(shù)等對IRS的影響,病人自身血管功能及損傷情況對IRS的影響更大[4]。冠狀動脈造影是診斷PCI術(shù)后IRS的金標(biāo)準(zhǔn),但其也存在僅能顯示被造影劑填充的管腔輪廓,無法診斷早期血管病變的局限性[5]。血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS)技術(shù)可觀察血管壁及其早期冠狀動脈斑塊結(jié)構(gòu)及組成,在早期穩(wěn)定型心絞痛診治及預(yù)后預(yù)測中具有重要指導(dǎo)作用[6]。這為不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS的預(yù)測提供了新思路,鑒于此,本研究采集病人IVUS特征,旨在探討IVUS特征對不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2018年3月—2021年5月我院收治的60例PCI術(shù)后IRS的不穩(wěn)定型心絞痛病人(IRS組)和60例PCI術(shù)后支架內(nèi)未出現(xiàn)再狹窄的不穩(wěn)定型心絞痛病人(非IRS組)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡50～70歲;②接受PCI治療,植入支架為Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架;③接受西藥常規(guī)治療,包括阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往PCI術(shù)史,心肌梗死史,合并心肌病、瓣膜病等心臟疾病病人;②合并凝血功能障礙者或合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;③病人在觀察時(shí)間內(nèi)發(fā)生其他心血管事件,如急性心肌梗死,需調(diào)整診療方案者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人入院時(shí)一般資料、臨床檢查資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像學(xué)資料等。一般資料包括病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙情況,是否合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。臨床檢查資料包括病變血管、植入支架數(shù)量、支架總長度、不穩(wěn)定型心絞痛分級等。實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括低密度脂蛋白、總膽固醇、血小板計(jì)數(shù)等。影像學(xué)資料包括IVUS特征,如冠狀動脈橫截面積、外彈性膜截面積、斑塊負(fù)荷等。

1.2.2 質(zhì)量控制 所有資料收集、整理均由2名專職人員完成,數(shù)據(jù)收集、整理過程中剔除不合理數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)錄入采用雙平行錄入法錄入。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 IRS組低密度脂蛋白及總膽固醇高于非IRS組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組病人IVUS特征比較 IRS組冠狀動脈橫截面積低于非IRS組,外彈性膜截面積、斑塊負(fù)荷高于非IRS組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人IVUS特征比較

2.3 不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析 以不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后是否發(fā)生IRS為因變量,病人低密度脂蛋白、總膽固醇、外彈性膜截面積、斑塊負(fù)荷、冠狀動脈橫截面積為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,高低密度脂蛋白(OR=1.512)、高外彈性膜截面積(OR=1.183)、高斑塊負(fù)荷(OR=1.175)是不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05),高冠狀動脈橫截面積(OR=0.588)是不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.4 不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素預(yù)測效能分析 繪制ROC曲線及Delong分析顯示,冠狀動脈橫截面積預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.768,高于低密度脂蛋白、外彈性膜截面積、斑塊負(fù)荷(P<0.05)。詳見表4、圖1。

圖1 不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素的ROC曲線

表4 不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響因素的預(yù)測效能分析

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS的發(fā)生率為2%～10%,約增加病人2.8%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此,有效識別不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生的高危病人,并予以針對性措施預(yù)防IRS的發(fā)生是診療IRS的首要任務(wù)。既往研究證實(shí),血管功能損傷是不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生的重要預(yù)測因素,更嚴(yán)重的血管損傷會增加新內(nèi)膜增生的程度,支架植入時(shí)的機(jī)械損傷可激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致纖維蛋白凝塊的形成,促進(jìn)巨噬細(xì)胞遷移到受傷的血管壁中,利于IRS的發(fā)生[8]。既往研究中多采用冠狀動脈造影檢測病人血管功能情況,但冠狀動脈造影技術(shù)無法準(zhǔn)確診斷冠狀動脈早期病變,且易低估病變范圍,影響預(yù)測效能[9]。IVUS可診斷早期冠狀動脈病變,并可觀察冠狀動脈斑塊結(jié)構(gòu)和斑塊組成。既往有研究將其應(yīng)用于冠心病病人PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測中,并顯示出顯著臨床效果[10]。為此,本研究將IVUS應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS的發(fā)生預(yù)測中,探討其是否也具有顯著臨床價(jià)值。

本研究回顧性評估了IVUS特征在不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生中的預(yù)測價(jià)值,結(jié)果顯示,IVUS特征中冠狀動脈橫截面積、外彈性膜截面積及斑塊負(fù)荷可用于預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS的發(fā)生,且冠狀動脈橫截面積顯示出最佳臨床效果。PCI術(shù)后IRS發(fā)生的機(jī)制為血管損傷后新內(nèi)膜增生的程度增加,導(dǎo)致血流量減少,植入的支架支柱觸發(fā)血液凝固激活,使纖維蛋白凝塊形成,促進(jìn)了巨噬細(xì)胞遷移到受傷的血管壁,利于斑塊形成,加大斑塊負(fù)荷,進(jìn)而導(dǎo)致IRS的發(fā)生[11]。冠狀動脈橫截面積減小,表明血管損傷嚴(yán)重以及存在內(nèi)皮覆蓋受損、持續(xù)纖維蛋白沉積和持續(xù)嚴(yán)重的血管壁炎癥,新內(nèi)膜增生加大,利于IRS的發(fā)生。Shlofmitz等[12]指出PCI術(shù)后最小管腔直徑較小的病人發(fā)生ISR的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后最小管腔直徑≤2.4 mm是PCI病人術(shù)后發(fā)生ISR的臨界值,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比值為1.233[95%CI(1.174,1.980)][13],從側(cè)面證實(shí)本研究結(jié)論。

低密度脂蛋白是動脈粥樣硬化和心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn),低密度脂蛋白也是不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。ISR的發(fā)生機(jī)制之一是新內(nèi)膜內(nèi)發(fā)生新動脈粥樣硬化。PCI術(shù)后支架內(nèi)新內(nèi)膜形成,ISR是由于新內(nèi)膜形成后新動脈硬化的進(jìn)展引起的。低密度脂蛋白在該過程中發(fā)生重要作用。低密度脂蛋白增加誘導(dǎo)的動脈壁中脂質(zhì)積聚引起動脈粥樣硬化,損傷血管功能,誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及內(nèi)皮細(xì)胞中單核/巨噬細(xì)胞遷移,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞中單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)的表達(dá)以及血管平滑肌細(xì)胞中早期生長反應(yīng)因子-1 mRNA和蛋白的表達(dá)[14],從而誘導(dǎo)炎癥的發(fā)生,進(jìn)而促進(jìn)新內(nèi)膜形成,利于IRS發(fā)生。Qin等[15]研究表明,病人低密度脂蛋白每升高1 mmol/L,IRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高2.8倍。

綜上所述,IVUS特征中冠狀動脈橫截面積、外彈性膜截面積、斑塊負(fù)荷及低密度脂蛋白可用于不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后IRS風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測。但本研究也存在諸多不足,首先,為回顧性研究,存在回顧性研究的固有偏倚;其次,本研究為單中心研究,研究結(jié)果僅可解釋本研究中心結(jié)果;最后,僅納入了年齡50～70歲的病人,研究結(jié)果可能存偏倚。后期需開展多中心、前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。