林 昭, 趙 虹(綜述), 陸征宇(審校)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,其特征性病理學(xué)改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部中多巴胺能神經(jīng)元的喪失和錯誤折疊的α-突觸核蛋白的積聚[1],從而出現(xiàn)四大運(yùn)動癥狀——靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩及姿勢平衡障礙,以及感覺異常、神經(jīng)精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動癥狀[2]。PD的非運(yùn)動癥狀是決定PD患者(尤其是非震顫型)生活質(zhì)量的重要因素之一[3]。近年來,一些新量表的發(fā)布進(jìn)一步完善了PD非運(yùn)動癥狀的評估,本文就當(dāng)前PD患者常見非運(yùn)動癥狀的相關(guān)評估量表進(jìn)行綜述。

1 PD非運(yùn)動癥狀總體評估量表

1.1非運(yùn)動癥狀問卷(Non-Motor Symptoms Questionnaire,NMSQuest)與非運(yùn)動癥狀評定量表(Non-Motor Symptoms Scale,NMSS) NMSQuest[4]是一種患者自答的非運(yùn)動癥狀篩查問卷,包括9個領(lǐng)域(胃腸道、泌尿道、性功能、心血管、冷漠/注意力/記憶、幻覺/妄想、抑郁/焦慮/快感缺乏、睡眠/疲勞、疼痛和雜項(xiàng))共30項(xiàng)問題,患者對每項(xiàng)問題“是”的肯定回答則表明其當(dāng)前存在該癥狀。NMSQuest用于非運(yùn)動癥狀的快速篩查,可作為標(biāo)記工具,用于流行病學(xué)研究[5]。但其無法評估癥狀的嚴(yán)重程度,且對部分項(xiàng)目敏感性較低,存在一定的不足。NMSS亦有9個領(lǐng)域(心血管、睡眠/疲勞、情緒/認(rèn)知、知覺問題/幻覺、注意力/記憶力、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、性功能和雜項(xiàng))30個評分項(xiàng)目,每個項(xiàng)目分?jǐn)?shù)通過癥狀嚴(yán)重程度得分與頻率得分相乘得出,各項(xiàng)目得分相加得到總分?jǐn)?shù)[6]。相比NMSQuest,NMSS可量化評估非運(yùn)動癥狀的嚴(yán)重程度,但也存在不足,如雜項(xiàng)中不相關(guān)的癥狀混合在一起,且某一領(lǐng)域的高評分不能直接提供單個癥狀的情況,此外不常見的癥狀可造成地板效應(yīng)等[7]。

1.2國際帕金森和運(yùn)動障礙協(xié)會(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)非運(yùn)動癥狀評定量表 MDS基于NMSS于2015年發(fā)布了MDS非運(yùn)動癥狀評定量表(MDS-Non-Motor Rating Scale,MDS-NMS)[8]。該量表包括13個領(lǐng)域(抑郁、焦慮、淡漠、精神錯亂、沖動控制和相關(guān)障礙等)共52個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目分?jǐn)?shù)由癥狀頻率得分和嚴(yán)重性得分相乘得到,各項(xiàng)目得分相加得出總分。MDS-NMS還包括8個項(xiàng)目(抑郁、焦慮、思維/認(rèn)知能力、膀胱癥狀、煩躁不安、疼痛、疲勞和出汗過多)的非運(yùn)動癥狀波動分量表,用于評估非運(yùn)動癥狀波動的情況,根據(jù)每個項(xiàng)目癥狀從“開”到“關(guān)”期間的典型變化程度評分總和乘以非運(yùn)動癥狀處于“關(guān)閉”狀態(tài)的時間,最終得出總分?jǐn)?shù)。經(jīng)驗(yàn)證,MDS-NMS及非運(yùn)動癥狀波動分量表沒有天花板及地板效應(yīng),評分者信度優(yōu)異,重測信度良好,是評估各種非運(yùn)動癥狀(包括非運(yùn)動波動)的可靠和有效的工具[9]。MDS-NMS對以往忽視的一些非運(yùn)動癥狀如沖動控制障礙進(jìn)行了評估,并增加了對非運(yùn)動癥狀波動的評估,可較全面地評估PD患者非運(yùn)動癥狀,但還需對其進(jìn)一步驗(yàn)證以確定其有效性和實(shí)用性。

2 PD睡眠障礙的評估量表

PD相關(guān)睡眠障礙類型包括失眠癥、快速眼動睡眠行為障礙、不安腿綜合征、日間過度嗜睡等,其可繼發(fā)于疾病癥狀或藥物副作用[10]。雖然對于PD患者睡眠障礙的評估,體動記錄儀、多導(dǎo)睡眠圖等檢測方法客觀準(zhǔn)確,但其目前普及有一定難度,量表仍是評估患者睡眠情況最簡單普遍的方法之一。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、埃普沃思嗜睡量表(Epworth Sleep Scale,ESS)是通用睡眠評定量表,帕金森病睡眠量表(Parkinson′s Disease Sleep Scale,PDSS)、帕金森病致殘量表-睡眠部分(Scales for Outcomes in PD-Sleep,SCOPA-S)則是PD專用量表。PSQI被廣泛用于各種睡眠障礙的評估,但該量表過于依賴睡眠習(xí)慣,對睡眠障礙和白天嗜睡的覆蓋不足,在PD中的使用受到限制[11]。ESS對特定日常生活情景下打瞌睡的程度進(jìn)行評分,適用于日間嗜睡的篩查及程度評估。PDSS是一種半定量量表,可了解睡眠障礙的潛在原因,但其缺少對日間睡眠障礙及特定睡眠障礙的評估。一項(xiàng)中文版PDSS應(yīng)用于我國西南地區(qū)患者的研究示中文版PDSS可行性、信效度良好,是PD患者睡眠評估的得力工具[12]。SCOPA-S兼顧了夜間和日間睡眠障礙的評估,且可能適用于非PD患者睡眠情況的評估,但無法了解睡眠障礙的潛在原因。MDS推薦PDSS、PSQI、SCOPA-S用于整體睡眠障礙的篩查和嚴(yán)重程度評估,SCOPA-S還可用于白天嗜睡程度評估,ESS則專用于篩查評估日間嗜睡程度[11]。

3 PD神經(jīng)精神癥狀的評估量表

3.1抑郁和焦慮 抑郁和焦慮是PD最常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥,35%～42%的PD患者存在明顯抑郁癥狀,而焦慮的患病率約為31%[2]。研究顯示,PD患者病程長、運(yùn)動功能的下降及異動癥的出現(xiàn)均與PD患者抑郁的發(fā)生相關(guān)[13]。目前,國內(nèi)外學(xué)者均推薦15項(xiàng)老年抑郁量表(15-Item Geriatric Depression Scale,GDS-15)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)、蒙哥馬利-埃斯伯格抑郁量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale,MADRS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)篩查PD抑郁癥狀[14-15]。其中GDS-15由患者自評,可用于PD抑郁癥狀的快速篩查,通過MADRS、BDI、HAMD則可進(jìn)一步了解患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。焦慮常與抑郁伴隨出現(xiàn),恐慌癥、廣泛性焦慮癥等是PD患者常見的焦慮障礙類型。帕金森焦慮量表包括3部分共12項(xiàng):持續(xù)性焦慮相關(guān)內(nèi)容、情景焦慮相關(guān)內(nèi)容及回避行為相關(guān)內(nèi)容。項(xiàng)目采用李克特5點(diǎn)量表評分,每項(xiàng)0～4分(病情由輕到重),總分為48分[16]。該量表有效可靠,但其對焦慮癥變化敏感性及對癡呆患者適用性尚未明確。在一項(xiàng)丁螺環(huán)酮治療PD焦慮癥的研究中,PAS初步顯示了對焦慮癥的變化敏感[17]。

3.2認(rèn)知障礙 PD患者認(rèn)知障礙程度由輕到重,可從輕微的認(rèn)知改變到輕度認(rèn)知損害(PD with mild cognitive impairment,PD-MCI)直至癡呆(PD with dementia,PDD)[18]。目前,得到MDS完全推薦的量表有馬蒂斯癡呆量表第二版(Mattis Dementia Rating Scale Second Edition,DRS-2)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)及帕金森病認(rèn)知功能評定量表(Parkinson′s Disease-Cognitive Rating Scale,PD-CRS)[19]。PD-CRS包括10個皮質(zhì)下項(xiàng)目和2個皮質(zhì)項(xiàng)目,涵蓋了多個認(rèn)知領(lǐng)域的評估,可對PD患者認(rèn)知功能進(jìn)行全面篩查[20]。中文版PD-CRS的研究認(rèn)為其是評估PD患者認(rèn)知功能實(shí)用且有效的工具,其對檢測認(rèn)知損害從PD-MCI患者的主要皮層下?lián)p傷轉(zhuǎn)變?yōu)镻DD患者的整體認(rèn)知下降方面很敏感[21]。MoCA主要用于輕度認(rèn)知功能障礙患者的評估,有關(guān)研究顯示MoCA是在PD人群中篩查MCI的最具辨別力的工具[22]。DRS-2達(dá)到MDS的推薦標(biāo)準(zhǔn),但最近有研究示其子量表結(jié)構(gòu)效度有限,并認(rèn)為DRS-2除篩查PD的總體認(rèn)知之外其他用途有限[23]。

3.3沖動控制障礙(impulse control disorders,ICDs)ICDs指患者在強(qiáng)烈欲望驅(qū)使下,采取不當(dāng)行為以獲得自我滿足的精神障礙,常表現(xiàn)為病態(tài)賭博、性欲亢進(jìn)、強(qiáng)迫性進(jìn)食、強(qiáng)迫性購物等[24]。國內(nèi)有關(guān)研究示PD患者ICDs發(fā)病率為20.40%,服藥時間長,治療相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重,抑郁是其危險因素[25]。MDS推薦使用帕金森病沖動性強(qiáng)迫癥問卷(Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson′s Disease,QUIP)和QUIP評級量表(QUIP-Rating Scale,QUIP-RS)對ICDs進(jìn)行篩查,推薦QUIP-RS和帕金森病阿杜安行為量表(Ardouin Scale of Behavior in Parkinson′s Disease,ASBPD)用于ICDs嚴(yán)重程度的評估,帕金森病預(yù)后量表-精神并發(fā)癥(Scale for Outcomes in Parkinson′s Disease-Psychiatric Complications,SCOPA-PC)則被推薦用于性欲亢進(jìn)、賭博或購物強(qiáng)迫行為的評估[26]。

4 PD自主神經(jīng)功能障礙的評估量表

PD患者自主神經(jīng)功能障礙可涉及消化道、泌尿道、心血管等各個系統(tǒng),癥狀多樣。一項(xiàng)大型多中心隊(duì)列研究顯示,91.28%的PD患者患有自主神經(jīng)功能障礙,且其運(yùn)動癥狀更嚴(yán)重,運(yùn)動并發(fā)癥更多,非運(yùn)動癥狀更頻繁[27]。帕金森病預(yù)后量表-自主神經(jīng)(Scales for Outcomes in PD-Autonomic,SCOPA-AUT)是目前應(yīng)用最廣泛的PD自主神經(jīng)功能障礙評估量表,包含胃腸、泌尿、心血管、體溫調(diào)節(jié)、瞳孔運(yùn)動和性功能障礙6部分共23個項(xiàng)目,患者需對各種自主神經(jīng)癥狀進(jìn)行頻率及影響程度的回答[28]。該量表有良好的效度及重測信度,目前被廣泛應(yīng)用于臨床及實(shí)驗(yàn)研究中患者自主神經(jīng)功能障礙的評估。消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)是PD自主神經(jīng)功能障礙常累及的系統(tǒng)。帕金森病吞咽臨床評估評分與金標(biāo)準(zhǔn)“視頻透視吞咽檢查”有良好的一致性,是評估PD患者吞咽困難簡便有效的工具[29]。帕金森病胃腸功能障礙量表(Gastrointestinal Dysfunction Scale for Parkinson′s Disease,GIDS-PD)評估了便秘、腸易激癥狀及上消化道癥狀3大胃腸道功能障礙,較SCOPA-AUT及NMSS體現(xiàn)出更好的內(nèi)部一致性及重測穩(wěn)定性,但還需進(jìn)一步研究以確定其效用[30]。MDS認(rèn)為目前尚無完全推薦用于PD患者泌尿系癥狀評估的量表,還需進(jìn)一步研究與完善[31]。

5 PD感覺障礙的評估量表

5.1嗅覺障礙的評估 嗅覺缺陷與患PD的風(fēng)險增加有關(guān),注意嗅覺減退的癥狀有利于早期發(fā)現(xiàn)和篩查PD[32]。賓夕法尼亞大學(xué)氣味識別測試(University of Pennsylvania Smell Identification Test,UPSIT)及嗅棒測試(Sniffin′ Sticks Test,SST)均是經(jīng)典的臨床嗅覺障礙評估手段,二者在北美及歐洲很常用,不同語言版本的UPSIT、SST亦得到驗(yàn)證。嗅覺減退評定量表(Hyposmia Rating Scale,HRS)對患者6個場景下嗅覺功能進(jìn)行評估,簡便省時。對HRS應(yīng)用于我國患者的可靠性研究示其對于評估嗅覺功能具有重要價值,尤其對于55歲以上的PD患者[33]。中國氣味識別測試(Chinese Smell Identification Test,CSIT)[34]共40個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目評分采用7點(diǎn)李克特量表,其中“7”表示非?？勺R別。經(jīng)驗(yàn)證其應(yīng)用于國內(nèi)患者具有良好的靈敏度和特異度,推薦使用CSIT來提高PD檢測的靈敏度[35]。

5.2疼痛的評估 疼痛在PD患者中較常見,存在疼痛癥狀的PD患者往往伴有抑郁癥。目前,對于疼痛強(qiáng)度的評估,僅有國王帕金森疼痛量表(King′s PD Pain Scale,KPPS)符合MDS推薦標(biāo)準(zhǔn),而簡明疼痛量表、視覺模擬量表、數(shù)字評定量表、麥吉爾疼痛問卷簡表、麥吉爾疼痛問卷長表等得到謹(jǐn)慎推薦;對于疼痛綜合征分類的評估,尚無符合推薦標(biāo)準(zhǔn)的量表[36]。KPPS將疼痛分為7類共14個項(xiàng)目,每種疼痛類型評估涉及相關(guān)疼痛嚴(yán)重程度及頻率的評分[37]。KPPS有良好的臨床特性,目前被廣泛用于PD患者疼痛的評估。另有國王帕金森病疼痛問卷與KPPS相對應(yīng),可用于PD患者疼痛篩查。

6 結(jié)語

新的量表進(jìn)一步完善了PD非運(yùn)動癥狀的評估手段,但部分量表的信度及效度存在地區(qū)、語種間的差異,仍需更多臨床研究支持。未來應(yīng)進(jìn)行更多大規(guī)模多中心相關(guān)研究以加強(qiáng)對現(xiàn)有量表的驗(yàn)證與完善,且應(yīng)加強(qiáng)對各個量表漢化應(yīng)用于我國人群有效性及實(shí)用性的研究,以更好指導(dǎo)PD患者非運(yùn)動癥狀的管理與治療。