魏振康, 邵 峰, 黃 強(qiáng)

膽囊癌(gallbladder cancer,GBC)是指來源于膽囊黏膜的消化道惡性腫瘤,由于缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物,早期臨床診斷較為困難,且因惡性程度高,傳統(tǒng)放化療方法對GBC的療效有限,患者預(yù)后較差[1]。GBC發(fā)病率在我國消化道腫瘤中排第6位,占膽道疾病的0.4%～3.8%。GBC根治術(shù)是唯一可能治愈GBC的方法[2],但大多數(shù)患者在確診時已失去了接受根治性手術(shù)的機(jī)會,僅有10%～30%的GBC患者在診斷后可接受手術(shù)治療[3]。影響GBC患者術(shù)后預(yù)后的因素較多,包括年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤分級、淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟侵犯、術(shù)后輔助治療、腫瘤標(biāo)志物、手術(shù)切緣等[4-5]。分析GBC根治術(shù)后患者預(yù)后影響因素,建立可靠的生存預(yù)測模型,可以幫助臨床醫(yī)師做出更好的臨床決策。本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)資料分析影響GBC根治術(shù)后患者預(yù)后因素、構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,并通過本單位的病例數(shù)據(jù)對列線圖進(jìn)行外部驗(yàn)證,旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1SEER數(shù)據(jù)庫資料收集 通過SEER*Stat(Version8.3.9)軟件從SEER數(shù)據(jù)庫(https://seer.cancer.gov/data-software/)提取行GBC根治術(shù)的患者資料。檢索關(guān)鍵詞:診斷年份為2006—2015年;發(fā)病部位為膽囊;GBC為第一原發(fā)腫瘤。提取數(shù)據(jù)包含病案編碼、年齡、婚姻、性別、種族、病理類型、腫瘤分級、腫瘤TNM分期、T分期、N分期、M分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤直徑、生存狀態(tài)、生存時間。排除數(shù)據(jù)存在缺失、隨訪信息不完整、合并其他惡性腫瘤、因意外導(dǎo)致死亡的患者的資料,最終1 056例患者的數(shù)據(jù)信息納入訓(xùn)練組。由于SEER數(shù)據(jù)庫中未記錄腫瘤的第8版TNM分期,故在獲取數(shù)據(jù)后根據(jù)第8版美國國家癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期標(biāo)準(zhǔn)[6]對腫瘤進(jìn)行重新分期。

1.2驗(yàn)證數(shù)據(jù)收集 通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院病案管理系統(tǒng)收集2015年1月至2020年12月行GBC根治術(shù)的GBC患者信息,通過電話隨訪獲取完整隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理確診為GBC;(2)手術(shù)方式為GBC根治術(shù);(3)診斷時間為2015年1月至2020年12月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失訪患者;(2)臨床資料不全的患者;(3)因意外死亡者。最終獲取76例患者納入驗(yàn)證組。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2022-RE462)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0和R4.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用K-M生存分析法進(jìn)行生存分析。通過單因素和多因素Cox回歸分析探討影響GBC根治術(shù)患者預(yù)后的因素,并基于篩選到的獨(dú)立影響因素構(gòu)建列線圖模型,計(jì)算C-index,繪制ROC曲線和校正曲線以評價(jià)列線圖的準(zhǔn)確性,內(nèi)部驗(yàn)證使用Bootstrap法(抽樣次數(shù)=1 000)。利用驗(yàn)證集數(shù)據(jù)對列線圖的穩(wěn)定性進(jìn)行外部驗(yàn)證、評價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 訓(xùn)練組患者術(shù)后中位生存時間為23個月,術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為67.6%、48.8%、37.7%。驗(yàn)證組患者術(shù)后中位生存時間為22個月,術(shù)后1、2、3年累積生存率分別為69.7%、47.1%、41.3%。訓(xùn)練組和驗(yàn)證組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2GBC根治術(shù)后患者生存期的影響因素Cox回歸分析結(jié)果 針對訓(xùn)練組數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期、T分期、N分期是影響GBC根治術(shù)后患者生存期的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 GBC根治術(shù)后患者生存期的影響因素Cox回歸分析結(jié)果

2.3列線圖模型的構(gòu)建和驗(yàn)證 應(yīng)用R軟件納入Cox回歸分析篩得的6個獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制列線圖模型(見圖1)。通過Bootstrap法對列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,自抽樣次數(shù)為1 000次。針對訓(xùn)練組數(shù)據(jù)繪制1、2、3年的總生存期(overall survival,OS)的ROC曲線(圖2?),并繪制校正曲線(圖3?～?),計(jì)算得C-index(95%CI)=0.740(0.720～0.760)。1、2、3年OS校正曲線提示列線圖預(yù)測的生存率與實(shí)際生存率接近,內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果提示模型具有良好的準(zhǔn)確性和預(yù)測能力。通過驗(yàn)證組數(shù)據(jù)對模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,繪制1、2、3年OS的ROC曲線圖(圖2?)及其校正曲線(圖3?～?),計(jì)算得C-index(95%CI)=0.707(0.627～0.787),結(jié)果同樣提示列線圖預(yù)測的患者生存率與實(shí)際生存率接近,外部驗(yàn)證結(jié)果提示模型具有良好的穩(wěn)定性。通過內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證結(jié)果證明,本研究所構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能和適用性。

圖1 GBC根治術(shù)后患者生存預(yù)測列線圖

?訓(xùn)練組；?驗(yàn)證組

?～?訓(xùn)練組；?～?驗(yàn)證組

3 討論

3.1影響GBC根治術(shù)后患者預(yù)后的因素

3.1.1 年齡和性別 本研究結(jié)果顯示較大的年齡是影響GBC根治術(shù)后患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而性別與OS無顯著關(guān)聯(lián)。來自上海仁濟(jì)醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果也顯示年齡是影響GBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,性別與患者預(yù)后無關(guān)[7],這與本研究結(jié)果一致,但是另外一項(xiàng)來自國內(nèi)數(shù)據(jù)的研究卻顯示年齡和性別均與GBC患者的預(yù)后無關(guān)[8]。這些差異可能與患者數(shù)據(jù)來源以及樣本量有關(guān),需通過多中心、大樣本量的前瞻性研究加以證實(shí)。

3.1.2 分化程度和病理類型 大部分研究認(rèn)為分化程度是影響GBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。本研究單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示腫瘤分化程度與患者OS有關(guān),但進(jìn)一步校正混雜因素后,其結(jié)果并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受限于樣本量較小,本研究將分化程度分為高/中分化、低分化兩個層級,可能帶來了一定的統(tǒng)計(jì)偏倚。GBC的病理類型以腺癌為主,其他

類型還包括鱗癌、腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。關(guān)于病理類型是否是影響GBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,仍存在一定的爭議。國內(nèi)一項(xiàng)納入158例GBC患者的研究結(jié)果顯示病理類型與患者預(yù)后無顯著關(guān)聯(lián)[10]。但是,也有相關(guān)研究指出乳頭狀癌患者的預(yù)后要優(yōu)于腺癌患者,而腺鱗癌/鱗癌患者的預(yù)后則要差于腺癌患者[7,11]。本研究將病理類型劃分為腺癌和其他類型,結(jié)果并未提示GBC病理類型與生存預(yù)后有關(guān)。

3.1.3 腫瘤分期與直徑 本研究結(jié)果顯示TNM分期和腫瘤直徑是影響GBC根治術(shù)后患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TNM分期在既往大多數(shù)研究中被認(rèn)為與GBC患者預(yù)后相關(guān)[12-13]。但值得關(guān)注的是,也有部分研究指出腫瘤直徑與GBC患者生存預(yù)后無關(guān)[14-15],這可能與不同研究納入的人群以及變量差異有關(guān)。在最新版的AJCC分期系統(tǒng)對GBC分期進(jìn)行了部分更新,主要內(nèi)容包含:(1)對T2期GBC進(jìn)行了細(xì)分,腫瘤位于腹腔側(cè)定義為T2a,肝臟側(cè)為T2b;(2)N分期進(jìn)行了重新定義,不再按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位劃分,而是按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目區(qū)分,N0表示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1表示有1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N2表示有≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議最少檢出6枚淋巴結(jié)[16]。此次更新可以看出,陽性淋巴結(jié)數(shù)目與GBC患者預(yù)后有著重要的聯(lián)系,這與本研究結(jié)果一致。限于SEER數(shù)據(jù)庫未詳細(xì)記錄GBC具體位置,故關(guān)于腫瘤位置(腹腔側(cè)或者肝臟側(cè))對于GBC患者預(yù)后的影響在本研究中未作探討。但既往有研究指出,T2b期(肝臟側(cè))較T2a期(腹腔側(cè))GBC有更高的脈管侵犯、神經(jīng)侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,患者預(yù)后更差。國內(nèi)也有研究指出,腫瘤位置是影響T2期GBC患者預(yù)后的重要因素,肝臟側(cè)GBC預(yù)后較腹腔側(cè)GBC更差[17]。

3.1.4 淋巴結(jié)清掃數(shù)目 關(guān)于淋巴結(jié)清掃數(shù)目是否對GBC患者預(yù)后有影響,目前尚存在爭議。一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫的研究表明,淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響GBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在T3期和T4期患者中,淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥4的患者較1～3枚的患者未能獲得更好的預(yù)后;但對于T1期、T2期患者,淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥4枚的患者其生存預(yù)后更優(yōu)[18]。羅藝等[19]研究認(rèn)為,淋巴結(jié)清掃范圍是影響T3期GBC患者術(shù)后OS的獨(dú)立因素,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃有助于改善T3期GBC患者,尤其是T3Ⅲ期患者的生存預(yù)后。但也有學(xué)者認(rèn)為行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善GBC患者的預(yù)后[2]。本研究結(jié)果顯示,淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響GBC根治術(shù)后患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥4枚患者的預(yù)后更優(yōu)。但受限于SEER數(shù)據(jù)庫的記錄數(shù)據(jù),研究未能根據(jù)其他清掃數(shù)目進(jìn)行分層,有待進(jìn)一步通過臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

3.2列線圖預(yù)測模型的優(yōu)勢 列線圖模型可直觀展示影響因素對結(jié)局的影響程度,對指導(dǎo)臨床治療有重要意義[20]。近年,國內(nèi)外關(guān)于GBC患者生存預(yù)后的列線圖研究也有不少發(fā)表,但大多僅局限于SEER數(shù)據(jù)庫等國外數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù),較少應(yīng)用國內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證。近期有研究報(bào)道了基于SEER數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)構(gòu)建的、針對GBC術(shù)后患者OS的列線圖模型,并使用國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了外部驗(yàn)證。該研究納入的研究對象為GBC術(shù)后患者,治療術(shù)式包括姑息性切除等其他手術(shù)方式[7]。國內(nèi)也有學(xué)者構(gòu)建了GBC根治術(shù)后患者OS的列線圖模型[4,21-22],但是大多為單中心研究,而且樣本量較小。本研究納入的對象僅為行GBC根治術(shù)的患者,并進(jìn)行了內(nèi)、外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證,所得結(jié)果更具有針對性,列線圖模型更加可靠。

3.3研究中存在的不足 由于SEER數(shù)據(jù)庫本身存在一定數(shù)據(jù)的缺失,在本研究中筆者直接排除了這些患者,而且數(shù)據(jù)庫中記錄的指標(biāo)變量本身較為有限,這使得本研究能夠納入的指標(biāo)更少。對于體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、手術(shù)切緣、輔助治療,以及術(shù)前膽紅素、腫瘤標(biāo)志物、免疫炎癥因子水平等,本研究未能納入分析,給研究結(jié)果帶來了一定偏倚。在今后的研究中需要通過多中心、大樣本量的前瞻性研究對列線圖模型加以修正。如能納入影像學(xué)指標(biāo)、基因組學(xué)等代表精準(zhǔn)醫(yī)療的數(shù)據(jù),所得列線圖模型將會更加完善。

綜上所述,GBC惡性程度高,患者生存預(yù)后較差。研究結(jié)果顯示,年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期、T分期、N分期是影響患者術(shù)后OS的獨(dú)立影響因素?；谶@些因素構(gòu)建的列線圖模型有助于臨床醫(yī)師對患者的預(yù)后進(jìn)行評估,以提前對高危人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù),改善預(yù)后。本研究所構(gòu)建的列線圖模型還需在今后的研究中納入更多的變量加以修正、改善,使其預(yù)測結(jié)果能更加精準(zhǔn)。