王 娟

(北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 102600)

利妥昔單抗是一種CD20單克隆抗體,能夠激活細(xì)胞毒性作用,殺傷B細(xì)胞及其分泌的抗體。有研究結(jié)果顯示,利妥昔單抗在治療自身免疫性腦炎方面顯示出良好的前景,且患者復(fù)發(fā)率較低,但用藥過程中易發(fā)生輸液相關(guān)反應(yīng)、肺炎和心動(dòng)過速等不良反應(yīng),對(duì)患者造成明顯影響[1-2]。因此,在治療過程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),對(duì)減少利妥昔單抗治療相關(guān)不良反應(yīng)具有重要作用。綜合性干預(yù)措施是一種從心理、社會(huì)等各方面對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的方法,已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)患者進(jìn)行積極干預(yù)能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量,促進(jìn)患者恢復(fù)[3-4]。但關(guān)于綜合性干預(yù)措施在減少利妥昔單抗治療自身免疫性腦炎患者時(shí)所致藥品不良反應(yīng)方面的報(bào)道較少。本研究給予經(jīng)利妥昔單抗治療的自身免疫性腦炎患者綜合性干預(yù),旨在探討其對(duì)患者認(rèn)知能力、心理情緒、生活質(zhì)量及藥品不良反應(yīng)的影響,為臨床患者的安全治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn),符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(倫理審批號(hào):TRECKY2021-179)?；仡櫺赃x取2018年1月至2022年4月于我院進(jìn)行診治的自身免疫性腦炎患者94例作為研究對(duì)象,根據(jù)護(hù)理方法的不同分為綜合干預(yù)組與常規(guī)干預(yù)組,每組47例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)所有研究對(duì)象均符合自身免疫性腦炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)具有完整的診療記錄及臨床資料;(3)所有患者均采用利妥昔單抗治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并胃癌、肺癌等其他惡性腫瘤者;(2)有嚴(yán)重的肝腎功能或心臟功能障礙者;(3)對(duì)本研究中所用藥物過敏者;(4)伴有嚴(yán)重的精神疾病,不能配合研究者;(5)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病者。綜合干預(yù)組患者中,男性27例,女性20例;年齡18～70歲,平均(43.52±12.36)歲;病程10～50 d,平均(20.12±7.26) d。常規(guī)干預(yù)組患者中,男性24例,女性23例;年齡18～68歲,平均(44.12±11.74)歲;病程10～60 d,平均(21.52±7.39) d。兩組患者的基線資料具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)干預(yù)組:常規(guī)干預(yù)措施包括詢問患者既往史、過敏史等,根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行藥物管理,并為所有患者提供預(yù)定的護(hù)理干預(yù)。

綜合性干預(yù)組:(1)情緒疏導(dǎo)。評(píng)估患者心理情況,了解其疾病發(fā)展過程中所經(jīng)歷的心理變化,根據(jù)患者不同的心理狀態(tài),采取支持性、啟蒙性的心理護(hù)理,使患者能夠積極改善心理,保持良好的心理狀態(tài)接受治療。此外,醫(yī)務(wù)人員還可以向患者解釋過去的治療案例,以促進(jìn)患者增強(qiáng)治療信心,提高臨床依從性和合作性。(2)健康教育。定期舉辦專題健康講座,向患者及其家屬講解自身免疫性腦炎的發(fā)病相關(guān)知識(shí),強(qiáng)調(diào)保持良好心態(tài)及康復(fù)治療的重要性,使患者在接受治療時(shí)能夠自信;同時(shí)建立微信交流群,定期組織患者及其家屬開展交流活動(dòng),分享疾病管理經(jīng)驗(yàn),使患者學(xué)習(xí)更多科學(xué)的自我護(hù)理技能和知識(shí),摒棄錯(cuò)誤觀念和應(yīng)對(duì)方式。(3)用藥監(jiān)護(hù)。用藥前,根據(jù)利妥昔單抗的使用說明,醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照無菌操作流程配制藥液,在靜脈輸液前制定應(yīng)急預(yù)案,檢查搶救裝置是否能正常使用,并準(zhǔn)備相關(guān)急救藥物;遵醫(yī)囑于用藥前3 min給予鹽酸異丙嗪、地塞米松等,防止藥品不良反應(yīng)。用藥期,使用輸液泵,初始給藥速度為50 mg/h,1 h后劑量可每30 min增加50 mg/h,最大給藥速度≤400 mg/h,期間密切觀察患者的不良反應(yīng);如果患者在給藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),需及時(shí)記錄、上報(bào)。用藥后,輸液結(jié)束后24 h內(nèi),每4 h監(jiān)測1次患者生命體征變化,盡量減少病房內(nèi)人員的移動(dòng),以防止感染。(4)認(rèn)知功能訓(xùn)練。采用一對(duì)一的認(rèn)知訓(xùn)練,包括記憶、注意力、計(jì)算能力、感知和思維能力的訓(xùn)練,培訓(xùn)內(nèi)容由易到難,由簡單到復(fù)雜,逐步展開,每個(gè)難度等級(jí)根據(jù)患者情況加設(shè)1～3個(gè)強(qiáng)化訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min,1日1次,1周5～6次,每4周為1個(gè)周期[6]。(5)飲食護(hù)理。治療期間,為了確保患者的營養(yǎng)供應(yīng),需增加高熱量、豐富維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,詳細(xì)標(biāo)注患者禁忌食物。(6)出院指導(dǎo)?；颊叱鲈呵?指導(dǎo)患者遵循合理用藥、合理飲食和適當(dāng)鍛煉等醫(yī)療建議,并適當(dāng)開展康復(fù)鍛煉,囑患者定期來院復(fù)查。(7)隨訪調(diào)查。建立完整的患者檔案,定期電話隨訪,引導(dǎo)患者及時(shí)、主動(dòng)地反饋個(gè)人情況,為患者提供有針對(duì)性的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)藥品不良反應(yīng):記錄綜合性干預(yù)措施對(duì)患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響,包括神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、支氣管哮喘、胃腸道癥狀和心動(dòng)過速等。(2)生命體征:記錄兩組患者干預(yù)前后的體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和血氧飽和度。(3)認(rèn)知能力:分別采用韋氏智力量表[7]、韋克斯勒記憶量表[8]和Halstead-Reitan成套測驗(yàn)[9]評(píng)估患者的認(rèn)知能力,包括智力、記憶力及腦損傷程度。其中,智力部分包括知識(shí)、領(lǐng)悟和數(shù)字符號(hào)等11項(xiàng),平均分為100分,上下10分為正常人水平,分值與患者智力呈正比;記憶力包括常識(shí)、定向和精神控制能力等7部分,分值與患者記憶力呈正比;腦損傷程度包括握力、語言等10項(xiàng),分值與腦損傷程度呈反比。(4)心理狀況:采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[10]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[11]對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行評(píng)分。其中,SAS量表包括驚恐、乏力等20項(xiàng),SDS量表包括感到情緒沮喪、要哭或想哭等20項(xiàng),SAS評(píng)分、SDS評(píng)分得分與患者的不良情緒均呈反比。(5)生活質(zhì)量:采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[12]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量,包括生理機(jī)能、軀體疼痛等8個(gè)方面共36項(xiàng),得分與患者生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

綜合干預(yù)組與常規(guī)干預(yù)組患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.13%、14.89%,綜合干預(yù)組明顯低于常規(guī)干預(yù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.919,P=0.027)。見表1。

表1 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of adverse drug reactions between two groups[cases (%)]

2.2 兩組患者生命體征比較

干預(yù)前,兩組患者各項(xiàng)生命體征比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者的血氧飽和度均較干預(yù)前明顯升高,體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);綜合干預(yù)組患者干預(yù)后的生命體征與常規(guī)干預(yù)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生命體征比較Tab 2 Comparison of vital signs between two groups before and after

2.3 兩組患者認(rèn)知能力比較

干預(yù)前,兩組患者認(rèn)知能力相關(guān)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者的智力、記憶力評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高,腦損傷程度評(píng)分均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且綜合干預(yù)組患者上述認(rèn)知能力相關(guān)評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知能力相關(guān)評(píng)分比較分)Tab 3 Comparison of cognitive ability related score between two groups before and after

2.4 兩組患者不良情緒評(píng)分比較

干預(yù)前,兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低,且綜合干預(yù)組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分明顯低于常規(guī)干預(yù)組,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較分)Tab 4 Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前,兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者的生理機(jī)能、軀體疼痛和社會(huì)功能等各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分以及總分均較干預(yù)前明顯升高,且綜合干預(yù)組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分和總分均明顯高于常規(guī)干預(yù)組,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)Tab 5 Comparison of quality of life scores between two groups before and after

3 討論

利妥昔單抗治療不同抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎具有明顯效果,且患者預(yù)后較好,是一種有效的治療方法[13]。但部分患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),從而限制了其在臨床的應(yīng)用。故采取有效措施保證患者使用利妥昔單抗治療時(shí)的安全性具有重要意義。

由于自身免疫性腦炎的特殊性,患者可能會(huì)出現(xiàn)一定的應(yīng)激情況。認(rèn)知能力是日常生活中一項(xiàng)至關(guān)重要的功能,而認(rèn)知功能障礙為自身免疫性腦炎的重要特征,致病性神經(jīng)元表面抗體被認(rèn)為在自身免疫性腦炎的不同時(shí)期介導(dǎo)不同的認(rèn)知障礙特征[14]。本研究分析了綜合性干預(yù)措施對(duì)患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響,結(jié)果表明,綜合性干預(yù)措施能夠明顯減少利妥昔單抗治療自身免疫性腦炎患者時(shí)的藥品不良反應(yīng)。究其原因,使用利妥昔單抗治療后,患者易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等多種不良反應(yīng),而綜合性干預(yù)措施能夠通過對(duì)患者進(jìn)行健康教育、心理干預(yù)等對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo),并針對(duì)患者個(gè)人情況指導(dǎo)合理用藥,進(jìn)而明顯減輕或避免各種藥品不良反應(yīng),與武燕瑩等[15]的研究結(jié)果相似。由此可見,對(duì)采用利妥昔單抗治療的自身免疫性腦炎患者給予綜合性干預(yù)措施,能夠有效減少利妥昔單抗引起的藥品不良反應(yīng)。

本研究分析了患者認(rèn)知能力的變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn),綜合性干預(yù)措施能夠明顯改善患者的認(rèn)知能力。認(rèn)知功能障礙通常較為嚴(yán)重,且隨著疾病的發(fā)展逐漸延伸至各領(lǐng)域,執(zhí)行能力、記憶和注意力等均會(huì)受到不同程度的影響。有研究結(jié)果證實(shí),自身免疫性腦炎、精神分裂癥等患者的認(rèn)知能力受到明顯影響[16]。因此,改善患者的認(rèn)知能力是治療自身免疫性腦炎的一項(xiàng)重要目標(biāo)。此外,本研究結(jié)果表明,綜合性干預(yù)措施能夠明顯降低患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分,提高生活質(zhì)量評(píng)分,減輕患者不良情緒,提高患者的生活質(zhì)量。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從經(jīng)典的生物學(xué)模式演變?yōu)樯镄睦?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。綜合性干預(yù)措施是一種全方位護(hù)理模式,能夠從各方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)護(hù)理,培養(yǎng)患者積極的心理應(yīng)對(duì)能力,調(diào)整消極情緒,促進(jìn)患者恢復(fù)。有學(xué)者在顱腦損傷的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),給予患者綜合護(hù)理后,患者預(yù)后良好率>90%,且漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分及生活質(zhì)量總分均顯著優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組,表明對(duì)顱腦損傷后繼發(fā)性腦梗死患者采用綜合護(hù)理能有效改善預(yù)后,緩解不良情緒,提高患者的生活質(zhì)量[17]。由此可見,綜合性干預(yù)措施對(duì)改善患者認(rèn)知能力、減輕患者不良情緒具有重要意義。

綜上所述,綜合性干預(yù)措施能夠明顯減少采用利妥昔單抗治療的自身免疫性腦炎患者的藥品不良反應(yīng),改善患者的認(rèn)知能力,減輕不良情緒,提高生活質(zhì)量,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究時(shí)間尚短,樣本量較少,關(guān)于綜合性干預(yù)措施對(duì)患者預(yù)后情況的影響尚不明確,后期可加大樣本量、延長研究時(shí)間進(jìn)一步分析,為自身免疫性腦炎的臨床治療提供進(jìn)一步參考。