伍光，馬小龍，柳佳吉，郎利

胸骨正中切口作為心臟外科手術(shù)的常規(guī)入路，由JULIAN等［1］于1957年首次介紹，為心臟直視手術(shù)提供了良好的視野和操作空間。而胸骨固定方法直接影響到術(shù)后手術(shù)切口的愈合情況，患者術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～8.0%［2］，尤其對(duì)于將乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者以及合并肥胖、糖尿病等高危因素的患者，這些高危因素增加了術(shù)后胸骨哆開(kāi)及感染甚至縱隔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而縱隔感染一旦被漏診，患者死亡率高達(dá)47%［3］，10年生存率僅為59%［4］。本文旨在分析不同胸骨固定方法對(duì)心臟直視手術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥的影響，以期為臨床工作中胸骨固定方法的選擇及胸骨相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年于北京市垂楊柳醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科行心臟直視手術(shù)的成年患者342例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)入路為胸骨正中切口的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍術(shù)期死亡患者；（2）再次經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)患者。根據(jù)不同胸骨固定方法將患者分為單股鋼絲固定組（n=25）、雙股鋼絲固定組（n=251）與“8”字鋼絲固定組（n=66）。

1.2 胸骨固定方法 （1）單股鋼絲固定組患者采用6根單股鋼絲間斷縫合固定胸骨：胸骨柄處1根鋼絲，余5根鋼絲間斷經(jīng)胸骨體或肋間縫合；（2）雙股鋼絲固定組患者采用5～6組雙股鋼絲間斷縫合固定胸骨：胸骨柄處1組鋼絲，余4～5組鋼絲間斷經(jīng)肋間縫合；（3）“8”字鋼絲固定組患者采用4根單股鋼絲“8”字縫合固定方法（相當(dāng)于8根單股鋼絲）：胸骨柄處1根鋼絲，余3根鋼絲間斷經(jīng)胸骨體或肋間縫合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線資料，包括年齡、性別、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、手術(shù)類(lèi)型、肥胖情況、吸煙史。（2）術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸骨哆開(kāi)（或松動(dòng)）、胸骨表面或深部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 三組年齡、性別、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、手術(shù)類(lèi)型、肥胖者占比、有吸煙史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among the three groups

2.2 術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥 單股鋼絲固定組術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%（4/25），其中1例為胸骨松動(dòng)，經(jīng)加強(qiáng)胸帶外固定等措施處理1個(gè)月左右愈合；3例為鋼絲切割胸骨致胸骨哆開(kāi)，進(jìn)行胸骨鈦板固定后愈合。雙股鋼絲固定組術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%（8/251），其中1例為胸骨松動(dòng)，經(jīng)保守治療后愈合；3例高齡患者因骨質(zhì)疏松，鋼絲切割胸骨致胸骨哆開(kāi)；4例合并2型糖尿病的患者術(shù)后出現(xiàn)胸部手術(shù)切口感染，感染累及胸骨，經(jīng)再次手術(shù)固定胸骨后痊愈。“8”字鋼絲固定組術(shù)后胸骨并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%（2/66），2例均為胸骨松動(dòng)，經(jīng)保守治療后愈合。三組術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.742，P=0.008）；單股鋼絲固定組術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別高于雙股鋼絲固定組、“8”字鋼絲固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胸骨由胸骨柄、胸骨體及劍突組成，其供血來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的分支——乳內(nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）。胸骨正中切口為心臟外科手術(shù)提供了良好的操作空間，而胸骨固定方法直接關(guān)系到術(shù)后患者的康復(fù)情況。CHENG等［5］分別采用普通鋼絲帶、塑料帶、聚酯材料及不銹鋼絲固定胸骨，并評(píng)估其張力及穩(wěn)定性，結(jié)果顯示，不銹鋼絲固定胸骨最為可靠。

目前常用的胸骨固定方法包括：（1）單股鋼絲間斷縫合：胸骨柄處1根鋼絲，余5根鋼絲間斷經(jīng)胸骨體或肋間縫合。（2）單股鋼絲“8”字縫合固定［6］：?jiǎn)喂射摻z經(jīng)胸骨或胸骨旁進(jìn)針交叉縫合，見(jiàn)圖1。（3）雙股鋼絲間斷縫合：采用雙股鋼絲以類(lèi)似于單股鋼絲縫合的方法固定。對(duì)于存在骨質(zhì)疏松癥的患者，為防止鋼絲切割胸骨，需要增加胸骨/鋼絲的接觸面來(lái)提高穩(wěn)定性［7-8］，如在胸骨表面鋼絲的出口處釘入類(lèi)似于“U”形的鋼釘（見(jiàn)圖2）、采用Robicsek法［7］（見(jiàn)圖3）或單純記憶合金（鈦）板聯(lián)合鋼絲固定［9］（見(jiàn)圖4）等。

圖1 “8”字縫合胸骨固定示意圖Figure 1 Schematic diagram of sternum fixation with "8" suture

圖2 “U”形鋼釘胸骨固定示意圖Figure 2 Schematic diagram of sternal fixation with "U" shaped steel nail

圖3 Robicsek法縫合胸骨固定示意圖Figure 3 Schematic diagram of Robicsek suture of sternum fixation

圖4 鈦板聯(lián)合鋼絲縫合胸骨固定示意圖Figure 4 Schematic diagram of sternum fixation with titanium plate and steel wire suture

本研究結(jié)果顯示，單股鋼絲固定組術(shù)后胸骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別高于雙股鋼絲固定組、“8”字鋼絲固定組。雙股鋼絲固定組患者中有3例術(shù)后出現(xiàn)了胸骨哆開(kāi)，其中1例為高齡男性，術(shù)后10 d因鋼絲切割胸骨致胸骨哆開(kāi)，采用Robicsek法再次固定；另有4例合并2型糖尿病的患者術(shù)后出現(xiàn)胸部手術(shù)切口感染，感染累及胸骨，再次給予記憶合金（鈦）板固定胸骨，愈合良好。雙股鋼絲固定雖然增加了閉合力及胸骨/鋼絲的接觸面，減少了鋼絲結(jié)松動(dòng)的可能性，但當(dāng)胸部手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，尤其對(duì)于肥胖的女性患者，乳房增加了胸部切口中下段的張力，導(dǎo)致鋼絲切割胸骨的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加胸骨裂開(kāi)及感染的風(fēng)險(xiǎn)［10］。CASHA等［11］應(yīng)用數(shù)學(xué)模型，假設(shè)胸廓為圓柱體，考慮患者在咳嗽過(guò)程中沿著圓柱體的圓形部分作用的力是放射狀的，穿越胸骨固定部位力的大小可以用公式T=rlP計(jì)算，其中T表示保持胸骨閉合而產(chǎn)生的力，r表示胸廓半徑，l表示胸廓長(zhǎng)度，P表示胸腔內(nèi)壓力。成人胸廓半徑約15 cm，長(zhǎng)度約25 cm，咳嗽瞬間產(chǎn)生的胸腔內(nèi)壓力約300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），代入公式計(jì)算：T=0.15 m×0.25 m×40 kPa=1 500 N≈150 kg。假設(shè)常規(guī)6根鋼絲固定胸骨，那么平均到每根鋼絲的力為25 kg，而導(dǎo)致鋼絲松動(dòng)的力量只需要22.5 kg［12］，所以建議最少采用8根或4根“8”字鋼絲縫合固定。本研究?jī)H用了6根單股鋼絲，且該固定方法降低了胸骨/鋼絲的接觸面，故增加了切割胸骨的風(fēng)險(xiǎn)。雖然三組合并糖尿病者占比比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在出現(xiàn)胸骨相關(guān)并發(fā)癥的患者中，合并糖尿病者占28.6%（4/14），BALACHANDRAN等［13］于2016年首次系統(tǒng)分析了1 558例患者資料，發(fā)現(xiàn)糖尿病為胸骨相關(guān)并發(fā)癥的高危因素之一，因高糖環(huán)境對(duì)免疫功能有抑制作用，可降低宿主對(duì)入侵病原體的防御能力，主要表現(xiàn)為損傷中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞的功能；其次糖尿病使得微血管及大血管產(chǎn)生病變，導(dǎo)致組織灌注減少而阻礙免疫細(xì)胞進(jìn)入感染部位［14-15］。

LOSANOFF等［16］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸骨旁鋼絲固定的穩(wěn)定性強(qiáng)于穿胸骨縫合方法，故建議盡量采用經(jīng)胸骨旁鋼絲固定，固定時(shí)需仔細(xì)操作，避免損傷乳內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)于高齡、肥胖、伴有骨質(zhì)疏松癥或胸骨較窄的患者，尤其在術(shù)中胸骨切口偏離中線導(dǎo)致常規(guī)方法固定胸骨的穩(wěn)定性下降時(shí)，可預(yù)防性采用Robicsek法或改良Robicsek法加強(qiáng)固定［17-18］。對(duì)于合并糖尿病及吸煙的患者，應(yīng)盡早戒煙，并于整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖［19］，術(shù)后及時(shí)加用胸帶外固定，有利于降低切口張力；加強(qiáng)霧化等措施，可減少劇烈咳嗽對(duì)鋼絲的沖擊力；關(guān)胸時(shí)仔細(xì)止血，減少二次開(kāi)胸止血的發(fā)生，這些措施均有利于減少胸骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，單股鋼絲“8”字縫合或雙股鋼絲間斷縫合較單股鋼絲間斷縫合固定胸骨減少了心臟直視手術(shù)后胸骨哆開(kāi)等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為單股“8”字縫合固定方法從力學(xué)角度及臨床效果方面考慮較為可靠。在臨床工作中需結(jié)合每例患者的實(shí)際情況選擇個(gè)體化的胸骨固定方法，對(duì)于肥胖、高齡及合并糖尿病等高危因素的患者［20］，可預(yù)防性采用Robicsek法或鈦板等加固措施，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。本研究為小樣本量、回顧性研究，未來(lái)需要多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：伍光進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)、修訂論文，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；郎利進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；伍光、馬小龍、柳佳吉進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理。

本文無(wú)利益沖突。