于蕾,張文靜

(濱?？h人民醫(yī)院 產(chǎn)科,江蘇 鹽城 224500)

產(chǎn)后階段是女性心理脆弱的時期,產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(postpartum post-traumatic stress disorder, PPTSD)是這一時期常見的精神障礙[1],是指由于孕產(chǎn)期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性的分娩經(jīng)歷以及危重癥嬰幼兒的分娩等因素引起的應(yīng)激性精神障礙[2]。PPTSD會對產(chǎn)婦的健康產(chǎn)生負(fù)面影響,可能會使其延遲或避免再次懷孕,患上生育恐懼癥[3-4];還會影響產(chǎn)婦生活的許多方面,包括與嬰兒、伴侶和家庭的關(guān)系[5]。目前研究對PPTSD患病率的統(tǒng)計差異很大,分娩后患病率為0～21%[6-9]。通過系統(tǒng)評價了解中國妊娠人群PPTSD患病率,有助于了解我國妊娠人群產(chǎn)后心理健康狀況,并為重點(diǎn)人群干預(yù)提供一定參考。

國內(nèi)PPTSD的測評工具主要有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙清單-平民版(The PTSD Checklist-CivilianVersion, PCL-C)、圍產(chǎn)期創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷(perinatal posttraumatic stress disorder questionnaire,PPQ)、城市分娩創(chuàng)傷量表(City Birth Trauma Scale,City BiTS)[10]。PCL-C量表是根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀的頻率進(jìn)行評分,共計3個維度17個條目。PPQ量表主要是用于篩查1歲半以內(nèi)高危新生兒母親的PPTSD。City BiTS量表主要用于評估1年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)婦PPTSD癥狀,該量表國內(nèi)引用晚,應(yīng)用較少。目前對于PPTSD關(guān)注重點(diǎn)仍為其二級預(yù)防,一級預(yù)防的措施尚處于空白狀態(tài)[11]。其主要干預(yù)措施有深度討論、鼓勵皮膚接觸、結(jié)構(gòu)化心理干預(yù)等[12]。還有研究表明護(hù)士主導(dǎo)下的同伴支持可降低初產(chǎn)婦PPTSD發(fā)生率,對促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康具有積極作用[13]。目前我國對于PPTSD研究關(guān)注程度逐步增加,本研究旨在系統(tǒng)評估中國妊娠人群PPTSD情況。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺,檢索時間從建庫至2022年7月8日,此外,追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中英文檢索詞:(1)(妊娠OR產(chǎn)后)AND(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙);(2)(postpartum OR delivery) AND(post-traumatic stress disorder OR neuroses, post-traumatic OR post-traumatic neuroses OR PTSD OR posttraumatic neuroses OR post traumatic stress disorders OR stress disorders, posttraumatic OR delayed onset post-traumatic stress disorder)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 已公開發(fā)表的原始研究;(2) 原始研究內(nèi)容為妊娠人群PPTSD患病率的橫斷面研究或基于橫斷面的病例對照研究;(3) 有明確報道PPTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(4) 研究對象為中國妊娠人群;(5) 產(chǎn)后1年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不充分;(2) 動物研究、會議摘要。

1.3 文獻(xiàn)信息提取和質(zhì)量評估

由兩名評價員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對,如遇分歧,則協(xié)商判斷。資料提取內(nèi)容主要包括:研究的標(biāo)題、第一作者、出版年份、樣本量、患病人數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分娩方式、孕周、妊娠意愿。橫斷面研究的質(zhì)量評價采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)監(jiān)局(AHRQ)橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn),總分為11分。其中1～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R 4.1.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計算合并患病率、效應(yīng)量及其95%CI。異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2(α=0.05)進(jìn)行評價,若I2>50% 提示研究間存在明顯異質(zhì)性,當(dāng)各研究異質(zhì)性較高時采用隨機(jī)效應(yīng)模型,異質(zhì)性不明顯時采用固定效應(yīng)模型。依次排除單個研究后重新估計合并效應(yīng)量,使用不同統(tǒng)計方法重新分析數(shù)據(jù),進(jìn)行敏感性分析。利用Egger回歸分析評估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚,P<0.05提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初步檢索獲得536篇文獻(xiàn),經(jīng)逐層篩選后,最終納入16篇文獻(xiàn)[14-29](中文15篇,英文1篇),見圖1。16項(xiàng)研究共涉及1 054例PPTSD患者,所有研究質(zhì)量評分均大于4分,其中中等質(zhì)量9篇,高質(zhì)量17篇,見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 PPTSD患病率

14篇文獻(xiàn)報道了PPTSD患病率,各研究存在異質(zhì)性(I2=97%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并,妊娠人群PPTSD患病率為10%(95%CI7%～13%)。見圖2。

圖2 中國妊娠人群PPTSD合并患病率

2.3 亞組分析

按分娩方式、孕周、妊娠意愿、診斷量表進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示,不同分娩方式、診斷量表之間PPTSD患病率差異不明顯,在早產(chǎn)或過期產(chǎn)的人群中,PPTSD患病率為21%(95%CI7%～35%),意外妊娠人群中PPTSD患病率為12%(95%CI6%～18%),初產(chǎn)婦PPTSD患病率為12%(95%CI7%～17%)。見表2。

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

采用Egger線性回歸法和漏斗圖(圖3)對納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評價。漏斗圖顯示分布不對稱,Egger線性回歸法結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚(P<0.05)。采用逐一剔除單個研究的方法進(jìn)行敏感性分析(圖4),結(jié)果未發(fā)生明顯改變,提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

圖3 妊娠人群PPTSD患病率的漏斗圖

圖4 妊娠人群PPTSD患病率的敏感性分析森林圖

3 討 論

分娩是一種改變生活的經(jīng)歷,對女性身體、心理和社會生活的許多方面都產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。PPTSD是產(chǎn)婦在暴露于創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的一種壓力性障礙,是孕產(chǎn)婦的重大心理健康問題。本研究發(fā)現(xiàn)我國妊娠人群PPTSD患病率估計為10%(95%CI7%～13%)。這與Yildiz等[30]的研究結(jié)果并不一致,其納入研究的PPTSD診斷方法主要是臨床訪談,同時其發(fā)現(xiàn)在社區(qū)樣本中PPTSD的平均患病率為4%(95%CI2.77%～5.71%)。在妊娠人群經(jīng)歷剖宮產(chǎn)后,PPTSD的患病率約為11%(95%CI7%～15%),這與Chen等[31]的研究結(jié)果10.7%(95%CI4%～20.2%)相似,同時兩研究都發(fā)現(xiàn)自然分娩產(chǎn)婦PPTSD的患病率要低于經(jīng)歷剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。Hernndez-Martínez等[32]研究發(fā)現(xiàn)妊娠人群PPTSD發(fā)生率為10.8%,其采用的診斷量表為PPQ。Lopez等[33]采用了患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(Patient PTSD Checklist Scale,PCLS),結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)人群中9.2%有PPTSD癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn),初產(chǎn)婦、意外妊娠、早產(chǎn)或過期產(chǎn)人群PPTSD的患病率較高,尤其是早產(chǎn)或過期產(chǎn)的人群,達(dá)到了21%(95%CI7%～35%)。提示早產(chǎn)或過期產(chǎn)可能是PPTSD的危險因素。以往研究發(fā)現(xiàn)主觀分娩經(jīng)歷(包括分娩過程中缺乏控制)、缺乏工作人員的支持為PPTSD 癥狀的預(yù)測因素[34]。目前的研究顯示有抑郁、焦慮、分娩恐懼和創(chuàng)傷性分娩癥狀的女性PPTSD風(fēng)險增加[35]。因此對于這些高危人群應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)前產(chǎn)后護(hù)理中給予足夠重視。

圍產(chǎn)期心理健康問題很復(fù)雜,會給母嬰健康帶來風(fēng)險,而且經(jīng)常被忽視。臨床研究顯示皮質(zhì)醇、5-羥色胺的水平與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者焦慮、抑郁情緒等有關(guān),可能為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者早期診斷提供依據(jù)[36],關(guān)注孕婦早期皮質(zhì)醇、5-羥色胺的水平可能會為PPTSD的治療提供先機(jī)。采用合適的臨床手術(shù)方法有助于改善孕婦的分娩經(jīng)歷。近年研究[37]顯示,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠有效的緩解分娩疼痛,改善孕婦的分娩體驗(yàn),從而能夠緩解產(chǎn)婦恐懼、焦慮的情緒。有研究[38]發(fā)現(xiàn)皮膚接觸與分娩時內(nèi)疚感和恐懼感減少有關(guān),尤其是對于剖宮產(chǎn)的女性,有助于減少產(chǎn)后的壓力癥狀。有剖宮產(chǎn)術(shù)經(jīng)歷的高齡產(chǎn)婦,產(chǎn)時麻醉藥物的選擇有助于改善術(shù)后抑郁情緒以及提高恢復(fù)質(zhì)量,如艾司氯胺酮[39]。護(hù)士主導(dǎo)下同伴支持可減少初產(chǎn)婦PPTSD的發(fā)生,降低產(chǎn)婦抑郁水平,對促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康具有積極作用[13]。護(hù)理人員能及早發(fā)現(xiàn)高危人群,及時介入保護(hù)因素,協(xié)助產(chǎn)婦順利度過圍產(chǎn)期,促進(jìn)產(chǎn)婦健康心理調(diào)適,使其積極應(yīng)對角色的轉(zhuǎn)換與適應(yīng)顯得尤為重要[40]。

研究還存在一些局限性:(1) 由于單個率Meta分析的特點(diǎn),存在較高的異質(zhì)性;(2) 同時亞組分析較少、不全面,缺乏更系統(tǒng)的異質(zhì)性原因分析;(3) 由于納入的是中國人群,英文研究較少,研究存在一定的發(fā)表偏倚,需要更多的高質(zhì)量文獻(xiàn)來進(jìn)行進(jìn)一步分析證明。

綜上所述,我國妊娠人群PPTSD患病率較高,尤其是高危分娩人群。應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)前護(hù)理期間進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查,產(chǎn)時根據(jù)臨床指征選擇合適的分娩方式以及用藥,產(chǎn)后對高危人群采用高質(zhì)量護(hù)理,確保產(chǎn)婦及時獲得有效和適當(dāng)?shù)母深A(yù),以改善母嬰結(jié)局及產(chǎn)婦心理健康狀態(tài)。