劉媛媛, 趙仁峰

卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官,卵巢囊腫是常見的女性生殖器腫瘤。近年來,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。臨床中對于育齡期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的治療方法主要以手術(shù)切除病灶,并保留卵巢功能為主。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,因其創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點而逐漸被應用于卵巢囊腫的治療[2]。但是,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因其本身的病理特性以及子宮內(nèi)膜異位癥等因素,常出現(xiàn)盆腔血管增生、解剖變異、粘連形成等,增大了腹腔鏡手術(shù)的難度,因而術(shù)中出血量較大,部分患者甚至因臟器損傷而影響預后[3]。研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)中對殘余卵巢皮質(zhì)采用縫合止血法能夠避免電損傷,較電凝止血更能有效保護殘留卵巢功能[4]。本課題組的前期研究也證實,腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中無論是使用雙極電凝止血法還是縫合止血法,均會對卵巢儲備功能造成影響,尤以電凝止血法的影響更為顯著[5]。因此認為,采用適宜的縫合方法對于卵巢囊腫剝離術(shù)有較佳的止血和卵巢功能保護效果。但目前臨床中的縫合止血方法眾多,大多數(shù)縫合方法尚未明確其在卵巢囊腫剝除術(shù)中的效果。本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn),對殘留卵巢皮質(zhì)采用基底部連續(xù)U型縫合法較囊外連續(xù)縫合法止血對卵巢功能影響更小[6]。在此基礎上,本研究再增加囊內(nèi)多點連續(xù)縫合法和囊外間斷縫合法,并對這4種縫合方法進行比較,旨在評價這4種縫合方法對卵巢囊腫剝除術(shù)患者殘留卵巢儲備功能的影響,為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017年4月至2019年10月我院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者120例,采用隨機數(shù)字表法將其分為囊內(nèi)多點連續(xù)縫合法組(A組)、基底部連續(xù)U型縫合法組(B組)、囊外連續(xù)縫合法組(C組)、囊外間斷縫合法組(D組),每組30例。四組年齡、體重、病程、囊腫直徑、術(shù)前卵巢儲備功能相關指標[包括血清雌二醇(estradiol,E2)、孕激素(progesterone,P)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count,F0)、卵巢間質(zhì)動脈血流的收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張期低值流速(end diastolic velocity,EDV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、搏動指數(shù)(pulse index,PI)]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:KY-ZC-2016-4號),患者知情同意參與。

表1 四組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)符合《婦產(chǎn)科學》[7]中關于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷標準,經(jīng)術(shù)后病理確診;(2)術(shù)前月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量正常;(3)有性生活史;(4)囊腫為單側(cè)發(fā)病,直徑5～7 cm。排除標準:(1)合并其他類型卵巢囊腫或惡性腫瘤者;(2)合并其他內(nèi)分泌及全身性疾病者;(3)治療依從性差,不能按時隨訪者;(4)術(shù)后選擇使用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone antagonist,GnRHa)、孕激素、曼月樂環(huán)或其他激素類藥物者。

1.3治療方法 腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進行,臍部插入10 mm腹腔鏡,左、右下腹分別置5～10 mm套管針。手術(shù)先分離盆腔粘連,恢復解剖結(jié)構(gòu),再進行囊腫剝除。分離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時囊腫往往破裂,沖吸巧克力樣液體,于卵巢破口外緣處剪開卵巢皮質(zhì)至與囊腫壁的交界處,剝離囊腫壁,修整殘留卵巢皮質(zhì)邊緣至平整,盡可能保留正常的卵巢組織,對殘留卵巢皮質(zhì)進行縫合。

1.3.1 囊內(nèi)多點連續(xù)縫合法(A組) 用生理鹽水沖洗后立即行囊內(nèi)多點連續(xù)縫合止血。在卵巢囊腫表面以卵巢縱軸方向做一切口,剝除囊腫,并剝離創(chuàng)面,使用生理鹽水沖洗后進行縫合,第1針于囊腔一端外約1 cm處縫合打結(jié),第2針距第1針1 cm于囊腔一側(cè)1 cm處卵巢皮質(zhì)面進入囊腔,縫針不穿透卵巢皮質(zhì),至囊腔對側(cè)對應部位皮質(zhì)出針,收緊縫線再次縫合下一針,于囊內(nèi)每1.0～1.5 cm縫合,依據(jù)腫瘤大小決定縫合次數(shù),不使用電凝。

1.3.2 基底部連續(xù)U型縫合法(B組) 用生理鹽水沖洗后,第1針于囊腔一端外約0.5 cm處縫合打結(jié),第2針距第1針1 cm且距離基底部1 cm處于囊腔外卵巢皮質(zhì)面進針進入囊腔,基底部帶一針后從對側(cè)穿透卵巢皮質(zhì)后出針,再從出針一側(cè)的兩針中點再次穿透卵巢皮質(zhì)進針,依據(jù)腫瘤大小決定縫合次數(shù),在靠近卵巢門容易出血的基底部封閉縫合止血,不使用電凝。

1.3.3 囊外連續(xù)縫合法(C組) 卵巢剝離面從近卵巢門端開始從卵巢皮質(zhì)外進針,穿過囊腔從對側(cè)卵巢皮質(zhì)出針,連續(xù)縫合,針尖距離1.0～1.5 cm,依據(jù)腫瘤大小決定縫合次數(shù),基本恢復卵巢形態(tài),不使用電凝。

1.3.4 囊外間斷縫合法(D組) 卵巢剝離面從近卵巢門端開始從卵巢皮質(zhì)外進針,“8”字縫合后穿過囊腔從對側(cè)卵巢皮質(zhì)出針打結(jié),每距離1.0～1.5 cm縫合1次,依據(jù)腫瘤大小決定縫合次數(shù),基本恢復卵巢形態(tài),不使用電凝。

1.4觀察指標 (1)手術(shù)相關指標:手術(shù)時間,從囊腫完全剝除后開始縫合至縫合結(jié)束所用時間。術(shù)中出血量,開始縫合卵巢皮質(zhì)至縫合結(jié)束負壓引流袋中儲存的出血量,使用量杯進行精確測量。(2)卵巢儲備功能相關指標:于術(shù)前(T1)、術(shù)后1個月(T2)、術(shù)后3個月(T3)、術(shù)后6個月(T4)、術(shù)后1年(T5)月經(jīng)的第2～5天抽取患者清晨空腹靜脈血,以3 000 r/min(半徑10 cm)條件離心15 min,取血清。應用電化學發(fā)光儀(日本日立公司),采用化學發(fā)光法對E2、P、FSH、LH進行檢測(性激素結(jié)合球蛋白檢測試劑盒,瑞士羅氏公司)。正常參考值為:FSH:3.5～12.5 IU/L;LH:2.4～12.6 IU/L;E2:12.4～233 ng/L;P:0.057～0.893 ng/L。于T1、T2、T3、T4、T5時間點應用四維彩超儀(通用公司,型號:GE VOLUSON E10)行經(jīng)陰道彩超檢查,測量指標包括F0、PSV、EDV、RI、PI。

2 結(jié)果

2.1四組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 四組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且B組手術(shù)時間最短,術(shù)中出血量最少,與其他三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

2.2四組不同時間點E2、P、FSH、LH水平比較 在T2～T5時間點,四組E2、P水平均呈先下降后升高的趨勢,在T3時間點達到最低值,B組E2、P水平較其他三組高,四組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組FSH、LH水平呈先上升后降低的趨勢,在T3時間點達到最高值,B組FSH、LH水平較其他三組低,四組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組不同時間點E2、P、FSH、LH水平比較

2.3四組不同時間點F0、PSV、RI、PI水平比較 在T2～T5時間點,四組F0、PSV水平均呈先下降后升高的趨勢,在T3時間點達到最低值,B組F0、PSV水平較其他三組高,四組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組RI、PI水平呈先上升后降低的趨勢,在T3時間點達到最高值,B組RI、PI水平較其他三組低,四組變化幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 四組不同時間點F0、PSV、RI、PI水平比較

3 討論

3.1卵巢在維持女性性征和女性內(nèi)分泌方面起重要作用。卵巢儲備功能是指卵巢卵泡生長、發(fā)育、形成可受精卵母細胞的能力。通常包括卵巢卵泡數(shù)和卵子的質(zhì)量兩方面,可反映女性的生育能力。卵巢儲備功能減退判斷標準為符合FSH>10 IU/L或FSH/LH>3.6條件之一,且F0≤4個[8]。卵巢儲備功能降低的原因包括生理性因素和非生理性因素。生理性因素包括因年齡導致可募集的卵泡數(shù)目減少,以及卵子質(zhì)量下降。非生理性因素包括卵巢手術(shù)或疾病等導致卵巢儲備功能降低。目前,評估卵巢儲備功能的重要指標包括年齡、性激素六項、抗苗勒管激素檢查(anti-Müllerian hormone,AMH)和超聲檢查等。陰道超聲主要用來檢測卵巢體積、F0和卵巢間質(zhì)血流。但是,任何單一檢測指標對卵巢儲備功能下降的靈敏度和特異度均不夠理想,需要聯(lián)合多個指標進行評價,以提高結(jié)果的可靠性[9-10]。

3.2卵巢囊腫是女性生殖器官常見腫瘤。近年來,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)病呈上升趨勢,其為種植于卵巢表面的子宮內(nèi)膜組織向卵巢皮質(zhì)內(nèi)陷形成的假囊,可表現(xiàn)為囊腫反復出血,導致卵巢皮質(zhì)粘連、層次不清、血管增生。手術(shù)剝除囊腫的同時會損傷正常卵巢皮質(zhì),而過多地破壞卵巢皮質(zhì)會導致卵泡數(shù)量減少、過早耗竭。另外,卵巢血管損傷也會影響其血供,對卵巢激素的合成和分泌產(chǎn)生影響,最終導致卵巢儲備功能下降,甚至卵巢早衰[11]。對于育齡期的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者,手術(shù)目的在于切除病灶的同時不損傷卵巢功能。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、止血快、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[12]。但由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫本身的特性,術(shù)中血管滲血的發(fā)生率較高,對患者術(shù)后恢復有不良影響,故應采取及時有效的止血措施,以改善患者預后[13]。有研究顯示,傳統(tǒng)的單極電凝止血法和雙極電凝止血法均可以造成卵巢儲備功能降低[5,14-15]。因此,無論是開腹或腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)均采用縫合法對剩余的卵巢皮質(zhì)進行止血并恢復其解剖結(jié)構(gòu),以最大限度地保護卵巢功能。而目前臨床中的縫合止血方法有多種,本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn),對殘留卵巢皮質(zhì)采用基底部連續(xù)U型縫合或囊外連續(xù)縫合法止血均對患者術(shù)后3個月內(nèi)的卵巢分泌性激素功能造成了影響,且尤以囊外連續(xù)縫合法更為顯著。但在3個月后,患者的卵巢功能可逐漸恢復正常[6]?？p合后能最大限度地恢復卵巢原有外觀結(jié)構(gòu),使卵巢皮質(zhì)不卷曲,不皺縮,是保護卵巢功能的重要內(nèi)容。

3.3本研究中針對殘留卵巢皮質(zhì)分別采用囊內(nèi)多點連續(xù)縫合法、基底部連續(xù)U型縫合法、囊外連續(xù)縫合法、囊外間斷縫合法進行縫合,并對患者進行了長達1年的隨訪,通過多個指標觀察4種縫合方法對術(shù)后卵巢儲備功能的影響。結(jié)果顯示,采用基底部連續(xù)U型縫合法組的手術(shù)時間最短、術(shù)中出血量最少;采用囊外間斷縫合法組的手術(shù)時間最長、術(shù)中出血量最多。四組E2、P、F0、PSV水平在術(shù)后呈先下降后升高的趨勢,在術(shù)后3個月時降至最低,隨后逐漸恢復至術(shù)前水平。采用囊外間斷縫合法組的E2、P、F0和PSV水平在術(shù)后下降最為明顯,而基底部連續(xù)U型縫合法組下降幅度最小。四組FSH、LH、RI、PI水平均在術(shù)后呈先上升后下降趨勢,在術(shù)后3個月時升至最高,隨后逐漸恢復至術(shù)前水平。采用囊外間斷縫合法組的FSH、LH、RI和PI水平在術(shù)后升高最為明顯,而基底部連續(xù)U型縫合法升高幅度最小。以上結(jié)果提示,采用基底部連續(xù)U型縫合法可以縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,對卵巢儲備功能影響最小;而囊外間斷縫合法對卵巢儲備功能影響最大。但是,不論采用上述何種縫合方法,患者術(shù)后均未達到卵巢儲備功能減退的診斷標準。

3.4縫合方法和技巧與卵巢功能的保護密切相關。本研究采用的4種縫合方法均采用2/0薇喬線,其中囊外間斷縫合法對卵巢出血點進行“8”字縫合止血,并將縫線結(jié)放在卵巢內(nèi)面,由于這種縫合方法需要多次打結(jié),因而延長了手術(shù)時間[16]。加之卵巢囊腫與皮質(zhì)粘連,層次不清,血管增生,因而殘留卵巢皮質(zhì)囊內(nèi)極易滲血,尤以卵巢基底部靠近卵巢門部位最為嚴重。另外,該法將縫線結(jié)放在卵巢內(nèi)面也可能會造成組織皺縮和粘連,造成卵巢動靜脈扭曲,進而對卵巢血運和功能產(chǎn)生影響[17]。囊外連續(xù)縫合進針時則容易造成卵巢皮質(zhì)組織皺縮、粘連、卷曲、卵巢動靜脈扭曲,進而造成血供障礙。而囊內(nèi)多點連續(xù)縫合和基底部連續(xù)U型縫合都是在卵巢縱軸垂直方向,在囊內(nèi)多點進行縫合止血,其縫合方向與卵巢血管神經(jīng)保持一致,不僅能夠有效減少因縫合而導致的卵巢組織過度扭曲,還可避免對卵巢血液供應和神經(jīng)功能產(chǎn)生不良影響[18]。另外,縫針在囊腔內(nèi)不會穿透皮質(zhì),不僅能有效止血,還能減少對皮質(zhì)造成損傷,降低術(shù)后卵巢與周圍組織粘連的發(fā)生率,保護卵巢功能[19]?；撞窟B續(xù)U型縫合是在靠近卵巢的基底部進行縫合,由對側(cè)穿透卵巢皮質(zhì)后出針,再從出針一側(cè)的兩針中點再次穿透卵巢皮質(zhì)進針,基底部帶一針后再由對側(cè)皮質(zhì)出針,重復多次,以達到充分止血目的。因此,該法能夠有效維持殘留卵巢皮質(zhì)的完整性,避免卵巢皮質(zhì)卷曲和皺縮,減少了術(shù)后粘連,有助于卵巢恢復原有外觀,較好保留了卵巢的正常生殖分泌功能。

綜上所述,不論腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用何種縫合方法均會對卵巢儲備功能有所影響,但可術(shù)后半年內(nèi)逐漸恢復至術(shù)前水平。在本研究所分析的4種縫合方法中,以基底部連續(xù)U型縫合止血法的止血效果最佳,手術(shù)操作時間短,患者術(shù)后卵巢儲備功能恢復快。