張向陽，李曉娟，邢 航，葛朝麗，吳飛飛，周晴霖，劉 珺

（1.空軍特色醫(yī)學(xué)中心研究部期刊編輯部，北京 100142；2.空軍特色醫(yī)學(xué)中心感染內(nèi)科，北京 100142；3.空軍特色醫(yī)學(xué)中心研究部空天醫(yī)學(xué)總體論證研究室，北京 100142）

0 引言

新型冠狀病毒[1]具有高度的傳染性，因此新型冠狀病毒感染者的空運醫(yī)療后送成為各國航空醫(yī)學(xué)科研人員近幾年探討的熱點問題。本文對新型冠狀病毒感染者空運醫(yī)療后送方法及配套隔離防護裝備進行研究，以期為傳染病患者的快速、安全后送提供參考。

1 國外空運醫(yī)療后送概況

新型冠狀病毒感染疫情大流行對各地區(qū)和國家空運醫(yī)療后送新型冠狀病毒感染者提出了較高的要求，各國通過制訂特定的計劃、方案和預(yù)防措施來保證后送安全。目前，國際上尚沒有發(fā)布關(guān)于空運醫(yī)療后送新型冠狀病毒感染者的臨床指南。俄羅斯聯(lián)邦生物醫(yī)藥署（Medical Biology Agency of the Federation，F(xiàn)MBA）2020 年4 月18 日第112 號命令和2020 年4月24 日第126 號命令發(fā)布疑似/確診新型冠狀病毒感染病例的急救人員轉(zhuǎn)運方案[2-3]，該方案要求執(zhí)行空運任務(wù)的急救醫(yī)療隊（emergency medical services，EMS）與傳染病專家合作，確定確診或疑似新型冠狀病毒感染者的后送數(shù)量和順序，并協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運路線。美國將發(fā)布的地面救護車、旋翼飛機和大型軍用貨機在便攜式隔離單元中安全運送埃博拉病毒患者的臨床指南[4-6]沿用到新型冠狀病毒感染者的空運醫(yī)療后送中來。2020 年3 月6 日，意大利最早將軍用直升機（HH-101A）納入國家新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)運計劃[7]。2020 年3 月，英國皇家空軍向民政當(dāng)局提供軍事援助，幫助轉(zhuǎn)運MS Braemar 號輪船上55 名新型冠狀病毒感染者或潛在受感染的乘客[8]。美國于2020年4 月2 日用一架EC-145 飛機作為新型冠狀病毒感染者的轉(zhuǎn)運飛機[9]。波蘭在2020 年3 月4 日至2021 年3 月4 日空運醫(yī)療后送新型冠狀病毒感染者達202 例[10]。各國根據(jù)機型、轉(zhuǎn)運人數(shù)及患者嚴(yán)重程度等在配備的空運醫(yī)療后送醫(yī)護人員、隔離單元及個人防護方面不盡相同。

1.1 空運醫(yī)療后送前期準(zhǔn)備

（1）評估患者的基本情況。飛機轉(zhuǎn)運受空間限制，通常要求患者體質(zhì)量≤90 kg，身高≤180 cm，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，如超過此范圍則需要與空運醫(yī)療隊溝通協(xié)商；經(jīng)氣管插管或氣管切開術(shù)的患者需保持氧合指數(shù)≥100 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa）；患者須無氣胸、無嚴(yán)重肺栓塞，避免飛行過程中因飛行操作、顛簸和溫度變化造成二次傷害。同時須提前制訂在轉(zhuǎn)運期間病情惡化時必要的應(yīng)急預(yù)案。

（2）讓感染者在起飛前保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。提前吸入純氧，必要時進行深度鎮(zhèn)靜，最好用苯二氮卓和嗎啡或異丙酚等持續(xù)靜脈輸注[11]。

（3）配備必要的醫(yī)療設(shè)備和應(yīng)急藥物。包括大口徑氣管導(dǎo)管、可視喉鏡、呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸回路上的抗菌/抗病毒過濾器、密閉式吸痰管、負壓吸引鼻胃管（防誤吸）等[12]，其中呼吸機的參數(shù)設(shè)置為：吸入氧氣體積分數(shù)≤70%，呼氣末正壓≤12 cmH2O（1 cmH2O=98.06 Pa），血氣分析酸堿度>7.3，血氧分壓＞80 mmHg，乳酸鹽≤1.5 mmol/L[13]。

（4）盡量縮短將感染者從收治醫(yī)院轉(zhuǎn)運到衛(wèi)生飛機所需的時間。轉(zhuǎn)運到衛(wèi)生飛機前應(yīng)提前根據(jù)路況信息合理規(guī)劃最優(yōu)路線，為感染者交接做好準(zhǔn)備。

1.2 空運后送人員、設(shè)施的配置

1.2.1 轉(zhuǎn)運飛機的機型和救護人員的配置

筆者對國外一些典型新型冠狀病毒感染者空運醫(yī)療后送的研究進行梳理（見表1），其中俄羅斯利用安-148 轉(zhuǎn)運感染者63 人[10]，法國利用空客A330轉(zhuǎn)運感染者36 人[14]，荷蘭利用EC-145 轉(zhuǎn)運感染者67 人[15]，美國利用EC-145 轉(zhuǎn)運感染者6 人[9]。從表1中可以看出，每個國家空運醫(yī)療后送新型冠狀病毒感染者時，在人員的配備、轉(zhuǎn)運飛機的機型、個人防護設(shè)備、攜帶的必需物品和使用的隔離單元上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)當(dāng)時患者情況進行高級別的配備。但值得關(guān)注的是，長途跨境轉(zhuǎn)運主要由固定翼、直升機完成且空運醫(yī)療隊中麻醉師或重癥監(jiān)護室的醫(yī)師是必須配備的。

表1 國外空運醫(yī)療后送新型冠狀病毒感染者情況統(tǒng)計

1.2.2 醫(yī)護人員個人防護措施

由于新型冠狀病毒具有較強的傳染性，醫(yī)護人員必須采取相應(yīng)的防護措施。南澳大利亞Hilbert-Carius 等[16]報道醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒感染者時必須穿3 層服裝：里層為防護服、N95/P2 呼吸器、防護眼鏡和2 副加長手套；中間層為防水隔離衣、全面罩和靴套；外層為救生衣、防顛簸手套和專用耳機（噴氣飛機只需穿里層）。另外，關(guān)閉駕駛艙和后艙之間通道；改裝機翼平臺，去除非必要的設(shè)備，且在機翼平臺上使用高效顆粒空氣過濾器進行機艙通風(fēng)；患者采用封閉隔離單元。英國Dagens 等[2]報道在轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒感染者過程中醫(yī)護人員應(yīng)穿戴3 級增強型個人防護裝備，包括帶帽的防護服、一次性塑料隔離衣、FFP3 呼吸器護目鏡、非乳膠可拆卸手套和一次性靴套，同時用塑料布將飛機分隔成清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。瑞士Albrecht 等[17]報道在沒有隔離單元的情況下轉(zhuǎn)運6 例新型冠狀病毒感染者，醫(yī)護人員個人防護佩戴FFP2/3 口罩、護目鏡、面罩、手套并身著防護服通過使用機載電源進行高效的氣體交換。所有措施的應(yīng)用都是為了盡可能保護醫(yī)護人員，避免其受到感染。

1.2.3 隨身攜帶便攜式設(shè)備

各國都有為高傳染性疾病患者提供的利于航空醫(yī)療運輸服務(wù)的小型便攜式醫(yī)療隔離裝置（portable medical isolation units，PMIU），外部醫(yī)療隊可通過隔離裝置的舷窗進行醫(yī)療服務(wù)與救治。Schwabe 等[18]報道在轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒感染者過程中將挪威Epi－Guard 公司生產(chǎn)的便攜式醫(yī)療隔離設(shè)備EpiShuttle?（EpiGuard AS，Oslo，Norway）（如圖1 所示）裝在擔(dān)架上。該隔離設(shè)備內(nèi)配備先進的監(jiān)測儀（檢測血氧飽和度、心率、有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓、溫度）、呼吸機、輸液泵、沖洗器、便攜式血氣分析儀和便攜式超聲，以及必需的內(nèi)服和口服藥物。Bhatnaga 等[19]報道了印度海軍研制的空中疏散倉（air evacuation pod，AEP）鋁框擔(dān)架（如圖2 所示），該擔(dān)架采用有機玻璃覆蓋，頭端設(shè)有2 個通道窗，頂部設(shè)有一個通風(fēng)機連接口，可用于直升機、固定翼飛機運送新型冠狀病毒感染者。印度空軍研制的患者轉(zhuǎn)運單元（patient transfer unit，PTU）裝載了醫(yī)用呼吸機推車、除顫儀、監(jiān)護儀和輸液泵，其底座配有不間斷電源（universal power supply，UPS）和1 個氧氣瓶（1 246 L）。另需醫(yī)務(wù)人員攜帶手提式腳踏/電動抽吸裝置、帶閥面罩、急救藥物和醫(yī)療消耗品，如注射器、靜脈液體、三通管、氣管導(dǎo)管、面罩等。

圖1 挪威EpiGuard 公司生產(chǎn)的EpiShuttle?[18]

圖2 印度海軍研制的AEP 鋁框擔(dān)架[19]

圖3 瑞士Rega 公司研制的封閉式患者隔離單元[17]

1.2.4 轉(zhuǎn)運設(shè)施

隨著空運醫(yī)療后送的發(fā)展，各國均研發(fā)出適用于新型冠狀病毒感染者的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)及設(shè)備，主要可以歸為2 類：（1）開放式轉(zhuǎn)運系統(tǒng)：可為感染者和穿戴個人防護裝備（包括FFP2/3 口罩、護目鏡或面罩、手套和防護服）的醫(yī)護人員提供足夠大的便攜式隔離設(shè)施（例如多感染者運輸單元、生物隔離艙系統(tǒng)[20]等），醫(yī)務(wù)人員在運輸過程中能夠直接與患者溝通。（2）封閉式轉(zhuǎn)運系統(tǒng)：該系統(tǒng)專為飛機轉(zhuǎn)運患有高傳染性和危險疾病的患者而開發(fā)，患者被隔離在一間較小的負壓隔離室中，醫(yī)護人員在室外工作。在該系統(tǒng)中醫(yī)護人員不需要穿戴全套個人防護裝備。挪威、印度和瑞士等國家的隔離裝置如圖1～3 所示。

國外轉(zhuǎn)運患者時主要采用封閉式患者隔離單元（portable isolation units，PIU）將感染者與醫(yī)護人員隔離開，例如，挪威奧斯陸EpiGuard 總部的EpiShuttle?和瑞士的Rega PIU。EpiShuttle?是一種符合CE 1789標(biāo)準(zhǔn)的可重復(fù)使用的單個感染者隔離和運輸系統(tǒng)，可用于救護車和轉(zhuǎn)運飛機[21]。該裝置既可以保護周圍人免受感染者的感染，又可以保護感染者免受周圍環(huán)境的感染。在后送過程中，醫(yī)護人員不需要穿戴全套個人防護裝備。EpiShuttle?配備了不同的端口（操作者端口、電線端口、通風(fēng)機端口）和通風(fēng)系統(tǒng)，每個端口可進行15 h 以上的空氣交換，可以在內(nèi)部負壓或正壓下使用。Rega PIU 是將一個靈活的螺旋裝置固定安裝在飛機堅硬底板上，通過使用機載電源進行高效的氣體交換。PIU 的阻隔性能已被證實與防護服的隔離性能相當(dāng)，適用于固定翼飛機、中型直升機和地面救護車。

1.3 轉(zhuǎn)運后飛機的消毒

轉(zhuǎn)運后飛機最常用的消毒方法是使用95%的酒精手工擦拭機艙內(nèi)部和機載設(shè)備表面，其次是用含氯消毒劑噴霧進行噴灑。Schwabe 等[18]報道用過氧化物刷子和噴霧器對飛機進行消毒；相關(guān)文獻報道使用便攜式臭氧擴散系統(tǒng)對直升機機艙內(nèi)密閉消毒30 min[7]；Osborn 等[9]報道用含氯消毒劑噴灑、擦拭機艙內(nèi)部和機載設(shè)備表面，并用紫外線光照射。但如果使用PIU，飛機本身在運送感染者后不必消毒。

2 國內(nèi)空運醫(yī)療后送情況

伴隨著我國空軍體系的不斷完善，以運-8、運-9飛機為平臺的一系列特種機在空運醫(yī)療救護、輔助醫(yī)療救助等多個領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用[21-22]。但目前國內(nèi)空運轉(zhuǎn)送的報道多集中在轉(zhuǎn)運危重癥患者方面，缺乏傳染病的航空轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。李貝等[23]曾報道民航使用Learjet 60 噴氣式飛機和負壓隔離艙跨國轉(zhuǎn)運1 例重癥成人麻疹患者，為國內(nèi)高危傳染性疾病的空運后送提供了寶貴經(jīng)驗?！逗娇蔗t(yī)學(xué)救援感染防控專家共識》[24]提出新型冠狀病毒感染等特殊傳染病傳播速度快、流行規(guī)模大、危害范圍廣，原則上應(yīng)將被感染者就地隔離，但有些情況需將境外疫情嚴(yán)重地區(qū)和國內(nèi)醫(yī)療資源不足地區(qū)的感染者轉(zhuǎn)運至國內(nèi)醫(yī)療資源充足地區(qū)。為了確保傳染病患者可以安全轉(zhuǎn)運至目的地醫(yī)療機構(gòu)并得到有效救治，特殊傳染病航空轉(zhuǎn)運應(yīng)做到以下幾個方面：（1）設(shè)置清潔區(qū)、緩沖區(qū)及污染區(qū)；（2）配備負壓隔離艙將傳染病患者隔離；（3）篩選具備醫(yī)療救治能力的醫(yī)護人員；（4）做好醫(yī)患雙方的個人防護工作；（5）進行轉(zhuǎn)運后的消毒。

力敏等[25]報道了2020 年民航利用客機從國外新型冠狀病毒感染重點疫區(qū)向國內(nèi)轉(zhuǎn)運乘客的4 次經(jīng)驗（巴厘島—武漢、曼谷—武漢、伊朗—長沙、紐約—廣州），總飛行時長34 h，共轉(zhuǎn)運604 人。轉(zhuǎn)運前，參考國內(nèi)航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)務(wù)人員配置的專家共識[26]配備機組醫(yī)務(wù)人員及地面急救保障人員，機組醫(yī)務(wù)人員包括感染科醫(yī)師和護士各1 名，負責(zé)整個轉(zhuǎn)運過程中的感染防控；同時，機上配備醫(yī)療裝備，包括基本防護物資、急救物資以及新型冠狀病毒對癥處理裝備（呼吸氣囊、便攜式氧氣供應(yīng)裝置、便攜式呼吸機）。轉(zhuǎn)運前組織人員培訓(xùn)，進行風(fēng)險評估，做好準(zhǔn)備工作；轉(zhuǎn)運中實施定人分區(qū)，做好個人防護、環(huán)境管理、應(yīng)急預(yù)案等重點防控措施；轉(zhuǎn)運后對飛機進行及時消殺。劉栓得等[27]報道中國第7 批赴馬里維和醫(yī)療分隊空運醫(yī)療后送組自疫情以來轉(zhuǎn)運確診輕型患者6 人、重癥患者2 人、遺體1 具，全部隊員歸國后新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，此次轉(zhuǎn)運使用的空中運輸工具主要為聯(lián)合國駐馬里機構(gòu)提供的米-8 直升機、安-74 固定翼飛機等。采取的空運醫(yī)療后送防護措施包括：（1）嚴(yán)格佩戴外科口罩，患者和醫(yī)務(wù)人員通過機尾艙門上下，其他人員通過側(cè)艙門進出；（2）機艙分隔成清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)；（3）離機后，合理處置醫(yī)療廢棄物，對機艙和空調(diào)系統(tǒng)實施全面徹底消毒。我國海外維和部隊轉(zhuǎn)運新型冠狀病毒感染者實現(xiàn)了醫(yī)護人員和機組人員“零感染”的目標(biāo)，對傳染病患者空運醫(yī)療后送具有一定的借鑒意義。

3 國內(nèi)空運醫(yī)療后送存在的問題及建議

我國航空醫(yī)療救援起步較晚，尚處于發(fā)展階段,但重大公共衛(wèi)生事件頻發(fā)以及世界傳染性疾病大流行對空運后送提出了更多的要求和挑戰(zhàn)。我國現(xiàn)有的空運醫(yī)療后送傷病員成功案例可以為高危傳染病患者的轉(zhuǎn)運提供借鑒，但仍存在一些問題：（1）高危傳染病性疾病患者空運醫(yī)療后送理論研究不夠成熟。與國外相比，我國航空醫(yī)療后送的研究尚處于發(fā)展階段，對于機組和機上醫(yī)務(wù)人員的個人防護標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)運前、中、后各階段疾控預(yù)案和操作規(guī)范以及轉(zhuǎn)運重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)流程等方面都尚無明確標(biāo)準(zhǔn)[28]。（2）空運隔離裝備有待完善，轉(zhuǎn)運能力有待提高?，F(xiàn)有的負壓隔離轉(zhuǎn)運艙活動范圍較小，可能給患者造成生理和心理壓力，造成診療不便[29]。另外，我國研制的具有兩級負壓梯度的機載式負壓隔離轉(zhuǎn)運間[30]雖然可以降低飛機劇烈波動帶來的病原微生物外泄風(fēng)險，但難以進行多患者的生物隔離轉(zhuǎn)運。（3）缺乏專業(yè)的傳染病患者空運醫(yī)療隊伍。我國航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)務(wù)人員配置主要有醫(yī)-護組合、醫(yī)-醫(yī)組合和護-護組合3 種組合[28]，由于在高危傳染病患者醫(yī)療后送的過程中，尚未建立明確的專項培訓(xùn)及考核機制，難以從專業(yè)角度幫助醫(yī)護人員預(yù)防和控制疾病傳播[31]。

新型冠狀病毒的流行使世界各國的空運后送醫(yī)療保障系統(tǒng)面臨挑戰(zhàn)，對疑似或確診新型冠狀病毒感染者的空運醫(yī)療后送等工作提出了新的要求。針對上述問題，筆者借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，對我國感染者的空運后送提出幾點建議：（1）重視高危傳染性疾病的空中監(jiān)測和救護技術(shù)研究，強化高危傳染性疾病感染者空運醫(yī)療后送理論研究。由于飛機座艙的密閉性，易增加空氣傳播和液滴接觸傳播，造成交叉感染，因此應(yīng)加強對各類高危傳染性疾病的空中監(jiān)測和救護技術(shù)研究，明確程序與規(guī)則，建立預(yù)案制度，優(yōu)化空中患者管理，降低傳播風(fēng)險，降低患者病死率。同時，應(yīng)在平時執(zhí)行空運后送實戰(zhàn)任務(wù)時積累經(jīng)驗，形成相應(yīng)理論研究體系。（2）升級空運隔離裝備并界定負壓隔離裝備標(biāo)準(zhǔn)。對于隔離裝備的產(chǎn)品使用、試驗方法、檢驗規(guī)則、消毒、運輸貯存等諸多方面的性能參數(shù)或指標(biāo)需要確定權(quán)威的科學(xué)數(shù)值與標(biāo)準(zhǔn)。張建霞等[31]結(jié)合產(chǎn)品規(guī)范要求和負壓隔離轉(zhuǎn)運裝備的功能和技術(shù)參數(shù)，總結(jié)出基本性能參數(shù)要求，如工作環(huán)境溫度10～40 ℃，相對濕度≤80%；大氣壓力50～106 kPa；工作電壓AC 220 V，50 Hz；對噬菌體Phi-X174 氣溶膠防護效率不小于99.99%；應(yīng)在2 min 內(nèi)建立不小于15 Pa 的負壓等。同時，若制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)明確結(jié)構(gòu)組成與材料的基本要求，如折疊艙體、快速組裝的鋁合金支架、高效排風(fēng)過濾裝置、壓差監(jiān)測、直流風(fēng)機、高透明度的聚氨酯膜材等，上述研究為負壓隔離裝備的設(shè)計提供了相關(guān)參考依據(jù)。（3）加強對傳染病患者空運醫(yī)療隊伍的建設(shè)以及日常訓(xùn)練。應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生情況所造成的傳染性患者轉(zhuǎn)運事件，需組建一支專業(yè)的傳染病患者空運醫(yī)療隊。基于我國大中型醫(yī)療救護飛機平臺以及展開空中醫(yī)療救護和護理操作的需求，張向陽等[29]建議我軍空運隔離醫(yī)療隊編配15～20 人，包括1 名衛(wèi)勤參謀、4～6 名醫(yī)師（包括感染科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU 醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、頜面外科醫(yī)師等）、9～12 名護士（包括急診護士、ICU 護士、感染科護士、外科護士等）、1 名技師，1 名負責(zé)機上設(shè)備管理的工程師。通常大型運輸機上執(zhí)行任務(wù)人員12～15 人，中型運輸機機上人員6～9 人，可根據(jù)實際任務(wù)和患者的數(shù)量調(diào)整人員數(shù)量。專業(yè)的傳染病空運后送隊伍建立后，需定期進行模擬救治訓(xùn)練，例如每年2～3 次，以隨時應(yīng)對突發(fā)的空運醫(yī)療后送需求。

4 結(jié)語

新型冠狀病毒感染者的空運醫(yī)療后送已成為各國航空醫(yī)學(xué)科研人員近幾年探討的熱點問題，對于此類特殊性傳染病的空運醫(yī)療后送，一定要把握好轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運中防護、轉(zhuǎn)運后消毒等環(huán)節(jié)，做好感染防控工作。新型冠狀病毒感染疫情的蔓延逐步暴露出我國在空運醫(yī)療后送方面的短板，未來應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，重點研究如何快速提升我國傳染病患者的空運醫(yī)療后送能力，為以后執(zhí)行傳染病跨境后送任務(wù)奠定堅實的基礎(chǔ)。