崔繼華，李抒瑾，宋 玉，楊艷飛，孫艷會，孫晶晶，凌 昱

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，云南 昆明 650034）

注意缺陷多動障礙（attention deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是一種起始于童年期的慢性發(fā)育障礙疾病，研究顯示國內(nèi)外患病率分別為6.3% 和7.2%，在我國ADHD 兒童約2 300萬[1?3]，它能引起患兒多領(lǐng)域的功能損害，且損害可能持續(xù)至患兒青春期甚至成年[4]，對患者成年后各方面社會功能還有著深遠(yuǎn)的影響。目前ADHD 病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷上無生物學(xué)標(biāo)志，缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，只能通過填寫各種兒童發(fā)育行為心理評定量表反映患兒臨床癥狀嚴(yán)重程度、功能損害及共患病進(jìn)行行為學(xué)診斷。氣質(zhì)是兒童心理及行為的主要影響因素，即使被證據(jù)表明是基于基因具有相對穩(wěn)定性，但它仍可以由背景、經(jīng)驗(yàn)和社會互動來改變，兒童氣質(zhì)的不同，外化行為表現(xiàn)會有差別[5?6]?；诖?，本研究提出假設(shè)氣質(zhì)在ADHD 臨床行為表現(xiàn)及功能損害的影響中起中介作用，氣質(zhì)在ADHD 兒童中所具有的特點(diǎn)，可能對ADHD 兒童行為表現(xiàn)及社會功能損害具有重要影響并有預(yù)測作用。而縱觀目前國內(nèi)外有關(guān)氣質(zhì)與ADHD 關(guān)系的研究，研究對象多為ADHD 與健康兒童對照，鮮有加入治療后ADHD 組的氣質(zhì)特點(diǎn)變化研究對比。因此，很有必要繼續(xù)探討ADHD 與氣質(zhì)的關(guān)系，進(jìn)而作為ADHD 的高危篩查及預(yù)測治療改善及隨訪指標(biāo)提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象及分組2016 年8月至2021 年8 月昆明市兒童醫(yī)院院兒?？崎T診首次診斷的患兒183 例，隨訪其中經(jīng)過規(guī)律治療半年的ADHD 組兒童45 例，并選取同期兒童保健門診就診的同齡健康兒童45 例做為對照。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)ADHD 組：符合美國精神疾病分類第5 版[7]標(biāo)準(zhǔn)且患兒年齡6～12 歲;（2）對照組：在昆明市兒童醫(yī)院兒?？平?jīng)健康體檢未見異常指標(biāo)的兒童，年齡6～12 歲，在性別、入組年齡方面（P>0.05），見表1；（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有視聽、嚴(yán)重智力低下、慢性疾病或神經(jīng)心理精神類疾病的兒童。

表1 性別、入組年齡及ADHD 分型一般描述[ /n（%）]Tab.1 Gender，age and ADHD classification description [ /n（%）]

表1 性別、入組年齡及ADHD 分型一般描述[ /n（%）]Tab.1 Gender，age and ADHD classification description [ /n（%）]

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)（批件號：20190524007）。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷工具根據(jù)美國精神疾病分類第5版[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷并分型，分為混合型，注意缺陷型、多動/沖動型，治療半年后重新評估，先前符合全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，在治療后不符合DSMV 的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)為為ADHD 部分緩解。

1.2.2 氣質(zhì)量表分為3～7 歲兒童氣質(zhì)問卷（BSQ）及8～12 歲兒童氣質(zhì)問卷（MCTQ）2 個年齡段，均已取得中國標(biāo)化。量表由9 個氣質(zhì)維度組成（活動水平、節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強(qiáng)度、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持性、注意分散度和反映閾值），根據(jù)評分算出各個維度及得分，分為易養(yǎng)型、中間偏易養(yǎng)型、難養(yǎng)型、中間偏難養(yǎng)型、啟動緩慢型5 個類型。

1.2.3 Weiss功能缺陷量表父母版（WFIRS-P）是用于評估癥狀及患者的行為或情緒問題對臨床上功能領(lǐng)域影響程度的量表。該量表涵蓋家庭、學(xué)習(xí)和學(xué)校、生活技能、兒童的自我觀念、社會活動和冒險(xiǎn)活動6 個功能領(lǐng)域，評分越高，表明功能受損越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率（%）表示；多組間及多個樣本均數(shù)間的多重比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)；組間及多重比較采用Fisher 檢驗(yàn)、Bonferroni 方法進(jìn)行。多元線性回歸（逐步法），P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本特征

在兒童的性別構(gòu)成方面，治療前、后及對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），入組年齡治療前與對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療前ADHD 診斷分型以混合型（36.6%）及注意缺陷型（54.6%）為主，治療半年后以部分緩解為主，ADHD 癥狀嚴(yán)重程度明顯下降，見表1。

2.2 氣質(zhì)類型的比較

氣質(zhì)類型構(gòu)成方面ADHD 兒童治療前、后及對照組3 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.407，P<0.001）。在進(jìn)一步分析中，氣質(zhì)類型構(gòu)成易養(yǎng)型治療前與治療后、正常組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；難養(yǎng)型治療前與對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療半年后易養(yǎng)型比例增加，難養(yǎng)型比例降低，ADHD 兒童氣質(zhì)類型以難養(yǎng)型為主，治療后半年及正常組以易養(yǎng)型為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。啟動緩慢型、中間偏易養(yǎng)型、中間偏難養(yǎng)型構(gòu)成比組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 不同組兒童氣質(zhì)構(gòu)成比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of temperament composition of children in different groups [n（%）]

2.3 氣質(zhì)維度的比較

氣質(zhì)維度方面，治療前與治療后在活動、節(jié)律、趨避、適應(yīng)、反應(yīng)強(qiáng)度、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持7個維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前與正常組在活動水平、節(jié)律性、適應(yīng)性、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持性、注意分散度6 個維度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后與正常組在節(jié)律性、趨避性、反應(yīng)強(qiáng)度、堅(jiān)持性4 個維度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前、治療后和對照組的差異數(shù)在逐步減少；反應(yīng)閾值在治療前、治療后及正常組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 ADHD 兒童治療前、后和正常兒童的氣質(zhì)維度比較（）Tab.3 Comparison of temperament dimensions between ADHD children before and after treatment and normal children（）

表3 ADHD 兒童治療前、后和正常兒童的氣質(zhì)維度比較（）Tab.3 Comparison of temperament dimensions between ADHD children before and after treatment and normal children（）

與治療前比較，#P <0.05；與治療后比較，&P <0.05；*P <0.05。

2.4 氣質(zhì)對ADHD 功能損害的預(yù)測作用

氣質(zhì)量表各維度與Weiss 功能缺陷評定量表Spearman相關(guān)分析相關(guān)系數(shù)為 0.156～0.428（P<0.05），見表4；分別以6 個功能領(lǐng)域及總分為因變量，將氣質(zhì)各維度作為自變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)測模型中氣質(zhì)量表的適應(yīng)性、反應(yīng)強(qiáng)度、堅(jiān)持性、活動水平、情緒本質(zhì)對Weiss 功能缺陷評定量表各功能具有預(yù)測作用（P<0.05），見表5。

表4 氣質(zhì)量表各維度與Weiss 功能缺陷評定量表各因子相關(guān)分析（r）Tab.4 Correlation analysis between dimensions of gas quality scale and factors of Weiss functional defect assessment scale （r）

表5 氣質(zhì)與weiss 量表多元線性回歸分析Tab.5 Multiple linear regression analysis of temperament and Weiss scale

3 討論

3.1 注意缺陷多動障礙與氣質(zhì)的關(guān)系

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換至社會-生物-心理模式后，從心理學(xué)角度參與疾病演變及治療過程的思維也越來越重要。臨床上ADHD主要表現(xiàn)為注意力不集中、分心走神，多動/沖動，這類患兒與正常兒童的發(fā)育水平不協(xié)調(diào)、不相稱，造成兒童的學(xué)習(xí)、生活表現(xiàn)、情感認(rèn)知、社會交往等多方面的功能損害，影響涉及患兒的整個生命周期。氣質(zhì)是人心理活動穩(wěn)定的動力，是人的個性心理特征之一。2 者均與兒童心理及行為有關(guān)，氣質(zhì)受內(nèi)在的生物因素和外在環(huán)境的調(diào)節(jié)[8]，疾病也會受兒童氣質(zhì)類型的影響且存在關(guān)聯(lián)性[9]，氣質(zhì)還與神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素的濃度有關(guān)[10]。在雙胎的研究中也發(fā)現(xiàn)[11]，氣質(zhì)特點(diǎn)可以遺傳至后代[12]。易患ADHD 的相關(guān)聯(lián)基因也涉及多巴胺、去甲腎上線素、5-羥色氨等，并且也有一定的遺傳性[13?15]。ADHD 兒童與正常兒童對比常存在更多更突出的問題行為，本研究治療前ADHD 診斷分型以混合型（36.6%）及注意缺陷型（54.6%）為主，治療半年后以部分緩解為主（68.9%），ADHD 癥狀嚴(yán)重程度明顯下降，推測ADHD 患兒可能較正常兒童具有自身特殊的氣質(zhì)特征[16?17]，氣質(zhì)可能是ADHD 的早期表型標(biāo)記之一，在ADHD 兒童中所具有的特點(diǎn)，可能對ADHD 兒童行為表現(xiàn)及社會功能損害具有重要影響并有預(yù)測作用。

3.2 注意缺陷多動障礙兒童的氣質(zhì)特點(diǎn)

兒童氣質(zhì)理論認(rèn)為氣質(zhì)由9 個維度、5 個類型組成，具體維度和類型分類在資料和方法中氣質(zhì)量表介紹中已說明。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣質(zhì)類型構(gòu)成方面ADHD 兒童治療前、后和正常對照3 組不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.407，P<0.001），ADHD 兒童氣質(zhì)類型以中間偏易養(yǎng)型和難養(yǎng)型為主，治療半年后和正常組以易養(yǎng)型和中間偏易養(yǎng)型為主，治療半年后易養(yǎng)型比例增加，難養(yǎng)型比例降低，與國內(nèi)章沁、黃春娟等[18?19]相關(guān)研究結(jié)果基本一致，稍許的差別可能和ADHD分型占比不同。在進(jìn)一步多重分析中，氣質(zhì)類型易養(yǎng)型治療前與治療后、正常組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），易養(yǎng)型治療后與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明治療半年后已和正常對照組無差別，類型構(gòu)成已有明顯改變，可以看到明顯的治療效果，易養(yǎng)型治療癥狀改善花費(fèi)時間短，功能恢復(fù)也較快；難養(yǎng)型治療前與正常組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明難養(yǎng)型氣質(zhì)構(gòu)成較易養(yǎng)型不易改變，治療效果較易養(yǎng)型花費(fèi)時間較長，難養(yǎng)型ADHD治療可能需要更長周期；啟動緩慢型、中間偏易養(yǎng)型、中間偏難養(yǎng)型構(gòu)成比組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；說明在治療過程中，易養(yǎng)型、難養(yǎng)型構(gòu)成改變較大，啟動緩慢型、中間偏易養(yǎng)型、中間偏難養(yǎng)型構(gòu)成改變不大。易養(yǎng)型兒童發(fā)生的問題行為偏少，癥狀及功能出現(xiàn)改善花費(fèi)時間短，而難養(yǎng)型在情緒調(diào)控和問題行為均較其他類型多見，癥狀及功能出現(xiàn)改善花費(fèi)時間長，治療效果及功能改善問題差或者后期出現(xiàn)共患病的可能性更大。因此臨床上對診斷ADHD 的兒童關(guān)注評價其氣質(zhì)特征有助于在診斷和后期治療方面預(yù)測治療效果，對后期治療和指導(dǎo)很很大意義。

氣質(zhì)維度方面，治療前在除外注意分散度、反應(yīng)閾的7 個維度高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前在活動水平、節(jié)律性、適應(yīng)性、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持性、注意分散度6 個維度高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與章沁[18]結(jié)果基本一致；治療后在節(jié)律性、堅(jiān)持性2個維度高于正常組，在趨避性、反應(yīng)強(qiáng)度2 個維度低于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；反應(yīng)閾值在治療前、治療后及正常組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前、治療后和對照組的差異數(shù)在逐步減少，說明隨著治療時間的延長，癥狀也在逐步的減輕，ADHD 兒童治療半年后氣質(zhì)維度與正常兒童氣質(zhì)維度差別已不大，ADHD 兒童的氣質(zhì)在治療后已逐漸接近正常兒童，并且在本研究中治療半年后ADHD 分型中不符合全部DSMV 標(biāo)準(zhǔn)的兒童已占主要，以部分緩解類型為主，ADHD 癥狀嚴(yán)重程度經(jīng)過治療后已明顯下降，支持其變化。

3.3 氣質(zhì)在兒童注意缺陷多動障礙中的預(yù)測作用

氣質(zhì)雖然具有穩(wěn)定、持續(xù)和連續(xù)性等特點(diǎn)，但并不是一成不變，兒童氣質(zhì)形成受基因和環(huán)境因素共同協(xié)作影響，基因?qū)和瘹赓|(zhì)的影響很重要，但是隨著兒童年齡的增長及環(huán)境因素的交互，影響作用逐漸遞減。本研究發(fā)現(xiàn)ADHD 兒童的氣質(zhì)特點(diǎn)在維度上表現(xiàn)為活動水平高、趨避性退縮、適應(yīng)性弱、堅(jiān)持性低，與ADHD 臨床表現(xiàn)多動、逃避困難、不容易適應(yīng)、堅(jiān)持性差、注意力不集中癥狀高度相關(guān)。ADHD 治療前、后和正常對照組氣質(zhì)類型及維度的變化也說明藥物及行為管理治療可以對ADHD 兒童氣質(zhì)進(jìn)行改變及預(yù)測。

ADHD 會引起患兒多動/沖動及注意力不集中等臨床癥狀，還會影響患兒學(xué)習(xí)、社交、家庭等社會功能造成功能損害，并且對成年患者的教育、職業(yè)和社會功能有著深遠(yuǎn)的影響。因此，ADHD治療的主要目標(biāo)是改善ADHD 兒童的學(xué)習(xí)成績和社會功能[20]。由于父母是ADHD 相關(guān)癥狀和功能損害的直接觀察者，因此從父母的角度開發(fā)了許多與ADHD 相關(guān)的評定量表。WFIRS-P 是用于評估癥狀及行為或情緒問題對臨床上相關(guān)的功能領(lǐng)域的影響程度的量表，不僅用于評估ADHD 兒童社會功能受損，也用于評估治療后社會功能恢復(fù)情況[21]，可以很好的評估ADHD 患兒的功能損害情況，有很好的信效度[22]。ADHD 患兒WFIRSP 各領(lǐng)域得及總分與ADHD 癥狀分?jǐn)?shù)變化存在顯著相關(guān)[23]，本研究顯示氣質(zhì)量表各維度與WFIRS-P 相關(guān)分析相關(guān)系數(shù)為 0.156～0.428（P<0.05），進(jìn)一步多元線性回歸逐步法模型中顯示氣質(zhì)量表適應(yīng)性對ADHD 患兒在家庭、學(xué)習(xí)學(xué)校、生活技能、自我管理、社會活動5 個功能領(lǐng)域具有預(yù)測作用，反應(yīng)強(qiáng)度對ADHD 家庭、生活技能、社會活動具有預(yù)測作用，堅(jiān)持性對生活技能具有預(yù)測作用，活動水平、情緒本質(zhì)對ADHD 患兒冒險(xiǎn)活動方面具有預(yù)測作用。適應(yīng)性、反應(yīng)強(qiáng)度、堅(jiān)持性對Weiss 功能缺陷評定量表總分具有顯著預(yù)測作用，進(jìn)而可以通過治療前后氣質(zhì)特點(diǎn)改變對ADHD 后期治療具有預(yù)測作用。

綜上所述，注意缺陷多動障礙兒童氣質(zhì)維度及類型構(gòu)成明顯不同于正常同齡兒童，治療半年后氣質(zhì)維度及類型構(gòu)成即有明顯變化，類型構(gòu)成不同可以預(yù)測ADHD 癥狀及功能改善的時間，維度可以預(yù)測ADHD 兒童各功能損害及癥狀的嚴(yán)重程度，進(jìn)而可以指導(dǎo)臨床ADHD 兒童的管理。因此某種程度上，氣質(zhì)特征可作為 ADHD 的高危篩查及預(yù)測治療改善及隨訪指標(biāo)。