陳冰倩，黃 偉，楊君伶，劉肇修

（南通大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 226001）

克羅恩?。–rohn’s disease,CD）為慢性、復發(fā)性炎癥性腸病,好發(fā)于中青年,可累及胃腸道的任何部位,可引起腸道狹窄梗阻、瘺管形成、膿腫和穿孔等并發(fā)癥,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]?？肆_恩病有多類藥物可供選擇,如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑,主要依據(jù)疾病嚴重程度及對治療的反應(yīng)選擇用藥。克羅恩病活動度評判主要依據(jù)臨床癥狀及內(nèi)鏡檢查,但內(nèi)鏡檢查是侵入性操作,費用較貴,且需行腸道準備。因此,尋找無創(chuàng)性生物學標志物評估疾病嚴重度具有重要意義。

白細胞介素-34（IL-34）是集落刺激因子-1 受體的生理配體之一,各種如DNA 損傷因子、致炎因子以及病毒感染等刺激因素可誘導上皮細胞、免疫細胞、神經(jīng)元細胞及成骨細胞合成、分泌IL-34。IL-34 與類風濕性關(guān)節(jié)炎及膠原誘導性關(guān)節(jié)炎的疾病嚴重程度正相關(guān)[2-3],而在不同類型腫瘤中IL-34 的作用有所不同[3]。在炎癥性腸病活動期患者及小鼠實驗性結(jié)腸炎的病變黏膜中,IL-34 mRNA 及蛋白表達水平明顯增高,但具體機制尚不清楚[4-5]。C 反應(yīng)蛋白（CRP）及血清白蛋白（ALB）是預測CD 疾病活動度的傳統(tǒng)指標。本文選擇我院2020 年7 月—2022年10 月收治的110 例CD 患者,評估血清IL-34、CRP、ALB 水平預測CD 疾病活動度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110 例CD 患者（CD 組）,均符合2018 炎癥性腸病診斷與治療共識關(guān)于CD 診斷標準,其中男性76 例,女性34 例,平均年齡31.84±11.00 歲,根據(jù)克羅恩病疾病活動指數(shù)（Crohn’s disease activity index,CDAI）評分[6],110 例CD 患者中處于疾病緩解期41 例,輕度活動期20 例,中度活動期42 例,重度活動期7 例。另選擇同期在我院體檢的55 例健康體檢者為對照組,其中男性36 例,女性19 例,平均年齡34.69±10.58 歲。兩組性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 血清IL-34、CRP 及ALB 水平檢測 清晨空腹采集外周靜脈血3 mL,凝固后3 000 r/min 離心15 min,收集血清于-80 ℃冰箱保存待測。實驗前于室溫冰上融化,采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測血清IL-34、CRP 及ALB 水平。試劑盒均來源于上海將來實業(yè)股份有限公司。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。利用單個樣本K-S 法檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布,非正態(tài)分布計量資料以M（P25,P75）表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗,多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。血清IL-34、CRP、ALB 水平與CD 疾病活動度的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析;繪制血清IL-34、CRP、ALB 水平判斷CD 疾病活動度的受試者工作特征（ROC）曲線,計算曲線下面積（area under curve,AUC）和最佳臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清IL-34、CRP、ALB 水平比較 CD 組血清IL-34、CRP 水平高于對照組,ALB 水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清IL-34、CRP 及ALB 水平比較

2.2 不同活動度患者血清IL-34、CRP、ALB 水平比較 隨著疾病活動度增加,血清IL-34、CRP 水平增高,ALB 水平降低;不同活動度CD 患者血清IL-34、ALB、CRP 水平比較,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同活動度CD 患者血清IL-34、ALB、CRP 水平比較

2.3 血清IL-34、CRP、ALB 水平與CD 疾病活動度相關(guān)性分析 IL-34、CRP 水平與CD 疾病活動度分級呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r 分別為0.526、0.613,而ALB 水平與疾病活動度呈負相關(guān),相關(guān)系數(shù)r 為-0.400,均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.4 CRP、IL-34、ALB 水平評估CD 活動度的效能分析 CRP、IL-34、ALB 水平診斷CD 疾病活動度的AUC 分別為0.957[95% CI（0.900,0.986）]、0.855[95% CI（0.775,0.915）]和0.912[95% CI（0.842,0.957）]。見圖1。CRP 臨界值取10.6 mg/L 時,診斷CD 活動度的敏感度和特異度分別為87.8%和94.2%;IL-34 臨界值取41.6 pg/L 時,敏感度和特異度分別為68.3%和92.8%;ALB 臨界值取39.6 g/L時,敏感度和特異度分別為100.0%和69.6%,CRP及IL-34 診斷特異度優(yōu)于ALB。

圖1 CRP、IL-34、ALB 判斷CD 疾病活動度的ROC 曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,CD 組患者血清中IL-34 水平明顯增高;與緩解期患者比較,活動期患者血清中IL-34 水平明顯增高,且與疾病嚴重程度呈正相關(guān)。ROC 曲線分析提示血清IL-34、CRP、ALB 水平對判斷CD 的疾病活動度有一定預測價值,IL-34 對CD 活動度的診斷特異度較高。

近年來,CD 治療目標不斷提高,從最初的癥狀應(yīng)答和緩解到炎癥標志物恢復正常,再到內(nèi)鏡下甚至組織學愈合。有諸多評分系統(tǒng)用于評估CD 疾病活動度,包括評估臨床癥狀、內(nèi)鏡下活動度及組織學活動度的評分體系。CDAI 是由美國克羅恩病協(xié)作組提出,根據(jù)觀察1 周內(nèi)病情的8 個變量計分,能較準確地評估臨床應(yīng)答及緩解情況,被廣泛用于臨床科研中。一般將CDAI＜150 分定義為臨床緩解,而評分較前下降≥70 分定義為治療有效。值得注意的是,臨床緩解與內(nèi)鏡下黏膜愈合并不完全一致。部分CD患者缺乏明顯的臨床癥狀,但腸道病變在緩慢發(fā)展。研究表明,黏膜愈合對于改善CD 預后,降低手術(shù)率有重要意義。因此僅僅根據(jù)CDAI 評分判定CD 疾病活動度是不全面的[7]。

既往研究表明,白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子在炎癥性腸病活動期患者血清中明顯升高[4-5,8-9],且與疾病的嚴重程度密切相關(guān)[10-11],部分炎癥因子已成為炎癥性腸病的新靶點[12-13]。CRP 是由肝細胞產(chǎn)生的五聚體急性期蛋白,對炎癥負荷的變化敏感,是評估炎癥性腸病病情活動的常用指標[14-16]。最新研究發(fā)現(xiàn),CRP 12 mg/L 可作為區(qū)分中度和重度潰瘍性結(jié)腸炎的標準[17]。本研究結(jié)果顯示,CRP 10.6 mg/L對判斷CD 活動性及嚴重程度具有預測價值[18-19]。血清白蛋白（ALB）是重要的營養(yǎng)指標,其合成速率直接受急性感染的影響,可作為評價炎癥性腸病腸道粘膜愈合程度的重要指標[16]。研究表明,ALB 可能對識別潛在兒童克羅恩病有診斷價值[20]。本研究結(jié)果顯示CD 患者ALB 水平與CD 的疾病活動度相關(guān)。

IL-34 是由多種細胞產(chǎn)生的細胞因子,在健康人腸道中表達極低,在炎癥性腸病活動期患者及小鼠實驗性結(jié)腸炎的病變黏膜中IL-34 表達水平明顯增高,提示IL-34 在炎癥性腸病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[21]。體外細胞模型研究發(fā)現(xiàn),TNF-α 可激活腸黏膜組織固有層單個核細胞NF-κB 信號通路,上調(diào)IL-34 表達[5];而后者又可通過ERK1/2 途徑促進固有層單個核細胞分泌TNF-α、IL-6 等炎癥介質(zhì)以及腸上皮細胞分泌CCL20 趨化因子,提示IL-34 可能通過致炎因子正反饋調(diào)節(jié)機制誘導及維持腸道炎癥慢性化[4,22]。然而,本課題組前期研究發(fā)現(xiàn),在急性炎癥損傷期和修復期,IL-34 缺乏導致實驗性小鼠結(jié)腸炎疾病活動度及腸道黏膜組織學損傷加重,而小鼠腸炎相關(guān)性腸癌的發(fā)生率顯著增加,提示IL-34 可能在炎癥性腸病中發(fā)揮保護作用[23]。本研究發(fā)現(xiàn)血清IL-34 水平與CD 患者疾病嚴重程度密切相關(guān),對評估CD 活動度具有預測價值,其特異度高于血清白蛋白。

綜上所述,血清CRP、IL-34 及ALB 水平對CD臨床疾病活動度有較高預測價值,IL-34 診斷特異性優(yōu)于ALB,有望成為評估CD 疾病活動度新的血清學指標。