朱斌 謝海偉 董建寧

結直腸癌是近年來影響患者生活及生存質量的重要因素之一,具有較高的發(fā)病率及病死率。外科手術治療是結直腸癌臨床治療中的重要手段,可切除腫瘤組織,延長患者生存時間[1]。部分患者在術后會出現嚴重并發(fā)癥,其中代謝性酸中毒較為常見。而代謝性酸中毒的發(fā)生不僅會延長結直腸癌患者脫機拔管的時間,還會增加患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等功能障礙發(fā)生風險,嚴重影響患者預后[2-4]。基于此,本研究通過分析結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生的影響因素,旨在為臨床防控代謝性酸中毒發(fā)生提供指導。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月在本院進行手術治療的136例結直腸癌患者作為研究對象。其中男81例,女55例;年齡50～78歲,平均年齡(64.13±5.46)歲;直腸癌73例,結腸癌63例;組織學分型:腺癌95例,腺鱗癌23例,未分化癌18例。本研究經南京市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒捌浼覍倬ぶ橥鈺鴥认嚓P條款并簽訂。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①結直腸癌符合《外科學·第9版》[5]中制定的診斷標準要求,且經術后病理結果證實;②肝腎功能正常;③精神正常、意識清晰。(2)排除標準:①術前存在嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、肺功能不全等;②合并傳染性疾病;③術前血氣分析異?；虼嬖趪乐馗篂a;④患者有長期氯化銨、鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸等藥物服用史。

1.3 方法

1.3.1 代謝性酸中毒判定:手術結束后立即采集所有患者的外周肘靜脈血5 ml,采用血氣分析儀(nova biomedical 型號:phox ultra)測定患者標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)、實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB)、緩沖堿、剩余堿、pH值及動脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure,PaCO2)水平。SB、AB、緩沖堿值降低,剩余堿負值加大,pH值下降,PaCO2繼發(fā)性降低,且AB

1.3.2 基線資料采集:采集所有患者的基線資料,內容包括:性別(男、女)、年齡(≥60歲,<60歲)、解剖位置分類(直腸癌、結腸癌)、組織學分型(腺癌、腺鱗癌、未分化癌)、體重指數(body mass index,BMI)[過輕(BMI<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)]、合并高血壓(未應用降壓藥情況下,非同天測量3次收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg;是,否)、合并糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖負荷試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L;是,否)、合并高脂血癥[空腹血清總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol/L,三酰甘油(triglyceri

de,TG)≥2.3 mmol/L。高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L,符合以上標準中1項及以上,即可判定為高脂血癥;是,否]、共病情況(0或1種、2～3種,≥4種)、合并低蛋白血癥(血清總蛋白<60 g/L或白蛋白<35 g/L;是、否)、營養(yǎng)狀態(tài)[采用微型營養(yǎng)評定量表簡版(short-form mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)[6]評估,該量表共包含近3個月進食情況、體重變化情況、活動能力、是否有急性疾病或心理創(chuàng)傷、精神心理問題、BMI 6項條目,總分14分,該量表Cronbach’s α 系數為0.906,其中MNA-SF評分≤7分為營養(yǎng)不良,8～11分為存在營養(yǎng)不良風險,12～14分為營養(yǎng)正常]、吸煙(是、否)、手術方式(腹腔鏡、開腹)術中補液速度、術中總補液量、術中出血量、手術時間等。

1.3.3 實驗室指標:術前采集所有患者空腹肘靜脈血5 ml,離心處理后(速率3 500 r/min,半徑15 cm,時間5 min)取血清,采用全自動生化分析儀(beckman coulter 型號:AU5800)測定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平;采用全自動電解質分析儀(Beckman Coulter 型號:AU5800)檢測血清鉀水平等。

2 結果

2.1 結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生情況 136例結直腸癌患者術后共有75例患者發(fā)生代謝性酸中毒,發(fā)生率為55.15%。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生代謝性酸中毒的結直腸癌患者基線資料比較 發(fā)生代謝性酸中毒的結直腸癌患者的性別、年齡、解剖位置分類、組織學分型、BMI、合并高血壓、合并高血脂癥、共病情況、營養(yǎng)狀態(tài)、術中總補液量、術中出血時間、血清鉀水平與未發(fā)生代謝性酸中毒患者比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);發(fā)生代謝性酸中毒的結直腸癌患者合并糖尿病、合并低蛋白血癥、吸煙、手術類型、術中補液速度、手術時間、血清BUN水平與未發(fā)生代謝性酸中毒患者比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生代謝性酸中毒的結直腸癌患者基線資料比較

2.3 結直腸癌患者術后發(fā)生代謝性酸中毒的多項Logistic回歸分析 將結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),將表中有統(tǒng)計學差異的變量納入作為自變量并進行賦值,并輸入多項Logistic回歸分析數據統(tǒng)計系統(tǒng)進行檢驗,結果顯示,經多項Logistic回歸分析檢驗,術中補液速度快是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生的保護因素(Or<1,P<0.05);合并糖尿病、合并低蛋白血癥、存在營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良、手術時間長、血清BUN水平高是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生的危險因素(Or>1,P<0.05)。見表2、3。

表2 主要自變量說明

表3 結直腸癌患者術后發(fā)生代謝性酸中毒的多項Logistic回歸分析

3 討論

代謝性酸中毒是結直腸癌患者術后高發(fā)并發(fā)癥之一,可通過多方面機制對患者機體產生影響,如舒張動脈血管,減弱心肌收縮力,對呼吸及中樞神經系統(tǒng)產生抑制,破壞腸道屏障功能等,程度較重的患者甚至會出現病死情況,嚴重影響患者預后[7,8]。本研究結果中,136例結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生率為55.15%。這也提示積極干預結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生風險的重要性及必要性。

通過多項Logistic回歸分析檢驗,術中補液速度快是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生的保護因素;合并糖尿病、合并低蛋白血癥、存在營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良、手術時間長、血清BUN水平高是結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生的危險因素。逐一分析上述風險因素:(1)合并糖尿病:糖尿病患者伴有胰島功能下降,影響機體葡萄糖的攝取及利用率,而機體會通過分解脂肪來保障供能需求,而在機體脂肪分解加速的過程中,會產生大量酮體,引起酮癥酸中毒[9];且長期的高血糖狀態(tài)會損傷內皮細胞,致使內皮細胞功能障礙,導致機體器官、組織出現缺氧或低灌注情況,增加細胞無氧糖酵解情況,進而產生乳酸性酸中毒[10]。對此,建議臨床應充分了解患者的情況,并采用格列本脲、瑞格列奈、二甲雙胍等藥物控制患者的血糖水平,或者綜合考慮患者情況后選擇合適的治療方式來治療結直腸癌患者。(2)合并低蛋白血癥:合并低蛋白血癥的結直腸癌患者,機體對自由基的清除作用較小,而自由基可損傷內皮細胞,導致機體組織細胞出現缺氧或低灌注情況,增加細胞無氧糖酵解,進而引發(fā)代謝性酸中毒,且低蛋白血癥患者細胞滲透壓異常,致使細胞外液鉀離子增高,使得鉀離子與細胞內氫離子交換,增加細胞外氫離子濃度,引發(fā)代謝性酸中毒[11,12]。對此,建議臨床應在術前充分評估患者病情,加強對原發(fā)病的治療,并給予血清白蛋白、乳清蛋白等蛋白質營養(yǎng)補充,或針對患者情況給予重組人生長激素、氨基酸制劑等藥物治療,以提高患者的血清白蛋白水平,降低患者術后代謝性酸中毒發(fā)生風險。(3)存在營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良:結直腸癌患者對蛋白質的攝入能力較差,機體剩余蛋白質分解速率較快,機體會分解脂肪從而導致酮體產生,引發(fā)代謝性酸中毒。對此,建議臨床上應準確評估患者的營養(yǎng)狀況,并結合其膳食攝入情況及臨床檢查結果進行針對性的營養(yǎng)干預,以糾正或改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),降低術后代謝性酸中毒發(fā)生風險。(4)術中補液速度快:補液速度較慢的患者,術中限制補液會增加低血容量情況,進而降低心輸出量及氧輸送量,致使機體處于缺氧狀態(tài),進而增加代謝性酸中毒發(fā)生風險;此外,相關研究表明,非限制補液患者其血流動力學更穩(wěn)定[13]。而血流動力學穩(wěn)定可保障手術質量,減輕患者應激反應,維持機體供氧、供血平衡,從而降低代謝性酸中毒發(fā)生風險。對此,建議臨床上應針對患者情況優(yōu)化補液方案,維持血流動力學平衡,已降低代謝性酸中毒發(fā)生風險。(5)手術時間長:手術時間延長可導致機體器官、組織缺血時間延長,增加患者的失血風險,且器官組織長期間暴露在環(huán)境中,會增加氧化應激風險,致使組織細胞通過無氧糖酵解方式進行供能,進而引發(fā)乳酸性酸中毒[14]。對此,建議臨床上應充分做好術前評估,并設計合理的手術方案,醫(yī)師應熟練掌握手術步驟,降低患者術后代謝性酸中毒發(fā)生風險。(6)血清BUN水平高:BUN是臨床上判斷腎小球濾過功能的指標,腎小球濾過功能降低,可導致機體酸性物質排出障礙,引起代謝性酸中毒[15]。對此,建議臨床上應在術前評估患者血清BUN水平,并針對原因進行針對性治療,降低術后代謝性酸中毒發(fā)生風險。

綜上所述,結直腸癌患者術后代謝性酸中毒發(fā)生風險較高,其中合并糖尿病、低蛋白血癥、存在營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良、術中補液速度慢、手術時間長、血清BUN水平高可能是誘發(fā)結直腸癌患者術后代謝性酸中毒的危險因素,臨床可制定干預措施,以降低代謝性酸中毒發(fā)生風險。