李駿然，梁俊生，李冬梅，翟婧秀，徐穎，王宏潤(rùn)，鄧福寬，李力更

唐山市第二醫(yī)院 1.老年骨科，2.創(chuàng)傷外科研究所，河北 唐山 063000

隨著人類平均壽命增長(zhǎng)，老年骨折患者持續(xù)增多[1]。其中，股骨頸骨折（femoral neck fracture，F(xiàn)NF）的發(fā)病率較高，高齡股骨頸骨折患者容易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥[2]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療高齡老年人股骨頸骨折的首選方法，便于老年患者及早恢復(fù)傷前活動(dòng)能力，減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生[3]。直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)微創(chuàng)入路的代表，具有出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)[4]。相比于其他手術(shù)入路，DAA 存在明顯的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)操作難度較大[4,5]。為此，許多學(xué)者研制了輔助該入路手術(shù)的牽引床[5,6]。筆者對(duì)本院2018 年9 月～2019 年12 月采用牽引床輔助完成DAA 半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討特制牽引床輔助手術(shù)的臨床效果，評(píng)估該方法在治療高齡股骨頸骨折中的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意并簽署同意書。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75 歲；（2）臨床和影像檢查確診為單側(cè)股骨頸骨折并同意接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；（3）受傷至手術(shù)時(shí)間≤2 周；（4）傷前具備長(zhǎng)距離獨(dú)立行走能力；（5）對(duì)本研究知情同意且隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，需使用骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體；（2）既往髖部手術(shù)史和外傷史；（3）合并其他部位外傷性骨折或病理性骨折；（4）髖部存在嚴(yán)重畸形變異，需使用特殊類型假體；（5）患有認(rèn)知障礙或精神障礙疾?。唬?）存在嚴(yán)重器官功能疾病或影響術(shù)后功能評(píng)價(jià)的合并癥。

據(jù)以上納排標(biāo)準(zhǔn)，本院2018 年9 月～2019 年12 月行DAA 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡股骨頸骨折患者75 例納入研究。根據(jù)術(shù)中是否使用牽引床，將患者分為A 組（39 例，牽引床輔助下行DAA 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）和B 組（36 例，無牽引床輔助行DAA 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）。兩組患者性別、年齡、骨折類型、骨折側(cè)別、受傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料（±s）Tab.1 Comparison of general information between the two groups (Mean±SD)

表1 患者一般資料（±s）Tab.1 Comparison of general information between the two groups (Mean±SD)

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者入院后常規(guī)鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及心、肺、下肢血管等檢查，對(duì)患者的一般健康情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)合并患有高血壓、糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行內(nèi)科會(huì)診并針對(duì)性治療，嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌后準(zhǔn)備手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù) 所有患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。

A 組：將特制牽引床（北京春立正達(dá)）連接至骨科手術(shù)床，檢查調(diào)試牽引床的牽引、內(nèi)收、外展、下放、抬高等功能。麻醉生效后，將患者仰臥于手術(shù)床上，患肢足部固定在牽引靴內(nèi)。自髂前上棘向遠(yuǎn)端、外側(cè)各2～3 cm 處作為皮膚切口的近端起點(diǎn)，向腓骨頭方向作8～10 cm 切口。切開皮膚后，向深層至闊筋膜張肌筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，切除深層脂肪組織，分離、切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈升支并進(jìn)行結(jié)扎。去除關(guān)節(jié)囊前方脂肪組織，切開髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。拉拽牽引床，輕微施加牽引力，于小轉(zhuǎn)子上緣1.0～1.5 cm 處截骨。截骨平面自然分開后，繼續(xù)保持輕微牽引狀態(tài)。旋轉(zhuǎn)操作輪，牽引床外旋40°，取出股骨頭。牽引床放松牽引，清理髖臼圓韌帶、盂唇。旋轉(zhuǎn)操作輪，將患肢外旋至80°，松解股骨頸周圍軟組織，繼續(xù)將下肢外旋至140°～180°。使用骨鉤向上提拉股骨近端，同時(shí)將牽引床下放、內(nèi)收。對(duì)股骨近端開槽，使用彎形銼刀探查股骨髓腔方向，將帶有偏心的髓腔銼按照髓腔方向進(jìn)行擴(kuò)髓，把型號(hào)由小到大的假體試件放入髓腔，使用C 臂X 線機(jī)確認(rèn)假體型號(hào)及位置后植入股骨假體。在牽引狀態(tài)下，反方向旋轉(zhuǎn)操作輪，將下肢內(nèi)旋、復(fù)位。復(fù)位后，放松牽引，將下肢外旋至40°～60°檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)中情況決定是否切除或修補(bǔ)縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。部分手術(shù)步驟見圖1。

圖1 牽引床DAA 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要步驟A：微創(chuàng)直接前側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)牽引床B：牽引床安裝和體位擺放C：設(shè)計(jì)切口D：分離結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈E、F：取出股骨頭G：顯露股骨近端H：關(guān)閉切口I：術(shù)后X 光片示假體位置良好Fig.1 Surgical procedure of hemiarthroplasty via DAA with assistance of traction tableA: The traction table for direct anterior minimally invasive surgery (DAMIS)；B: Traction table finishing and positioning；C: Incision design；D:Lateral femoral circumflex artery；E、F: Removed femoral head；G: Exposure of proximal femur；H: Incision closure；I: Postoperative X-ray film showed that the position of femoral prosthesis was well

B 組：患者仰臥于骨科手術(shù)床上，髖部位于手術(shù)床可折疊處，確保髖關(guān)節(jié)可后伸至30°。手術(shù)步驟至關(guān)節(jié)囊切開與A 組相同。關(guān)節(jié)囊切開后，在小轉(zhuǎn)子上緣1.0～1.5 cm 處截骨，取出股骨頭并切除髖臼圓韌帶和盂唇。將手術(shù)床尾端折疊，使髖關(guān)節(jié)后伸至30°，將患肢放至對(duì)側(cè)肢體下方呈“4”字，充分松解股骨近端周圍軟組織。股骨近端開槽，髓腔銼依次擴(kuò)髓，將假體試件放入髓腔，C 臂X 線機(jī)確認(rèn)后植入合適型號(hào)的股骨假體。將關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。關(guān)閉切口同A 組。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，常規(guī)預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓、鎮(zhèn)痛、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持治療，重點(diǎn)關(guān)注患者原有基礎(chǔ)疾病的病情變化。麻醉過后指導(dǎo)患者使用輔助器械行走，根據(jù)患者恢復(fù)狀況及早獨(dú)立行走鍛煉?？祻?fù)期內(nèi)，無特殊體位限制。

1.2.4 觀察指標(biāo) 采集兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)完成到準(zhǔn)備切皮時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)。根據(jù)“Nakata 法”[7]評(píng)估股骨假體位置（股骨假體柄與股骨干髓腔中軸線夾角≤3°定義為假體中心性固定，位置良好；＞3°則為假體位置不良）。測(cè)量雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差[8]（limb length discrepancy，LLD），超過10 mm 為肢體不等長(zhǎng)。記錄患者術(shù)后首次下床站立時(shí)間、使用助行器行走時(shí)間、獨(dú)立行走時(shí)間。評(píng)估患者術(shù)后1 個(gè)月和1 年的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。觀察患者圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、術(shù)中骨折、切口愈合不良等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（Mean±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

A 組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組，手術(shù)時(shí)間明顯少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者的麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups (Mean±SD)

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups (Mean±SD)

A 組股骨假體中心性固定率明顯高于B 組（P＜0.05）。而LLD 小于10 mm 比率，術(shù)后首次下床站立時(shí)間，術(shù)后使用助行器行走時(shí)間，術(shù)后獨(dú)立行走時(shí)間以及術(shù)后1 個(gè)月、1 年的Harris 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 患者術(shù)后療效指標(biāo)（±s）Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups (Mean±SD)

表3 患者術(shù)后療效指標(biāo)（±s）Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups (Mean±SD)

2.2 并發(fā)癥

所有患者獲得12～24 個(gè)月隨訪，平均17.6 個(gè)月。A 組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%（5/39），B 組為19.4%（7/36），P＞0.05。兩組共出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷5 例，其中A 組2 例，B 組3 例，股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域麻木癥狀于術(shù)后1 年內(nèi)自行消失。4 例大轉(zhuǎn)子術(shù)中骨折，A組與B 組各有2 例發(fā)生，骨折部位均位于大轉(zhuǎn)子尖部且骨折塊較小，未影響假體的穩(wěn)定性，未予特殊處理，骨折于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)自行愈合。兩組患者術(shù)后共出現(xiàn)切口滲液3 例，其中A 組1 例，B 組2 例，經(jīng)換藥治療后，均在1 個(gè)月內(nèi)愈合，未見感染發(fā)生。隨訪期內(nèi)，未見假體松動(dòng)、脫位等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年股骨頸骨折大多由低能量損傷所致，對(duì)于高齡老年患者，身體較弱，若治療不當(dāng)，術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，極易導(dǎo)致肺部感染、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[9]。人工半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)現(xiàn)已成為治療高齡股骨頸骨折的公認(rèn)方案，可較快速地恢復(fù)患者傷前活動(dòng)能力，有效減少因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以通過多種入路完成，不同手術(shù)入路的臨床特點(diǎn)不同[3,10]。DAA 通過自然解剖肌肉間隙，從前方對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行顯露并完成手術(shù)，相對(duì)于其他入路更微創(chuàng)。近年來，DAA 成為國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)，但能熟練掌握該入路手術(shù)的醫(yī)生較少，對(duì)于術(shù)中是否必要使用牽引床，存有爭(zhēng)議[11]。本研究通過比較使用和未使用牽引床輔助完成DAA 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者療效，發(fā)現(xiàn)使用特制牽引床可明顯減少手術(shù)時(shí)間，增加股骨假體的中心性固定率，但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。

使用和未使用牽引床的DAA 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)流程基本相同。使用牽引床可以在手術(shù)過程中對(duì)患肢角度和位置的控制進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化，利于術(shù)者操作。本研究中，A 組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯高于B 組，手術(shù)時(shí)間明顯少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明牽引床的使用可以提高手術(shù)效率，但牽引床的安裝過程造成術(shù)前準(zhǔn)備較長(zhǎng)。高齡患者多伴有多種內(nèi)科疾病，較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉會(huì)增加患者傷口感染、血栓以及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。在本研究中，兩組患者的麻醉總耗時(shí)相近，說明使用牽引床并未使患者因麻醉時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，可以在高齡患者人群中應(yīng)用。

DAA 手術(shù)的難點(diǎn)在于股骨近端顯露和軟組織松解，股骨假體植入時(shí)需要將患肢極度外旋并保持過伸。這對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)和助手的配合程度要求較高，利用牽引床將患肢擺放至滿意位置則十分容易。本研究A 組股骨假體中心性固定率明顯優(yōu)于B 組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說明使用牽引床有利于手術(shù)區(qū)域的顯露，有助于術(shù)者高質(zhì)量完成手術(shù)，對(duì)于股骨假體的精準(zhǔn)置入具備優(yōu)勢(shì)。本研究中，兩組患者LLD 小于10 mm 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Moslemi 等[11]的研究結(jié)果類似，證明使用牽引床不會(huì)引起患者術(shù)后下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率增加。本研究中，LLD 大于10 mm 的患者均未出現(xiàn)因肢體長(zhǎng)度差異而導(dǎo)致的不適癥狀。但需注意，在使用牽引床輔助完成手術(shù)過程中，應(yīng)時(shí)刻確認(rèn)患肢處于牽引或放松狀態(tài)，這可能會(huì)對(duì)術(shù)者判斷肢體長(zhǎng)度產(chǎn)生干擾。

DAA 手術(shù)利用闊筋膜張肌與股直肌、縫匠肌間的肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)完成手術(shù)，術(shù)中避免切斷或損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌組織，較大限度地保留髖關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)。兩組患者術(shù)后早期功能恢復(fù)狀況和術(shù)后Harris評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中是否使用牽引床都獲得了比較滿意且相近的臨床效果。本結(jié)論與Sarraj 等[12]的臨床研究結(jié)果基本相同。說明DAA 具備解剖優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)效果顯著，尤其適合在肌力較弱與身體協(xié)調(diào)功能欠佳的高齡患者中進(jìn)行推廣。但是DAA 手術(shù)切口較小，術(shù)中操作較其他手術(shù)入路困難，學(xué)習(xí)曲線期內(nèi)容易在術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥增多。安全、平穩(wěn)地度過學(xué)習(xí)曲線，才能充分發(fā)揮該入路的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為牽引床的使用可以在術(shù)中將手術(shù)步驟進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，使術(shù)者的手術(shù)技能發(fā)揮更加穩(wěn)定。

本研究中，A 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷作為DAA手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，與該手術(shù)入路和神經(jīng)的解剖關(guān)系密切相關(guān)[13]。除醫(yī)源性因素外，股外側(cè)皮神經(jīng)解剖變異較多也是造成其損傷的主要原因[14]。周宏博等[13]進(jìn)行DAA 尸體解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，將手術(shù)切口偏向外側(cè)可有效減少該神經(jīng)損傷。本研究?jī)山M共出現(xiàn)5 例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷（A 組2 例，B 組3 例），未予特殊治療，患者大腿前外側(cè)麻木癥狀均在術(shù)后1 年內(nèi)消失。術(shù)中骨折在該手術(shù)中也比較常見，骨折程度嚴(yán)重將會(huì)延長(zhǎng)患者的臥床時(shí)間[15]。其中，大轉(zhuǎn)子骨折主要是由于術(shù)者對(duì)髖關(guān)節(jié)顯露不足，對(duì)大轉(zhuǎn)子過度撬撥所致。本研究中，兩組患者共出現(xiàn)4 例大轉(zhuǎn)子骨折（A組2 例，B 組2 例），骨折部位均處于大轉(zhuǎn)子尖部且骨折塊較小，未影響到假體的穩(wěn)定性，未予特殊處理，骨折線于6 個(gè)月內(nèi)消失。老年患者的手術(shù)切口愈合能力較差，手術(shù)過程中對(duì)軟組織的挫傷也會(huì)導(dǎo)致切口愈合延遲[15]。兩組患者術(shù)后共出現(xiàn)切口滲液3 例（A 組1 例，B 組2 例），經(jīng)換藥治療后，均在1 個(gè)月內(nèi)愈合良好。

綜上所述，特制牽引床輔助直接前側(cè)入路半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折臨床療效滿意，較未使用牽引床手術(shù)可明顯減少手術(shù)時(shí)間，提高股骨假體的中心性固定率，但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。本回顧性研究的樣本量較少，未對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，其遠(yuǎn)期臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生情況尚需進(jìn)一步觀察研究。