于 洋 張曉剛 林 源 任世祥 賈佳霖 張雨涵 張 博*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020;2.河北燕達醫(yī)院骨科,河北廊坊 065201)

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)痛的常見病因之一, 60歲以上人群發(fā)病率可達20%[1]。關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)是治療肩袖損傷的常用手術(shù)方式,能夠松解軟組織粘連并恢復肩袖肌腱與骨的連接。但關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)中無法應(yīng)用止血帶,需通過控制性降壓、使用加壓水泵及電凝止血控制出血。術(shù)后隨著血壓回升及術(shù)中0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)灌注,患者傷口滲出較多且軟組織腫脹、疼痛明顯,容易導致關(guān)節(jié)粘連,不利患者術(shù)后康復,影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。

氨甲環(huán)酸是一種常用的抗纖溶止血藥,在關(guān)節(jié)置換手術(shù)[2]及骨折手術(shù)[3]中具有良好的減少出血的效果,但在微創(chuàng)手術(shù),尤其是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用較少。Mackenzie等[4]報道:關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸,能夠在術(shù)后6個月獲得更大的肩關(guān)節(jié)活動度以及更低的繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)囊炎發(fā)生率,但并不減輕術(shù)后疼痛。高華利等[5]報道:應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠改善術(shù)后第1天肩關(guān)節(jié)腫脹情況,但術(shù)后第7天時與對照組無差異。盡管如此,關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)中使用氨甲環(huán)酸在臨床上并未普及,給藥方式也不統(tǒng)一。本文擬探究氨甲環(huán)酸不同給藥途徑對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后中早期疼痛及功能恢復的影響,從而明確氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)中的最佳給藥途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2021年1月至2021年12月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院并因肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)的64名患者作為研究對象。所有患者均為單側(cè)肩袖損傷。根據(jù)氨甲環(huán)酸給藥途徑分為3組:分別為關(guān)節(jié)注射組(關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射,n=21)、靜脈應(yīng)用組(術(shù)前靜脈滴注,n=20)、聯(lián)合應(yīng)用組(術(shù)前靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射,n=23)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準(2019-科-222),且參與本研究的患者均簽署知情同意書。

(1)納入標準:患者具有或不具有外傷史,臨床癥狀明顯,術(shù)前查體符合肩袖損傷表現(xiàn),如Job試驗陽性、落臂征陽性等;X線片提示Hamada分型 1～2度,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查提示肩袖損傷,范圍前后徑或內(nèi)外徑≤5 cm或損傷肌腱數(shù)量≤2根,Goutallier<3級。

(2)排除標準:患者既往存在腋神經(jīng)損傷或三角肌功能不良,嚴重的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn);既往服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物;凝血功能異常或存在血栓既往史;合并其他肩關(guān)節(jié)疾病如骨折、脫位、鈣化性肌腱炎等;心肺功能較差不能耐受手術(shù);患者有精神病史不能很好配合;無康復意愿的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 資料內(nèi)容

收集患者一般資料,包括:性別、年齡、病程、疼痛評分、肩關(guān)節(jié)腫脹情況、肩關(guān)節(jié)功能評分及肩關(guān)節(jié)活動度。

1.2.2 觀察指標及評價方法

(1)疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS):比較各組患者術(shù)后1 d、2 d及3 d被動活動時疼痛評分。

(2)腫脹情況評價:比較各組患者術(shù)后1 d、2 d及3 d相較于術(shù)前肩關(guān)節(jié)周徑改變情況。肩關(guān)節(jié)周徑測量方法為腋前線與腋窩交點、腋后線與腋窩交點、肩峰外側(cè)緣三點連線的周長。

(3)功能評分:比較各組患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月的功能評分。包括:美國肩肘外科協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評分[6]和加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評分[7]。ASES滿分為100分,分數(shù)越高代表被檢者肩關(guān)節(jié)功能越好。UCLA評分最高為35分,34～35分為優(yōu),29～33分為良,<29分為差。

(4)肩關(guān)節(jié)活動度:觀察患者術(shù)前主動活動、術(shù)后3 d被動活動、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月主動活動情況,并進行組間比較。肩關(guān)節(jié)活動度包括:前屈、外展及體側(cè)外旋。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一名高年資副主任醫(yī)生完成。全部患者均采用全身麻醉,麻醉成功后,取沙灘椅位,行手法松解。常規(guī)消毒、鋪巾后,由肩關(guān)節(jié)后方軟點將關(guān)節(jié)鏡(30°)置入關(guān)節(jié)腔,腰穿針定位下建立前上工作通道。按順序檢查。對合并關(guān)節(jié)粘連的患者行關(guān)節(jié)囊松解術(shù);對肱二頭肌長頭腱囊內(nèi)部分質(zhì)量較差或者存在Ⅱ型及以上肩關(guān)節(jié)上盂唇從前向后損傷(superior labrum anterior and posterior,SLAP)者,予以切斷肱二頭肌腱近端止點,并修整止點處盂唇結(jié)構(gòu),離斷的肌腱結(jié)構(gòu)不進行固定。然后建立肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路及前外側(cè)入路,將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙,清理肩峰下滑囊,成形肩峰前下方骨贅。

清理肩袖表面滑膜,充分顯露肩袖前外后側(cè)間隙,離子刀清理肩袖足印區(qū)的軟組織,用磨刀磨除肱骨大結(jié)節(jié)骨贅,打磨足印區(qū)骨面至少許血液滲出(打磨不宜過深,否則影響錨釘?shù)姆€(wěn)定性); 置入直徑4.5 mm內(nèi)排錨釘(Twinfix Suture Anchor,Smith &Nephew公司,美國),盡量使尾線由前向后均勻穿過全層的肩袖殘端組織(距離離斷邊緣約1.5 cm)并兩兩打結(jié),最后將尾線分組,使用直徑5.5 mm無節(jié)外排釘(Footprint Suture Anchor,Smith &Nephew公司,美國)將尾線拉緊后分別固定在肱骨大結(jié)節(jié)下方,鏡下確認肩袖殘端與其足跡貼附緊密。

1.4 氨甲環(huán)酸給藥途徑

1.4.1 關(guān)節(jié)注射組

術(shù)前30 min靜脈滴注生理鹽水100 mL。氨甲環(huán)酸1.5 g用生理鹽水稀釋至20 mL于切口縫合完畢后,肩峰下及關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射10 mL。

1.4.2 靜脈應(yīng)用組

氨甲環(huán)酸1.5 g入100 mL生理鹽水術(shù)前30 min靜脈滴注。切口縫合完畢后肩峰下及關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射生理鹽水10 mL。

1.4.3 聯(lián)合應(yīng)用組

氨甲環(huán)酸0.75 g入100 mL生理鹽水術(shù)前30 min靜脈滴注。氨甲環(huán)酸0.75 g用生理鹽水稀釋至20 mL于切口縫合完畢后,肩峰下及關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射10 mL。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后給與患者鎮(zhèn)痛、抗感染、消腫對癥治療。所有患者術(shù)后均按照統(tǒng)一的康復手冊進行功能鍛煉,具體的計劃包括:①術(shù)后第一天換藥時即給予患肢佩戴肩關(guān)節(jié)外展包,保持在45°外展、0°外旋及 0°前屈的位置;②術(shù)后第1天開始主動行腕關(guān)節(jié)和前臂肌肉收縮訓練;③術(shù)后6周以內(nèi)進行被動功能鍛煉,主要以鐘擺樣運動為主,適當進行外旋及肩部前屈上舉活動;④術(shù)后6周后開始輔助性主動功能活動,如患者無不適主訴可停止佩戴肩包;⑤術(shù)后3個月開始肌肉力量的恢復訓煉,適當增加抗阻練習;⑥術(shù)后6 個月開始進行對抗性訓練。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者基礎(chǔ)資料比較

三組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者基礎(chǔ)資料比較Tab.1 General information of each group

2.2 三組患者VAS比較

各組患者術(shù)后VAS比較顯示,術(shù)后第1天及第2天,聯(lián)合應(yīng)用組VAS較關(guān)節(jié)注射組和靜脈應(yīng)用組更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而第3天各組患者VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患者術(shù)后VAS比較Tab.2 Comparation of VAS among the three groups

2.3 三組患者肩關(guān)節(jié)腫脹情況比較

各組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)周徑增量結(jié)果顯示,術(shù)后第1天及第2天,聯(lián)合應(yīng)用組肩關(guān)節(jié)周徑增量較關(guān)節(jié)注射組和靜脈應(yīng)用組更少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而第3天各組患者肩關(guān)節(jié)周徑增量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 三組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)周徑較術(shù)前增量Tab.3 Increment of circumferential diameter after surgery

2.4 三組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

各組患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)主動活動度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4、表5、表6)。術(shù)后3 d肩關(guān)節(jié)活動度結(jié)果顯示,聯(lián)合應(yīng)用組在前屈、外展和體側(cè)外旋三方面活動度均優(yōu)于關(guān)節(jié)注射組和靜脈應(yīng)用組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表7)。

表4 三組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動度比較Tab.4 Preoperative range of motion of each group

表5 三組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動度比較Tab.5 Postoperative 3 months range of motion of each group

表6 三組患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)活動度比較Tab.6 Postoperative 6 months range of motion of each group

表7 三組患者術(shù)后3 d肩關(guān)節(jié)活動度比較Tab.7 Postoperative 3 d range of motion of each group

2.5 三組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較

各組患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月ASES評分及UCLA評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表8)。

表8 三組患者術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分比較Tab.8 Comparation of function scores of each group before and after surgery

3 討論

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見疾病之一,隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)已經(jīng)成為肩袖損傷治療的主要方式。良好的手術(shù)視野清晰度是順利完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要因素之一。由于肩關(guān)節(jié)無法使用止血帶,因此,術(shù)中控制出血多采用控制性降壓、使用加壓水泵及電凝止血等方式。由于灌洗液壓力大于血壓,術(shù)中可能導致灌洗液大量向周圍組織外滲。術(shù)后隨著關(guān)節(jié)腔及肩峰下壓力的下降及血壓的回升,導致關(guān)節(jié)腔及肩峰下出血,傷口滲血及滲液。因此,肩關(guān)節(jié)的腫脹與血腫形成是術(shù)后早期常見并發(fā)癥[8],可能給患者帶來心理恐懼并影響患者早期功能鍛煉,不利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復。

氨甲環(huán)酸是一種合成賴氨酸類似物,可以通過阻止纖維蛋白酶原的激活減少出血[9]。目前,氨甲環(huán)酸已廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù),在關(guān)節(jié)外科和運動醫(yī)學領(lǐng)域主要的給藥方式包括靜脈應(yīng)用、局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以及靜脈+局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用[2,10-15]。黃登承等[13]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換中靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸在總失血量、引流量、血紅蛋白最大下降值、術(shù)后血紅蛋白和輸血率方面優(yōu)于單一給藥方式。通過觀察圍術(shù)期失血相關(guān)指標,蘇士濱[14]對初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的研究顯示,聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于靜滴應(yīng)用與局部應(yīng)用。運動醫(yī)學領(lǐng)域相關(guān)研究也顯示出相似的結(jié)果,如:王海若等[16]對因半月板損傷接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者術(shù)中氨甲環(huán)酸應(yīng)用情況進行了分析,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔注射組術(shù)后6、12、24 h靜息VAS高于靜滴聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組;術(shù)后1、3 d活動VAS關(guān)節(jié)腔注射組高于靜滴聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組;關(guān)節(jié)腔注射組術(shù)后1、3、5、7 d膝關(guān)節(jié)活動度小于靜滴聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射組。Ersin等[12]分析了靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)中視野清晰度的影響,結(jié)果顯示應(yīng)用氨甲環(huán)酸組視野清晰度明顯優(yōu)于對照組,且術(shù)中使用的灌注液量明顯少于對照組。但目前尚沒有詳細比較關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷術(shù)中靜脈應(yīng)用、關(guān)節(jié)注射以及靜脈應(yīng)用聯(lián)合關(guān)節(jié)注射應(yīng)用氨甲環(huán)酸對患者術(shù)后疼痛、腫脹程度及肩關(guān)節(jié)功能影響的研究。

氨甲環(huán)酸不但可以通過阻止纖維蛋白酶原的激活減少出血,還可以通過抑制補體C3的激活、炎癥因子的釋放、單核細胞的活化、炎性細胞的移行以及纖維蛋白降解產(chǎn)物的分解,達到減輕炎癥,緩解水腫與疼痛的效果[17-20]。Liu等[11]將接受肩袖修補術(shù)的患者分為兩組,一組術(shù)前接受1 000 mg氨甲環(huán)酸靜脈滴注,另一組接受生理鹽水,結(jié)果顯示術(shù)后第1天接受氨甲環(huán)酸的患者VAS比對照組低(3.0±1.5vs4.3±2.0)。Hurley等[21]對行開放Latarjet手術(shù)的患者進行了隨機分組,一組術(shù)前靜脈應(yīng)用1 g氨甲環(huán)酸,另一組應(yīng)用安慰劑,結(jié)果顯示術(shù)后第1天應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者VAS低于應(yīng)用安慰劑的患者(1.7±1.5vs3±1.5),且關(guān)節(jié)腫脹情況隨VAS增加更嚴重。以上研究主要對比分析了應(yīng)用氨甲環(huán)酸與否對患者術(shù)后疼痛的影響,目前尚未有探究氨甲環(huán)酸給藥途徑對于疼痛及腫脹程度影響的研究。本研究結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)注射組、靜脈應(yīng)用組及聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)后疼痛和腫脹程度均逐漸減輕,但術(shù)后第1天及第2天聯(lián)合應(yīng)用組疼痛和腫脹程度均較關(guān)節(jié)注射組和靜脈應(yīng)用組更低。聯(lián)合應(yīng)用同時具備靜脈應(yīng)用與關(guān)節(jié)注射的優(yōu)勢。在減少術(shù)中出血,改善視野,減輕電凝止血所造成的組織熱損傷,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中灌洗液向周圍軟組織滲出,減少炎癥因子的產(chǎn)生與擴散的同時,也能夠減少術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)積血、血腫,減輕由此導致的疼痛及關(guān)節(jié)粘連[4]。因此,聯(lián)合應(yīng)用能夠使患者術(shù)后疼痛及腫脹程度更低。

氨甲環(huán)酸對于出血及腫脹的抑制能夠明顯改善患者術(shù)后疼痛情況,進而使患者能夠盡早地開展術(shù)后的康復鍛煉,可能改善患者肩關(guān)節(jié)活動度及功能情況。Mackenzie等[4]對89例行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)的患者進行了隨機雙盲試驗,結(jié)果顯示,相比于安慰劑組,氨甲環(huán)酸組在第24周時,前屈、外旋及內(nèi)旋均更優(yōu),且粘連性關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)生率更低。但兩組ASES評分及Constant評分均無差異。本文研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸可更好地改善術(shù)后第3天的肩關(guān)節(jié)活動度,但對于3個月及6個月時的肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能沒有明顯影響。這可能得益于聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠更好地改善術(shù)后早期疼痛及腫脹程度,使得聯(lián)合應(yīng)用組患者能夠更早、更容易地開展康復鍛煉,從而表現(xiàn)出更好的活動度。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠有效地緩解術(shù)后早期疼痛,改善患者肩關(guān)節(jié)局部腫脹,增加患者肩關(guān)節(jié)活動度。氨甲環(huán)酸的給藥途徑對應(yīng)用效果存在明顯影響,給藥總劑量相同的情況下,術(shù)前靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射相比于單純術(shù)前靜脈滴注及單純關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射,對患者術(shù)后早期疼痛、腫脹及活動度的改善效果更好。本研究也存在著一些不足:首先,本文為回顧性研究,需進一步采取隨機對照雙盲試驗對研究結(jié)論進行驗證;其次,本文樣本量偏少,還需要大樣本量進一步驗證本文結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明于洋:設(shè)計研究,撰寫論文;張曉剛,林源,任世祥:設(shè)計研究,修改論文;賈佳霖、張雨涵:實施研究,采集數(shù)據(jù);于洋,張博:統(tǒng)計、分析數(shù)據(jù)。