朱靜,孫濱州,邵長好

(秦皇島市婦幼保健院,河北 秦皇島 066000)

全子宮切除術(shù)為治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生、宮頸上皮內(nèi)瘤變等子宮疾病的常用術(shù)式,采取開腹手術(shù)療效肯定,但手術(shù)切口較大,創(chuàng)傷較重,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,臨床應(yīng)用存在一定局限性[1-2]。經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(vNOTES)為一種利用內(nèi)鏡通過陰道自然孔道進(jìn)入至體內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作的術(shù)式,不經(jīng)過體表切口,具有無腹部瘢痕、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。同時(shí),子宮切除術(shù)可對患者盆底結(jié)構(gòu)與性功能造成一定影響,不利于患者生活質(zhì)量改善[4-5]。本研究比較NOTES與開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)對全子宮切除患者組織創(chuàng)傷、體液免疫及性功能的影響,以期為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年1月在我院行全子宮切除術(shù)患者157例,依據(jù)治療方案不同分為A組(n=53)、B組(n=52)、C組(n=52),A組采用vNOTES,B組采用開腹手術(shù),C組采用腹腔鏡手術(shù)。3組一般資料均衡可比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):無生育需求;子宮活動(dòng)度尚可;有性生活史;無腹腔、盆腔手術(shù)史;符合全子宮切除術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺等臟器功能障礙;合并免疫系統(tǒng)疾病、慢性炎癥性疾病、血液系統(tǒng)疾病;合并認(rèn)知功能、凝血功能嚴(yán)重障礙;合并盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病導(dǎo)致子宮直腸產(chǎn)生凹陷封閉;妊娠、哺乳期女性。

表1 3組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 全麻、膀胱截石位,頭低臀高約30°;在陰道黏膜與宮頸交界處做一長2.5 cm左右橫行切口,沿著宮頸前唇切口兩側(cè)將宮頸黏膜環(huán)形切開,分別處理兩側(cè)的骶韌帶、子宮主韌帶及子宮血管;而后置入Port,創(chuàng)建人工氣腹,氣腹壓力為12 mmHg;放置30°腹腔鏡,探查雙側(cè)附件、盆腔腹腔臟器、子宮,直到膈肌表面;由上至下鉗夾一側(cè)子宮側(cè)壁朝對側(cè)牽拉,而后依次暴露、切除一側(cè)闊韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管系膜,若需采取附件切除,則依次暴露、切除闊韌帶、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶;以相同方法處理對側(cè);經(jīng)陰道取出標(biāo)本,沖洗檢查創(chuàng)面,創(chuàng)面未見出血后,將Port取出,縫合陰道殘端。

1.2.2 B組 全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉、仰臥位;在下腹部做一長10 cm的橫切口或縱切口,依次切開皮膚與皮下組織至腹腔,全方位探查子宮與附件情況,處理各韌帶、子宮動(dòng)靜脈血管、膀胱腹膜返折、陰道殘端,切除子宮,視患者病情選擇切除或者保留附件。

1.2.3 C組 全麻、膀胱截石位,臍窩內(nèi)縱行逐層切口做3.0 cm切口進(jìn)入腹腔,置入切口保護(hù)套,連接自制簡易Port,壓力維持14 mmHg。切除步驟同A組,術(shù)后將Port取出,采用0號(hào)可吸收線連續(xù)分層縫合,關(guān)閉腹膜和腱鞘,3-0號(hào)可吸收線間斷縫合脂肪層,4-0號(hào)可吸收線進(jìn)行宮頸殘端及陰道殘端縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 手術(shù)有關(guān)指標(biāo)情況,如手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛程度、住院時(shí)間、術(shù)中出血量;疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評分量表(VAS)評價(jià),總分0～10分,分值越高疼痛程度越高[6]。(2) 術(shù)后并發(fā)癥如切口感染、切口延期愈合、胃腸功能紊亂等發(fā)生情況。(3) 術(shù)前及術(shù)后1、3 d血清組織創(chuàng)傷、體液免疫指標(biāo)水平。在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采集患者清晨空腹靜脈血樣6 ml,3 000 r·min-1離心10 min,取血清,以免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平,放射免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平,試劑盒均購于上海太陽生物技術(shù)有限公司,有關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。(4) 術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月性功能、機(jī)體功能。性功能以女性性功能量表(FSFI)評價(jià),總分0～95分,分值越高性功能越好[7];機(jī)體功能應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評價(jià),分值越低機(jī)體功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn);不同時(shí)間點(diǎn)、組間及交互作用下計(jì)量資料比較行重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料以例表示,行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)的比較

3組手術(shù)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A、C組住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于B組(P<0.001),術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評分A組低于C組,且均低于B組(P<0.001)。見表2。

表2 3組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 3組血清組織創(chuàng)傷指標(biāo)水平的比較

3組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平升高幅度更小。3組術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組術(shù)后1、3 d血清CRP、TNF-α、IL-1β水平較術(shù)前升高(P<0.05),但A組術(shù)后1、3 d上述血清指標(biāo)水平低于C組,且均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)血清組織創(chuàng)傷指標(biāo)水平的比較

2.3 3組血清體液免疫指標(biāo)水平的比較

3組血清IgA、IgM、IgG水平組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組血清IgA、IgM、IgG水平降低幅度更小。3組術(shù)前血清IgA、IgM、IgG水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組術(shù)后1、3 d血清IgA、IgM、IgG水平較術(shù)前降低(P<0.05),但A、C組術(shù)后1、3 d上述血清指標(biāo)水平高于B組(P<0.05),A組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組血清體液免疫指標(biāo)水平的比較 g·L-1

2.4 3組FSFI、ODI評分的比較

3組FSFI、ODI評分組間、不同時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組FSFI評分降低幅度更小,ODI評分降低幅度更大。3組術(shù)前FSFI、ODI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組術(shù)后3、6個(gè)月FSFI、ODI評分較術(shù)前降低(P<0.05),A、C組術(shù)后3、6個(gè)月FSFI評分高于B組,ODI評分低于B組(P<0.05)。A、C組術(shù)后3、6個(gè)月FSFI、ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組FSFI、ODI評分的比較 分

2.5 3組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 3組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例

3 討 論

全子宮切除為治療無生育需求子宮良性疾病的重要手段,開腹手術(shù)適應(yīng)證廣泛、操作簡單、治療效果確切,但存在手術(shù)創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多等局限,不利于患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后[9-10]。提升手術(shù)微創(chuàng)性,減輕手術(shù)應(yīng)激一直為近年來外科手術(shù)追求的重要目標(biāo)。

vNOTES為一種整合了傳統(tǒng)陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的治療術(shù)式,彌補(bǔ)了單獨(dú)陰式手術(shù)術(shù)野小、暴露差、操作難度大、僅能采取盆腔底部手術(shù)的局限,可應(yīng)用腹腔鏡和有關(guān)器械進(jìn)行探查及切除,實(shí)現(xiàn)與腹腔鏡手術(shù)類似處理效果。研究報(bào)道,vNOTES應(yīng)用于全子宮切除術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后疼痛,促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),A、C組住院時(shí)間、出血量低于B組,也表明與開腹手術(shù)比較,vNOTES可促進(jìn)全子宮切除患者術(shù)后恢復(fù),減輕疼痛程度,降低手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后機(jī)體功能障礙?？紤]原因在于,vNOTES不僅可有效切除病灶,且不需做腹部切口,軟組織剝離相對較少,對人體及胃腸道的影響較小,利于減輕手術(shù)損傷,促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù);由于陰道穹窿神經(jīng)支配極少,經(jīng)陰道自然孔道手術(shù)術(shù)后疼痛程度也較低,利于患者早期下床,縮短恢復(fù)時(shí)間;同時(shí),手術(shù)密閉性較好,胃腸功能受干擾小,也利于減小切口感染、切口延期愈合、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。且本研究還發(fā)現(xiàn),在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評分方面,A組

研究報(bào)道,炎癥、免疫狀態(tài)與機(jī)體受損程度密切相關(guān),手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體炎癥反應(yīng),致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)失調(diào),導(dǎo)致免疫抑制,提升有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于患者恢復(fù)[13-14]。血清CRP、TNF-α、IL-1β均為重要炎癥因子,CRP可在組織損傷、壞死、急性感染發(fā)生時(shí)表達(dá)顯著升高,且能反映機(jī)體炎癥調(diào)節(jié)能力;TNF-α為促炎因子,可介導(dǎo)多種炎癥因子表達(dá),促進(jìn)炎癥進(jìn)展;IL-1β也具有較強(qiáng)促炎作用,可反映機(jī)體炎癥程度[15-17]。IgA、IgM、IgG為體液免疫重要指標(biāo),正常情況下其在血清中表達(dá)相對穩(wěn)定,在機(jī)體受到創(chuàng)傷后其水平可出現(xiàn)不同程度降低,且降低幅度與機(jī)體創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),A組術(shù)后1、3 d血清CRP、TNF-α、IL-1β水平低于C組,且均低于B組,且A、C組血清IgA、IgM、IgG水平高于B組。說明與開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)比較,vNOTES對機(jī)體炎癥、免疫功能影響較小,也從實(shí)驗(yàn)室側(cè)面證實(shí)vNOTES對機(jī)體創(chuàng)傷更小,更利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。同時(shí),子宮切除會(huì)損害子宮動(dòng)脈結(jié)構(gòu),影響卵巢血液供應(yīng)與功能狀態(tài),造成激素分泌紊亂,且會(huì)影響性欲,降低性快感,影響性功能[20-21]。本研究嘗試對3種術(shù)式術(shù)后性功能變化情況進(jìn)行對比分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),A、C組術(shù)后3、6個(gè)月FSFI評分高于B組,ODI評分低于B組(P<0.05)。A、C組比較無明顯差異(P>0.05)。表明應(yīng)用vNOTES、腹腔鏡手術(shù)對全子宮切除患者術(shù)后性功能影響相對較小。vNOTES經(jīng)陰道自然腔道進(jìn)行手術(shù),對軟組織剝離較少,術(shù)中機(jī)體損傷較輕,盆腹腔受影響較小。在進(jìn)行vNOTES時(shí)需注意下列事項(xiàng):(1) 對子宮≥12孕周患者應(yīng)采取謹(jǐn)慎術(shù)前綜合評估,明確陰道彈性與容量,保障手術(shù)可順利進(jìn)行;(2) 大子宮于術(shù)中易阻擋視野,且手術(shù)操作空間小,建議將宮頸推向?qū)?cè)與腹腔方向,增加操作空間;(3) 術(shù)中應(yīng)認(rèn)真解剖子宮血管,采取有效電凝后再將血管切斷,進(jìn)行快速止血,避免出血遮擋鏡頭,保障術(shù)中操作順利。

綜上所述,vNOTES可加速全子宮切除患者術(shù)后恢復(fù),降低術(shù)后疼痛程度與機(jī)體功能障礙,機(jī)體組織創(chuàng)傷輕,對免疫功能、性功能影響小,效果優(yōu)于開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。