李海芳 羅昌春 胡曉玉 鄧寶鳳

Keywords? the elderly； skin tear； risk factors； prevention； review； nursing

摘要? 對國內(nèi)外老年人皮膚撕裂傷風險因素及預(yù)防進行綜述，以期對臨床護理工作提供參考與指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞? 老年人；皮膚撕裂傷；風險因素；預(yù)防；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.017

皮膚撕裂傷（skin tear，ST）是老年住院病人最常見的皮膚問題之一，其發(fā)生率高于壓力性損傷[1?3]。皮膚撕裂傷會導(dǎo)致病人疼痛、住院時間延長、醫(yī)療費用增加及生活質(zhì)量下降[4?5]。德國一項對10所長期護理機構(gòu)223名老年人的橫斷面研究結(jié)果顯示，皮膚撕裂傷患病率為6.3%[6]；比利時一項對10所養(yǎng)老院的1 153名老年人進行的橫斷面觀察研究結(jié)果顯示，皮膚撕裂傷患病率為3.0%[7]；日本1所長期醫(yī)療機構(gòu)對410例老年人的研究結(jié)果顯示，皮膚撕裂傷患病率為3.9%[2]；加拿大一項對4所長期護理機構(gòu)的678名老年人的橫斷面研究結(jié)果顯示，皮膚撕裂傷患病率為14.7%[8]；我國一項多中心橫斷面研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的14 675名老年人皮膚撕裂傷患病率為0.88%[9]；我國另一項研究顯示，住院老年人的皮膚撕裂傷患病率隨年齡的增長而增加，但增長幅度依次遞減，60～69歲、70～79歲、80～89歲、>89歲住院老年人的患病率分別為1.53%、2.19%、2.61%、2.69%[10]。相對于壓力性損傷和成人失禁相關(guān)性皮炎，老年人皮膚撕裂傷逐步受到關(guān)注?，F(xiàn)對住院老年人皮膚撕裂傷的風險因素及預(yù)防進行綜述，以期對臨床護理工作提供參考與指導(dǎo)。

1? 皮膚撕裂傷的概念與分級

1.1 皮膚撕裂傷的概念 1993年P(guān)ayne等[11]首次將皮膚撕裂傷定義為由于剪切力或摩擦力引起表皮與真皮層分離（部分皮層缺損），或表皮、真皮均與深層組織分離（全層組織缺損），主要發(fā)生在老年人四肢的外傷。2011年，國際皮膚撕裂傷專家咨詢組（the International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）召開會議，最終確定了皮膚撕裂傷的定義：由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，可以是部分皮層缺損（表皮與真皮分離）或全層組織缺損（表皮和真皮均與深部組織分離）[12]。2018年，ISTAP首次發(fā)布《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》，將皮膚撕裂傷定義更新為：由機械性外力導(dǎo)致的創(chuàng)傷傷口，包括粘膠的移除，嚴重程度根據(jù)傷口的深度不同而有所差異（一般不延伸穿過皮下層）[13]。

1.2 皮膚撕裂傷的分級 皮膚撕裂傷有3種分級方法。①Payen和Martin皮膚撕裂傷分級系統(tǒng)：根據(jù)皮膚損傷面積進行分級[11]；②皮膚撕裂傷研究分類系統(tǒng)（Skin Tear Audit Research Classification System，STAR）：根據(jù)皮膚損傷面積和組織缺損形態(tài)進行分級[14]；③ISTAP分類系統(tǒng)：采用Delphi法將Payen和Martin皮膚撕裂傷分級系統(tǒng)簡化，刪除了亞分級，無須根據(jù)評估面積即可進行分類。以上分級方法中STAR分類系統(tǒng)和ISTAP分類系統(tǒng)有信度、效度報告。Payen和Martin皮膚撕裂傷分級系統(tǒng)和STAR分類系統(tǒng)使用相對較為廣泛。2018年發(fā)布的《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》采用的是ISTAP分類系統(tǒng)，以最新定義為基礎(chǔ)，依據(jù)該分類系統(tǒng)將皮膚撕裂傷分為3級：1級為無皮膚損傷；2級為部分皮瓣損傷；3級為完全皮瓣損傷[13]，實用性和可操作性較強。

2? 老年人皮膚撕裂傷的危險因素

2.1 皮膚老化 老年人皮膚膠原蛋白、彈性蛋白和脂肪組織減少，皮膚彈性降低，皮下組織萎縮，導(dǎo)致皺紋和褶皺出現(xiàn)，皮脂腺及汗腺分泌減少導(dǎo)致皮膚干燥，大小血管的動脈硬化導(dǎo)致血管壁變薄，四肢供血減少，從而影響皮膚微循環(huán)。此外，老年人血管相對脆弱，可能導(dǎo)致血管損傷，如瘀斑和老年性紫癜。老年女性雌激素水平下降也會加速皮膚的老化。所有這些變化都會使老年人皮膚變得更加脆弱，不能承受正常的磨損。因此，1次簡單的撞擊就會導(dǎo)致老年人皮膚撕裂[15?17]。Chang等[18]研究表明，皮膚撕裂隨著年齡的增長而增加，80～89歲病人發(fā)生皮膚撕裂的情況最多見。

2.2 認知功能障礙及感覺變化 老年人認知功能改變會增加皮膚撕裂傷的風險[19]。癡呆是皮膚撕裂風險的一個重要危險因素。癡呆使老年人對危險因素或危險環(huán)境的識別能力受損，并且易發(fā)生情緒沮喪、異常行為及自傷，且癡呆老年人跌倒發(fā)生率高，以上因素均增加意外傷害的風險，導(dǎo)致老年人皮膚撕裂[20?21]。感覺變化，如認知、聽力和視覺障礙通常與老年人皮膚撕裂的發(fā)生有關(guān)，有這些問題的老年人在受傷時不能充分和明顯地感覺到疼痛，增加受傷的程度或現(xiàn)有傷口惡化的風險[15]。

2.3 跌倒 老年人跌倒發(fā)生率高，后果嚴重，是老年人傷殘、失能和死亡的重要原因[22]。跌倒是發(fā)生皮膚撕裂傷的主要危險因素之一[19]。國內(nèi)三項有關(guān)皮膚撕裂傷的多中心研究結(jié)果顯示，跌倒是皮膚撕裂傷常見居前3位原因之一[9，23?24]?！独夏耆似つw撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》也提到，跌倒也是皮膚撕裂傷發(fā)生的系列原因之一[13]。

2.4 營養(yǎng)不良 老年人存在營養(yǎng)障礙風險。在住院老年人中，25%～30%存在營養(yǎng)不良，46%～61%有營養(yǎng)不良的風險。充足的營養(yǎng)可加強皮膚的彈性和韌性，從而降低皮膚撕裂傷的發(fā)生風險[25]。Soh等[20]對于住院老年人皮膚撕裂傷研究結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)是皮膚撕裂風險的重要預(yù)測因子，體質(zhì)指數(shù)越低，皮膚撕裂的發(fā)生風險越高。Munro等[26]一項為期6年的患病率調(diào)查結(jié)果顯示，全面評估診斷營養(yǎng)不良與皮膚撕裂發(fā)生率和多發(fā)性皮膚撕裂獨立相關(guān)，體質(zhì)指數(shù)與皮膚撕裂或多發(fā)性皮膚撕裂無關(guān)，指出體質(zhì)指數(shù)作為營養(yǎng)評估指標的局限性。Serra等[15]研究顯示，血清清蛋白是檢測病人營養(yǎng)狀況的有效方法。血清清蛋白降低、淋巴細胞總數(shù)降低與慢性傷口問題有關(guān)。

2.5 移動能力受損及生活自理能力缺陷 移動能力受損及生活自理能力缺陷等均與病人皮膚撕裂傷的發(fā)生相關(guān)[9，13，27]。病人無法獨立改變體位，其發(fā)生皮膚撕裂傷的風險更高[28]。張艷紅等[29]研究顯示，患皮膚撕裂傷的住院病人中85.7%存在活動障礙。照顧者依賴是皮膚撕裂風險的重要預(yù)測因素，可能是因為在被動接受護理過程中增加了被剪切、摩擦或撞擊物體造成鈍器創(chuàng)傷的風險[15]。

2.6 共病與多重用藥 隨著年齡的增長，老年人生理功能減退，常出現(xiàn)多種慢性疾病共存現(xiàn)象，并被稱為慢性病共病，我國老年人慢性病共病患病率為44.46%。研究表明，有些疾病可以影響血液供應(yīng)或影響皮膚強度，從而增加皮膚撕裂傷的風險[25，30]。慢性腎功能衰竭可使皮膚脆性增加5倍[31]。共病病人需要服用更多種類的藥物，存在多重用藥問題[32]。美國老年人平均用藥10種，歐洲半數(shù)80歲老年人用藥超過6種，我國老年人平均用藥9.1種[33]。多重用藥病人衰弱的風險會隨著藥物種類的增多而增加，并增加跌倒風險，影響認知功能，從而增加皮膚撕裂傷的風險[34?35]。研究表明，多種藥物可以影響皮膚，最常見的是皮質(zhì)類固醇，其可以干擾表皮再生及膠原蛋白合成，既可以誘發(fā)皮膚撕裂傷，又能抑制傷口愈合[2，25]；抗凝劑可以增加皮膚瘀斑的風險[12]。

2.7 皮膚撕裂傷史 皮膚撕裂傷史是皮膚撕裂傷發(fā)生的獨立危險因素[7，28]。有皮膚撕裂傷的病人往往具有皮膚撕裂傷史，與任何傷口一樣，一旦傷口閉合，損傷區(qū)域的抗張強度就會降低，增加皮膚撕裂的風險[12]?！独夏耆似つw撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》提出，皮膚撕裂傷史為皮膚撕裂傷發(fā)生的高危因素之一[13]。Van Tiggelen等[7]研究顯示，比利時養(yǎng)老院老年人皮膚撕裂傷的患病率為3.0%，28.3%的參與者有皮膚撕裂傷的病史。蔣琪霞等[9，24]研究顯示，3～6個月內(nèi)有皮膚撕裂傷史的病人其皮膚撕裂傷患病率最高，最近6個月內(nèi)有皮膚撕裂傷史的病人發(fā)生皮膚撕裂傷風險是無皮膚撕裂傷史者的230.240倍[9]。

2.8 醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性因素 醫(yī)用粘膠劑是膠帶、敷料、電極、造口用品等多種產(chǎn)品的組成部分，如果使用不當會造成醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）。醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷是常見的醫(yī)源性皮膚損傷之一，導(dǎo)致病人疼痛，增加感染風險，擴大傷口面積，延遲愈合，降低生活質(zhì)量[36]。隨著年齡的增大，皮膚的各項功能降低，脆性增加，對醫(yī)用黏膠性損傷的易損性增加[37]。Konya等[38]研究顯示，長期護理機構(gòu)中>65歲的老年人醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率為15.5%。呂娟等[37]與郭衛(wèi)婷等[39]對于老年住院病人醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷的研究結(jié)果顯示，其發(fā)生率分別為9.63%、12.85%。

3? 老年人皮膚撕裂傷的預(yù)防

3.1 識別風險因素 皮膚撕裂傷的預(yù)防核心是降低危險因素對病人的影響，皮膚撕裂傷的預(yù)防比治療更重要[27]?！独夏耆似つw撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》指出，通過控制可改變的風險因素，可以保持皮膚健康，避免傷害。該指南建議從一般健康[基礎(chǔ)疾病及病情嚴重程度、服用多種藥物、認知受損（感覺、視覺、聽覺）和營養(yǎng)不良]、移動能力（跌倒史、移動能力受損、自理能力障礙、機械創(chuàng)傷史）、皮膚狀況（高齡、皮膚干燥/脆弱、既往皮膚撕裂傷史）三方面進行評估。如病人已確定具有以上任一危險因素，均要實施皮膚撕裂傷預(yù)防措施[13]。

3.2 皮膚保濕及皮膚保護 使用潤膚產(chǎn)品可促進水分進入皮膚，減少水分蒸發(fā)，促進皮膚健康。研究表明，建議使用pH中性清洗液，避免使用肥皂，每日至少2次使用潤膚劑濕潤皮膚[25，27，40]。Carville等[40]對于澳大利亞西部14所常規(guī)照護機構(gòu)中980名大于60歲老年人的隨機對照試驗結(jié)果顯示，每天使用2次pH中性皮膚保濕劑護理的試驗組中床位皮膚撕裂傷月發(fā)生率為0.576%，低于對照組（1.057%）。保證充足營養(yǎng)和水分的攝入能夠加強皮膚彈性和韌性，從而降低皮膚撕裂的風險[25]。研究建議適當減少洗澡次數(shù)，水溫不宜過熱，應(yīng)注意拍打病人的皮膚（不要摩擦），并使用柔軟的布料和毛巾，避免磨損皮膚[13]。衣服應(yīng)覆蓋四肢，并考慮穿脫方便，穿過膝的襪子[41?43]。

3.3 選擇適宜的粘膠劑并正確粘貼、移除 對老年人避免使用黏性膠帶或敷料，避免撕揭時損傷皮膚，宜使用含硅黏性膠帶或敷料[41?42，44?45]。護理人員應(yīng)根據(jù)病人自身皮膚情況選擇合適的膠帶或敷料[44，46]。使用正確的粘貼與移除技術(shù)：①消毒劑完全待干后方可粘貼；②避免張力性粘貼；③允許膠帶/敷料的拉伸，如在預(yù)期腫脹和運動的方向；④壓合膠黏劑之前，護士應(yīng)先暖手，增加膠黏劑的貼合度，利于塑形；⑤粘貼后，適當按壓，撫平膠帶、敷料；⑥手術(shù)切口部位粘貼敷料時應(yīng)與傷口平行，移除時無角度移除（180°緩慢移除膠帶，0°緩慢移除敷貼）；⑦順毛發(fā)生長方向移除；⑧順著移除方向適當繃緊皮膚；⑨揭除困難時可以使用不含酒精的粘膠去除劑；⑩移除后應(yīng)去除多余粘膠[39，44]。

3.4 環(huán)境安全與避免約束 對于高危病人需要在防護欄的兩側(cè)、輪椅的臂和腿（病人脛骨和肘部）以及其他醫(yī)療設(shè)備處放置防護墊。床欄四周采用軟性材料包裹，保證室內(nèi)光線充足，病人及其照護者避免留長指甲及佩戴首飾[13，25，42]。避免約束病人，身體約束雖然被稱為保護性措施，用來保護病人的安全，但同時會對病人造成一定的軀體傷害。Kandeel等[47]研究發(fā)現(xiàn)，約束并發(fā)癥包括皮膚紅腫（19.5%）、擦傷（2.0%）、潰瘍（0.6%）、皮膚壞死（0.09%）等，身體約束是發(fā)生壓力性損傷的危險因素之一。Korhan等[48]研究表明，約束會對病人造成循環(huán)障礙。澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心身體約束標準指出：盡量不使用約束，應(yīng)盡早解除約束，盡可能地尋求替代性治療方法；在病人實施約束時，應(yīng)注意確保病人安全，做好病情觀察，最大限度促進病人的舒適度；評估病人是否需要繼續(xù)約束，并對約束的情況和結(jié)果進行評價[49]。

3.5 安全移動 安全地安置/移動/轉(zhuǎn)移病人非常重要，任何粗暴地移動或拽拉都非常容易引起病人皮膚撕裂傷。臥床病人應(yīng)使用適當?shù)姆砑记珊头椒ǎ苊馔侠a(chǎn)生的摩擦力[25，42]。近年來，在日本推廣的一種自然照護技術(shù)，主要用于體位管理和移動病人，其核心理念是在護理病人過程中不使用對病人身體不恰當?shù)牟僮鞣绞?，做到不抱起、不抬起、不拖拽，并根?jù)病人的狀態(tài)，合理、有效地配合使用合適的護理用具，保證照護者和病人雙方的安全[50?51]。國內(nèi)一項研究顯示，在為長期住院臥床的老年人做好皮膚護理的同時，在操作過程中使用自然照護技術(shù)進行病人的翻身和被動運動，減少了病人的摩擦力和剪切力，降低了操作過程中發(fā)生皮膚損傷的風險[50]。

3.6 預(yù)防跌倒 老年人跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對老年人進行跌倒風險評估，評估內(nèi)容包括初步篩查、病史評估、體格檢查、跌倒內(nèi)因評估、軀體功能評估、環(huán)境評估及心理評估[52?55]。多種危險因素評估后的綜合干預(yù)是預(yù)防跌倒最有效的方法，可以有效降低老年人跌倒的發(fā)生率，減輕老年人跌倒的損傷程度[52?53，56]。綜合干預(yù)措施包括：①實施跌倒風險動態(tài)評估；②提供安全的住院環(huán)境，如病室燈光明亮，保持地面干燥，活動區(qū)域無障礙物；③病房走廊、衛(wèi)生間內(nèi)安裝扶手；④床單元及設(shè)施、設(shè)備功能良好，床、輪椅等器具靜態(tài)時應(yīng)鎖定輪鎖；⑤轉(zhuǎn)運時應(yīng)使用安全帶或護欄；⑥跌倒高風險區(qū)域及具有跌倒風險的病人床旁設(shè)置警示標識；⑦積極治療基礎(chǔ)疾病，并在理療師的指導(dǎo)下進行運動訓練[52，57?59]；⑧合理用藥，盡量減少用藥的種類，停止服用引起跌倒高危風險的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、抗高血壓藥、利尿藥、降血糖藥等，對于必須服用的藥物一定要做好安全指導(dǎo)；⑨補充維生素D，防治骨質(zhì)疏松[52，55，57?58，60]；⑩指導(dǎo)病人選用適合的輔助用具，并指導(dǎo)其正確使用；11指導(dǎo)病人穿跟低、防滑、接觸面積大的鞋[55，58，60]；12調(diào)整生活方式，如上下樓梯、如廁時盡可能使用扶手；13變換體位時動作要慢；14避免睡前飲水過多以致夜間多次起床[52，57?59]；15為病人及家屬提供跌倒預(yù)防健康教育，增強其防跌倒意識及防跌倒的知識與技能，幫助老年人消除跌倒恐懼等心理障礙[55?56，58]。

3.7 多藥審核 多藥聯(lián)用會導(dǎo)致藥物相互作用，引起病人認知能力下降、步態(tài)不穩(wěn)、皮膚反應(yīng)及影響皮膚完整性。護士及藥劑師應(yīng)對病人的用藥方案進行監(jiān)控，經(jīng)常審查當前的治療和聯(lián)合用藥情況，減少、優(yōu)化藥物，從而減少多藥聯(lián)用對病人皮膚撕裂影響[13，43，56，61]。

3.8 補充營養(yǎng) 充足的營養(yǎng)和水分能夠促進機體組織保持活性，加強皮膚的彈性和韌性，從而降低皮膚撕裂傷的發(fā)生風險。評估營養(yǎng)狀況、攝入微量營養(yǎng)素和水分對確保病人皮膚完整性至關(guān)重要[62]。營養(yǎng)評估內(nèi)容包括：膳食攝入量、Braden壓瘡風險評估表中的營養(yǎng)攝入、低體質(zhì)指數(shù)（<20 kg/m2）、不明原因的體重下降、厭食、咀嚼困難程度、是否有義齒或缺齒等。若病人超過3 d營養(yǎng)攝入少于平常飲食的50%，則必須進行營養(yǎng)咨詢，增加維生素和礦物質(zhì)營養(yǎng)補充劑的攝入。維生素A、B、C、D以及鐵、鋅、銅可以保持皮膚健康[25，62]。

4? 預(yù)防老年人皮膚撕裂傷的管理

①鼓勵病人及家屬參與到皮膚撕裂傷的預(yù)防中，加強皮膚自我管理，提升其皮膚撕裂傷的防范意識[13，27]?！独夏耆似つw撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》表明，病人及家屬、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)均要參與到皮膚撕裂傷的預(yù)防工作中[13]。②建立以護士為主導(dǎo)的多學科團隊，成員包括病人及家屬、醫(yī)生、造口專科護士、藥劑師、營養(yǎng)師等，整個團隊為病人提供專業(yè)支持，能最大限度地滿足病人需求[13]。③對醫(yī)務(wù)人員開展皮膚撕裂傷專業(yè)知識培訓，提升其皮膚撕裂傷預(yù)防及管理的專業(yè)能力[46，63]。④對病人及照護者開展預(yù)防皮膚撕裂傷相關(guān)知識的健康教育，使其能更好地參與到整體預(yù)防中[27，64]。⑤醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境，如足夠的照明、移除障礙物等，配備滑板、移位機等設(shè)備，確保病人移位時的安全。⑥對病人開展跌倒風險評估、譫妄篩查，并進行綜合干預(yù)[13，54]。

5? 小結(jié)

老年人因皮膚老化、多種慢性病共存、失能和半失能加劇了皮膚老化的進程，增加了皮膚損傷的風險[65]。皮膚撕裂傷的預(yù)防勝于治療，但研究顯示，我國住院病人皮膚撕裂傷護理措施實施不理想[24]。護理人員對皮膚撕裂傷的預(yù)防與管理知識缺乏[27]，應(yīng)結(jié)合《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實踐》對護理人員開展專項培訓，依據(jù)最佳實踐推薦意見結(jié)合實際情況制定切實可行的皮膚管理策略，保障管理策略的有效落實。管理過程中應(yīng)注意運用以護士為主導(dǎo)的多學科管理模式為老年人提供專業(yè)支持，從而有效地降低住院老年人皮膚撕裂傷的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-06-21；修回日期：2023-03-24）

（本文編輯 曹妍）