李紅磊，王新超，楊 昆

（登封市婦幼保健院骨科，河南 452473）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是老年人群常見的退行性疾病,臨床表現為關節(jié)腫脹、疼痛、肌肉力量減弱和行動障礙[1-2]?；颊叱０橛邢确?病變常累及內側間室,形成內側室膝骨關節(jié)炎。有研究認為內側室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病率是外側間室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的10 倍,可導致關節(jié)疼痛及功能障礙,有致殘風險,應盡早給予相應治療控制疾病進程[3-4]。關節(jié)鏡清理可改善患者膝關節(jié)功能及其內環(huán)境,緩解臨床癥狀,脛骨截骨術可矯正內翻畸形,保護膝關節(jié)。本文選擇我科2019 年5 月—2022 年3 月收治的內側室膝骨關節(jié)炎患者108 例,觀察脛骨截骨聯(lián)合關節(jié)鏡清理的治療效果及對細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內側室膝骨關節(jié)炎患者108 例,按隨機數字表法分為聯(lián)合組和單一組各54 例。聯(lián)合組男性20 例,女性34 例,年齡42～74 歲,平均55.82±3.32 歲,平均病程4.47±0.80 年,患側:雙膝8 例,左膝22 例,右膝24 例。單一組男性19 例,女性35 例,年齡41～73 歲,平均55.73±3.26 歲,平均病程4.54±1.18 年,患側:雙膝7 例,左膝24 例,右膝23 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標準:（1）年齡40～75 歲;（2）符合美國風濕病協(xié)會《膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準》[5];（3）X 線片顯示膝關節(jié)內翻畸形,關節(jié)面硬化,內側間室狹窄,提示膝關節(jié)內側間室骨性關節(jié)炎;（4）屈曲攣縮畸形＜15°,膝關節(jié)活動度＞90°;（5）保守治療至少半年效果不佳;（6）符合脛骨截骨聯(lián)合關節(jié)鏡清理治療指征;（7）患者自愿參加本次研究,并簽署知情同意書。排除標準:（1）既往有膝關節(jié)手術史;（2）合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴重臟器功能不全、感染、免疫系統(tǒng)疾病;（3）膝關節(jié)內有較多游離體,反復產生絞鎖;（4）先天性膝關節(jié)畸形或關節(jié)發(fā)育不良;（5）合并類風濕性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎。

1.2 治療方法 單一組:僅行關節(jié)鏡清理治療。將膝關節(jié)鏡置入膝關節(jié)內進行探查,根據病情給予半月板成形或縫合、外側支持帶松解、游離體取出、骨贅去除等治療,內側間隙狹窄者需進行松解治療,若有游離體、出血等情況,給予相應清理,清理后縫合切口。聯(lián)合組:在關節(jié)鏡清理基礎上給予脛骨截骨治療。在脛骨內側作縱切口,沿脛骨近端向脛腓穹隆打克氏針1 枚,確定截骨線后進行截骨,保留1 cm 外側皮質,采用鉆頭鉆孔。助手將脛骨開口,使腓骨縱軸線與股骨遠端兩髁連線呈93°。將異體骨置入脛骨開口,放置金屬板,螺釘固定,縫合切口。術后兩組患者均給予消炎鎮(zhèn)痛、抬高患肢、冷敷、彈力繃帶包扎等處理,進行股四肌和踝泵鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）實驗室指標:于治療前和治療后6 個月抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（睿信生物科技有限公司試劑盒）測定白細胞介素-18（IL-18）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內皮生長因子（VEGF）、軟骨寡聚基質蛋白（COMP）、成纖維細胞生長因子-2（FGF-2）、轉化生長因子-β（TGFβ）水平。（2）疼痛程度:于治療前和治療后6 個月采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale,NRS）[6]評估疼痛程度,指導患者選擇0～10 數字表述疼痛強度,數字與疼痛強度呈正相關,0 表示無痛,10 表示難以忍受的劇烈疼痛。（3）膝關節(jié)功能:于治療前和治療后6 個月采用西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario and McMaster University,WOMAC）[7]骨關節(jié)炎指數評價膝關節(jié)功能,此表含有24 個指標,總分96 分,評分越高膝關節(jié)功能越差。（4）矯形效果:于治療前和治療后6 個月行負重位雙下肢全長X 線攝片,測量股脛角和脛骨后傾角。（5）臨床療效:治療后癥狀消失,關節(jié)活動及日常生活恢復正常,WOMAC 減少75%以上為顯效;癥狀減輕,關節(jié)活動及日常生活質量改善,WOMAC 評分減少35%～75%為有效;未達到有效標準者為無效?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料以頻數和率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗;計量資料以±s 表示,組間差異性比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比較 治療前兩組血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后6 個月兩組IL-18、TNF-α、IL-8 水平均較治療前降低,聯(lián)合組IL-18、TNF-α、IL-8 水平較單一組更低,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平比較 ng/L

2.2 兩組治療前后血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF水平比較 治療前兩組血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后6 個月兩組COMP、VEGF 水平較治療前降低,FGF-2、TGF-β 水平較治療前升高,聯(lián)合組COMP、VEGF 水平較單一組更低,FGF-2、TGF-β 水平較單一組更高,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清TGF-β、COMP、FGF-2、VEGF 水平比較 ng/L

2.3 兩組治療前后WOMAC 評分、NRS 評分、 股脛角、 脛骨后傾角水平比較 治療前兩組WOMAC 評分、NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后6 個月兩組WOMAC 評分、NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角較治療前降低,聯(lián)合組WOMAC 評分、疼痛NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角較單一組更低,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 評分、NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角水平比較

2.4 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效34 例,有效19 例,無效1 例,單一組顯效23 例,有效27 例,無效4 例,聯(lián)合組總有效率98.15%,高于單一組的92.59%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

正常人足跟著地時膝關節(jié)承受體重2～3 倍的壓力,地面80%反作用力通過膝關節(jié)內側傳向軀干,因而內側間室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病率高于外側間室[8]。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎首先累及膝關節(jié)軟骨,隨后累及關節(jié)囊、關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、軟骨下骨和滑膜[9]。肥胖、遺傳、關節(jié)周圍軟組織病變、創(chuàng)傷、內分泌紊亂、年齡等均是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎危險因素[10]?；颊呦リP節(jié)中過度生成蛋白酶因子,逐漸分解軟骨基質中蛋白多糖和膠質,致使軟骨基質變性,嚴重者軟骨全層被消濁,軟骨下骨囊性病變和硬化,關節(jié)軟骨發(fā)生變性、脫失、糜爛、潰瘍[11]。

關節(jié)鏡下清理術可清理膝關節(jié)內病變滑膜和炎性因子,修理內部結構,降低關節(jié)內摩擦力,改善關節(jié)內環(huán)境,緩解臨床癥狀,但單獨關節(jié)鏡下清理術的臨床療效并不甚理想[12]。脛骨截骨術通過矯正下肢負重力線,將內側室壓力轉移至正常的外側室,減輕內側間室載荷壓力,從而阻止磨損軟骨,緩解患者疼痛。脛骨截骨術具有保膝作用,可穩(wěn)定膝關節(jié)功能,延長膝關節(jié)使用壽命。

IL-18、TNF-α、IL-8 均為細胞炎性因子,反映機體炎癥反應。TGF-β 可促進細胞外基質、二型膠原合成,利于細胞生長,抑制軟骨膠原酶表達,促進軟骨細胞增殖;FGF-2 可促進滑膜細胞、軟骨細胞、成骨細胞增殖分化,維持膝關節(jié)正常功能,延緩其退化進程[13]。VEGF 吸引破骨細胞和軟骨細胞,增加骨細胞受損度,加重病情[14]。COMP 為關節(jié)軟骨損傷標志物,與關節(jié)損害程度呈正相關[15]。

有研究認為,在脛骨截骨術前先行關節(jié)鏡下清理術,清除致病因子,消除炎癥,改善關節(jié)內環(huán)境,然后行脛骨截骨術,減輕患者內側間室膝關節(jié)磨損程度,矯正膝關節(jié),穩(wěn)定膝關節(jié)功能,二者聯(lián)合運用可更好提升患者臨床療效[16]。本研究結果顯示,治療后6 個月,聯(lián)合組血清IL-18、TNF-α、IL-8 水平低于單一組,血清COMP、VEGF 水平低于單一組,FGF-2、TGF-β水平高于單一組,WOMAC 評分、疼痛NRS 評分、股脛角、脛骨后傾角水平低于單一組,聯(lián)合組總有效率98.15%,高于單一組的92.59%,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,表明脛骨截骨聯(lián)合關節(jié)鏡清理治療內側室膝骨關節(jié)炎可降低炎性細胞因子和COMP、VEGF 水平,提升FGF-2、TGF-β 水平,緩解疼痛程度,改善膝關節(jié)功能和矯形效果,提高臨床療效。