沈俊飛,王昭軍,馮雪虹,李 磊,由春媛

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)臨床中較為常見(jiàn),是以心臟擴(kuò)大、心功能降低、伴有心力衰竭癥狀為特征的一組疾病[1-3]。本病預(yù)后較差,確診后5年生存率約50%,10年生存率約25%[4]。對(duì)DCM預(yù)后的評(píng)估也一直是臨床研究的重點(diǎn)。目前圍繞DCM預(yù)后的研究多從血清學(xué)角度指標(biāo)出發(fā),如β2微球蛋白、腫瘤壞死因子α刺激基因-6(tumor necrosis factor α stimulated gene 6,TSG-6)、血清鐵蛋白水平等,但諸如此類(lèi)的血清學(xué)指標(biāo)在實(shí)際應(yīng)用中存在穩(wěn)定性欠佳、干擾因素多和重復(fù)性差等缺點(diǎn),嚴(yán)重制約了其臨床應(yīng)用。左室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain,GLS)作為二維超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D speckle tracking echocardiogram,2D-STE)的重要參數(shù),可用于早期評(píng)估DCM病人心功能的變化[5],但其在DCM預(yù)后評(píng)估中是否有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,目前未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此,本研究觀察DCM病人GLS指標(biāo)變化,并探討GLS對(duì)DCM病人預(yù)后(生存率)的預(yù)測(cè)價(jià)值,為DCM的預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2019年10月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院收治的85例DCM病人作為研究對(duì)象,其中男48例,女37例,年齡(55.6±10.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):有心力衰竭臨床表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖等檢查證實(shí)病人符合DCM診斷標(biāo)準(zhǔn),檢查資料完整,并除外引起心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低的其他繼發(fā)原因,包括瓣膜病、高血壓心臟病、先天性心臟病、缺血性心臟病及繼發(fā)性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn):病人資料不全,依從性差不能配合;超聲心動(dòng)圖的圖像不佳,無(wú)法采集到所有節(jié)段圖像的病人。選取在無(wú)錫市第二人民醫(yī)院門(mén)診的健康體檢者85名作為對(duì)照組,其中,男42名,女43名,年齡(53.4±12.6)歲。所有健康體檢者均行常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查,排除心臟增大、室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,無(wú)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)史或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史,排除心肌病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病及近期發(fā)生肺部疾病等。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查,所有受試者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 圖像采集 使用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀,M5S探頭,頻率1.5～4.5 MHz,連接心電圖。受試者取左側(cè)臥位,按順序完成以下圖像采集:心尖四腔切面-心尖兩腔切面-心尖左室長(zhǎng)軸切面動(dòng)態(tài)圖。各動(dòng)態(tài)圖至少包含5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期,心尖四腔切面-心尖兩腔切面-心尖左室長(zhǎng)軸切面間的心率變異<5次/min。

1.2.2 結(jié)果分析 采用雙平面Simpson法檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。原始二維動(dòng)態(tài)圖像后期導(dǎo)入GE Echo PAC超聲工作站進(jìn)行脫機(jī)分析,首先對(duì)心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面及心尖左室長(zhǎng)軸切面的左心室輪廓進(jìn)行自動(dòng)追蹤描記,然后根據(jù)需要調(diào)整追蹤范圍使其剛好覆蓋左心室心肌全層,自動(dòng)分析計(jì)算左心室GLS。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有病人均禁食8 h,于次日清晨抽取靜脈血,使用DM2-AU5800全自動(dòng)生化分析,分別檢測(cè)血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP),嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 ①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南(2010年版),即未服治療高血壓藥物的情況下,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒張壓≥90 mmHg,既往有高血壓史,目前正在服用抗高血壓藥物血壓正常者,且排除繼發(fā)性高血壓者診斷為高血壓。②體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。③飲酒:<50 g/d為少量,50～150 g/d為中等量,>150 g/d為大量。④吸煙:<100年支為少量,100～200年支為中等量,>200年支為大量。⑤血脂異常:總膽固醇(TC)≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.3 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L。⑥血尿酸異常:血尿酸≥417 μmol/L(男性)或≥358 μmol/L(女性)。⑦糖尿病:典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L;空腹血糖≥7.0 mmol/L。符合其中一條即可診斷。感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)后應(yīng)復(fù)查血糖。

1.4 重復(fù)性檢測(cè) 任意選取10例研究對(duì)象及2名心臟彩超醫(yī)師進(jìn)行重復(fù)性檢測(cè),其測(cè)量的數(shù)值進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分析。

2 結(jié) 果

2.1 DCM組與對(duì)照組一般資料比較 DCM組與對(duì)照組年齡、性別、身高、體重及BMI比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、血尿酸異常、血脂異常占比及GLS比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1 DCM組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 死亡組和生存組一般資料比較 根據(jù)隨訪2年期間是否發(fā)生心源性死亡將85例DCM病人分為死亡組(24例)與生存組(61例)。死亡組和生存組病人性別、身高、體重、BMI、飲酒、血脂異常比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡、高血壓占比、糖尿病占比、血尿酸異常占比及GLS比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 死亡組和生存組一般資料比較

2.3 GLS的重復(fù)性檢測(cè)結(jié)果 結(jié)果顯示ICC值為0.964,測(cè)量結(jié)果表現(xiàn)出很好的可重復(fù)性。

2.4 GLS與LVEF及NT-proBNP的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示,GLS與LVEF呈正相關(guān)(r=0.745,P<0.001),與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.784,P<0.001),詳見(jiàn)圖1、圖2。以GLS作為因變量,通過(guò)多元線性回歸模型對(duì)年齡、高血壓、糖尿病、血尿酸等因素進(jìn)行校正后仍存在相關(guān)性,LVEF及NT-proBNP與GLS的偏相關(guān)系數(shù)分別為0.685和-0.702。

圖1 GLS和LVEF的相關(guān)性分析

圖2 GLS和NT-proBNP的相關(guān)性分析

2.5 GLS對(duì)DCM病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 GLS預(yù)測(cè)DCM病人預(yù)后的ROC曲線下面積為0.839,95%CI為(0.756,0.923),敏感度為70.5%,特異度為87.5%,約登指數(shù)0.596。詳見(jiàn)圖3。

圖3 GLS對(duì)DCM病人預(yù)后評(píng)估的ROC曲線圖

3 討 論

原發(fā)性DCM是一種異質(zhì)性心肌病,具體原因不清,目前已發(fā)現(xiàn)本病與感染、非感染的炎癥、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷等因素有關(guān),以心臟擴(kuò)大伴收縮功能障礙為主要特征。早期癥狀不明顯,隨著病情的進(jìn)展可能發(fā)生心力衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血等,部分病人可能并發(fā)血栓栓塞或者猝死,預(yù)后較差,生存時(shí)間超過(guò)5年的比例約50%。目前,圍繞DCM預(yù)后的研究較多,鄭義熊等[6]研究證實(shí),血清β2微球蛋白水平及血清Hcy與DCM心力衰竭病人密切相關(guān),對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后有一定診斷效能。許麗君等[7]研究發(fā)現(xiàn),DCM病人血漿TSG-6水平顯著升高,可作為DCM病人心功能分級(jí)嚴(yán)重程度、心肌纖維化以及預(yù)后的新預(yù)測(cè)因子。唐剛等[8]研究認(rèn)為血清鐵蛋白水平為DCM病人不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,可作為病人臨床危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估的重要標(biāo)志物。但是大多數(shù)研究從血清學(xué)指標(biāo)角度出發(fā),存在穩(wěn)定性欠佳、影響因素多、重復(fù)性差等缺點(diǎn),尋找更為可靠和穩(wěn)定的指標(biāo)是目前眾多學(xué)者聚焦的重點(diǎn)。超聲心動(dòng)圖主要通過(guò)觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能變化對(duì)疾病進(jìn)行診斷,是DCM病人病情評(píng)估首選的影像學(xué)檢查[9]。LVEF是目前被廣泛用于評(píng)估心臟功能和預(yù)后的參數(shù),但其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性對(duì)圖像質(zhì)量和操作者經(jīng)驗(yàn)要求較高。GLS指所有左室心肌節(jié)段縱向應(yīng)變平均值,其絕對(duì)值越低,代表左室整體功能越差,是目前評(píng)價(jià)心肌整體及局部功能變化較好的指標(biāo)[10-11],但其在DCM預(yù)后評(píng)估中未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究中,死亡組病人GLS低于生存組,說(shuō)明GLS或許對(duì)病情評(píng)估和指導(dǎo)治療存在一定價(jià)值。此外,LVEF是評(píng)價(jià)心功能的常用指標(biāo),心力衰竭病人規(guī)范化藥物治療后可以改善病人LVEF[12-14]。葉水軍等[15]研究發(fā)現(xiàn),血清NT-proBNP水平與老年病人心力衰竭程度呈現(xiàn)正相關(guān),NT-proBNP水平既可以判定病人的心力衰竭程度,也可以用以評(píng)測(cè)其預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示,GLS與LVEF呈正相關(guān),與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān),經(jīng)過(guò)校正協(xié)因素后相關(guān)系數(shù)仍較高,提示GLS將來(lái)可能成為DCM病人不良預(yù)后的指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步采用ROC曲線評(píng)價(jià)其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果表明,GLS對(duì)DCM病人預(yù)后存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究存在一定不足:樣本量較小,可能存在偏倚,故研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。