張寧麗，周 臣，思永玉，歐陽杰，林 嵐，陳 瑩，牛 欽，李 鴻

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

人工流產(chǎn)術作為婦科常規(guī)開展的手術之一，也是終止妊娠的有效手段。術中因擴張宮頸、搔刮宮壁等有創(chuàng)操作引起疼痛不適，導致患者煩躁、體動，嚴重影響手術醫(yī)生操作，同時也導致子宮穿孔、術后出血的風險增加[1]。為減輕疼痛，消除患者恐懼心理，無痛人流術逐漸成為了患者的首選。因手術時間短，需要適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜且蘇醒快，如何合理配伍麻醉藥物一直是麻醉醫(yī)生所關注的。丙泊酚具有起效快、蘇醒快、可控性強等優(yōu)點，廣泛用于無痛診療中。指南推薦在無痛人流麻醉中僅用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)靜藥復合鎮(zhèn)痛藥使用[2]。丙泊酚復合阿片類藥物靜脈麻醉是我國無痛人流術主要的麻醉方式，常用的配伍有丙泊酚復合芬太尼[3]、舒芬太尼[4]、瑞芬太尼[5]。芬太尼起效迅速，鎮(zhèn)痛效果強，廣泛運用于外科手術、人工流產(chǎn)術[6?8]。但芬太尼會引起呼吸抑制、呼吸遺忘，與丙泊酚聯(lián)用雖能夠實現(xiàn)良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但增加了呼吸循環(huán)抑制的風險。艾司氯胺酮通過作用于N-甲基-D 天冬氨酸（N-methyl-Daspartic acid receptor，NMDA）受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，不抑制呼吸且可輕微興奮循環(huán)，代謝迅速，獨特的藥理學特性使其在無痛人流術麻醉應用中具有明顯的優(yōu)勢。本研究將艾司氯胺酮運用于無痛人流術，探討其在無痛人流術中應用的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料

經(jīng)昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理會批準同意，選取2022 年2 月至4 月于昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行無痛人流術的患者50 例。該試驗為平行對照試驗，根據(jù)文獻檢索無痛胃鏡中應用芬太尼后不良反應發(fā)生率為85%，而應用艾司氯胺酮對照組發(fā)生率48%，1 類錯誤α=0.05，power 值（1-β）=0.80，2 組人數(shù)比例為1，設計為雙側（Two-sided），根據(jù)公式計算可得樣本量為每組22 例，考慮存在失訪、退出等因素，故樣本量定為每組25 例，共計50 例。納入標準[9]：（1）年齡（18～38）歲，ASA（Ⅰ～Ⅱ）級；（2）對所研究藥物無過敏。排除標準[9]：（1）艾司氯胺酮禁忌癥；（2）既往精神系統(tǒng)疾??；（3）合并OSAHS 者、肥胖的患者（BMI >28 kg/m2）。分組：用隨機數(shù)字法將50 例患者分為觀察組（S，n=25）和對照組（F，n=25）；對照組（F 組）：芬太尼復合丙泊酚，觀察組（S 組）：艾司氯胺酮復合丙泊酚。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入組患者術前常規(guī)禁飲禁食。入室后開放靜脈通路，接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度，予面罩吸氧6 L/min。待患者生命體征平穩(wěn)后開始麻醉。F 組先靜注芬太尼1.5 μg/kg，后靜注丙泊酚1.5 mg/kg；S 組，先靜注艾司氯胺酮0.3 mg/kg，后緩慢靜注丙泊酚1.5 mg/kg。待睫毛反射消失，開始手術。若患者體動追加丙泊酚0.5 mg/kg；血壓低于90 mmHg 或下降幅度超過基礎值的20%，靜脈注射間羥胺每次0.25～0.5 mg；心率低于50 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg；氧飽和度低于90%，給予手動托下頜或面罩加壓通氣改善氧合。

1.3 觀察指標

記錄誘導前（T1）、手術開始時（T2）、手術開始后3 min（T3）、手術結束時（T4）的心率HR、MAP、SpO2；記錄患者意識消失時間、意識恢復時間、手術時長、丙泊酚總用量；記錄2 組患者術中體動，注射痛發(fā)生率，循環(huán)抑制（MAP 低于60 mmgHg 或心率低于50 次/min），呼吸抑制（氧飽和度低于90%）發(fā)生情況、不良反應發(fā)生率、術后10 min VAS 評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標準差（）表示，方差齊用獨立樣本t檢驗，方差不齊用校正t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher 精確檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

2 組患者的年齡、孕周、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general data（）

表1 一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general data（）

2.2 術中情況比較

F 和S 組丙泊酚用量、手術時長、意識恢復時間和術后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；S 組患者的意識消失時間比F 組患者的短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 術中情況比較（）Tab.2 Comparison of anesthesia-related indexes and VAS between the two groups（）

表2 術中情況比較（）Tab.2 Comparison of anesthesia-related indexes and VAS between the two groups（）

與F組比較，*P <0.05。

2.3 不同時刻的血流動力學指標比較

在T1、T2、T4時刻，F(xiàn)組的MAP、HR、SpO2和S 組比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；在T3時刻，F(xiàn) 組的MAP、HR、SpO2和S 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3～表5。

表3 不同時刻的MAP 比較[（），mmHg]Tab.3 Comparison of MAP at different times between F and S [（），mmHg]

表3 不同時刻的MAP 比較[（），mmHg]Tab.3 Comparison of MAP at different times between F and S [（），mmHg]

與F組比較，*P <0.05。

表4 不同時刻HR 比較[（），次/min]Tab.4 Comparison of HR between F and S at different times [（），times/min]

表4 不同時刻HR 比較[（），次/min]Tab.4 Comparison of HR between F and S at different times [（），times/min]

與F組比較，*P <0.05。

表5 不同時間點的SpO2 比較[（），%]Tab.5 Comparison of SpO2 at different time points between F and S [（），%]

表5 不同時間點的SpO2 比較[（），%]Tab.5 Comparison of SpO2 at different time points between F and S [（），%]

與F組比較，*P <0.05。

2.4 2 組患者不良反應比較

F 組的注射痛發(fā)生率、術后頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率和S 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；F 組的體動、循環(huán)抑制、呼吸抑制發(fā)生率和S 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；F 組的總體不良反應和S 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

表6 不良反應發(fā)生率比較[n（%）]Tab.6 The incidence of adverse reactions in F andS was compared [n（%）]

3 討論

在無痛人流的麻醉發(fā)展中，局部麻醉、宮頸旁阻滯、椎管內麻醉、全身麻醉等方式都被證明是可行的，靜脈全麻能消除患者緊張焦慮情緒，更好的配合手術操作，目前已成為我國無痛人流術最主要的麻醉方式。

丙泊酚因其起效快、消除快、蘇醒快、可控易調節(jié)的優(yōu)點使之成為了無痛人流的首選藥物。但丙泊酚幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用，單用丙泊酚難以產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛作用，而增加劑量會顯著抑制呼吸和循環(huán)，所以只能與鎮(zhèn)痛藥配合使用，才能夠較大程度地減輕疼痛的刺激[10]。丙泊酚復合阿片類藥物、丙泊酚復合NSAIDs 類藥物[11?12]的藥物配伍常用于臨床。丙泊酚復合阿片類藥物是無痛人流中的經(jīng)典配伍，阿片類藥物在產(chǎn)生強大鎮(zhèn)痛作用的同時，也產(chǎn)生了呼吸抑制、瘙癢、頭暈、惡心、嘔吐等副作用。這些副作用嚴重影響患者的舒適體驗感和滿意度。

艾司氯胺酮[13]是氯胺酮的右旋體，與NMDA和阿片μ受體有更高的親和力，代謝更快，不良反應較氯胺酮更少，兼具鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛雙重效果，可引起交感神經(jīng)張力增加，呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率低，在門診檢查及短小手術具有光明的應用前景。研究發(fā)現(xiàn)[14]，在無痛人流術中使用丙泊酚復合艾司氯胺酮麻醉是安全有效的，血流動力學較平穩(wěn)，同時能夠減少手術應激和炎癥反應，縮短手術時間。艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）復合丙泊酚可以提高宮腔鏡檢查患者的麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果[15]。

本研究結果顯示，觀察組和對照組在手術時長、丙泊酚總用量、意識恢復時間、術后疼痛評分方面的比較無明顯差異，但S 組患者的意識消失時間短于F 組（P<0.05），表明艾司氯胺酮（0.3 mg/kg）復合丙泊酚能夠安全有效用于無痛人流術，且不會延長蘇醒時間。這可能是由于艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜催眠作用與丙泊酚的鎮(zhèn)靜催眠作用疊加，使得患者入睡時間縮短。由于沒有進行麻醉深度監(jiān)測，尚不得知2 組患者入睡時麻醉深度是否有差異。S 組術中體動的發(fā)生率低于F 組（P<0.05），可能是由于艾司氯胺酮復合丙泊酚產(chǎn)生的麻醉深度較深。有研究表明[16]，在使用小劑量艾司氯胺酮或阿片類藥物復合丙泊酚用于無痛人流術時，會發(fā)生術中知曉，患者從而發(fā)生體動。因為本研究未進行術中知曉評估，體動是否與術中知曉發(fā)生具有相關性需要進一步研究，對于該類手術所需的麻醉深度、鎮(zhèn)靜水平也需要進一步研究。無痛人流術手術操作中，手術醫(yī)生約在手術開始后3 min 開始進行搔刮宮壁及宮腔內操作，該時刻患者應激反應達高峰，麻醉的管理過程中，根據(jù)藥物的藥代動力學特點，通常應在此時使藥物的作用效果達到峰效應以抑制應激反應。但藥物產(chǎn)生最大效應的同時往往伴隨不良反應的出現(xiàn)，因此，此時是觀察藥物作用效果及副作用的關鍵時刻。S 組患者在T3時刻的血壓、心率、血氧飽和度高于F 組（P<0.05），S 組心動過緩、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率較F 組低（P<0.05）。這驗證了艾司氯胺酮對呼吸抑制輕微。研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮能夠舒張支氣管平滑肌，還能興奮交感神經(jīng)，間接興奮心血管系統(tǒng)，減少阿片類藥物引起的呼吸、循環(huán)抑制[17]。Jonkman 等的研究[18]還發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮提高機體對CO2的敏感性，能夠降低瑞芬太尼引起的呼吸抑制。

在使用艾司氯胺酮進行無痛人工流產(chǎn)術的麻醉時，如果所用藥量過小，則麻醉鎮(zhèn)痛效果不佳，若劑量較大，則可能使患者的蘇醒時間延長，并且容易出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、心率過快、血壓過高、精神異常等不良反應。本次研究結果顯示，艾司氯胺酮復合丙泊酚沒有增加術后發(fā)生惡心嘔吐的風險，雖然有部分患者術后出現(xiàn)頭暈狀況，但程度較輕，且多在術后10～30 min 內緩解，通常無需干預，關于艾司氯胺酮麻醉后出現(xiàn)頭暈的機制需進一步研究。

綜上所述，艾司氯胺酮復合丙泊酚能夠安全有效的運用于無痛人流術，能夠顯著降低術中呼吸循環(huán)抑制等不良反應的發(fā)生率，維持血流動力學平穩(wěn)，降低術后并發(fā)癥，較芬太尼復合丙泊酚具有一定的優(yōu)勢。