杜東海，谷凡，秦合軍

鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院心胸腫瘤外科，河南 鶴壁 458000

肺癌是一種發(fā)病率和病死率均極高的惡性腫瘤，指病發(fā)于人體肺部支氣管腺體或黏膜的惡性腫瘤[1]。非小細胞肺癌是臨床常見的肺癌類型，該類型腫瘤病灶分布在肺泡上皮和支氣管的腺體、黏膜，病理類型分為腺癌、腺鱗癌、未分化癌和鱗狀細胞癌等[2-3]。研究指出，非小細胞肺癌在肺癌中占80%，該類型腫瘤生長分裂速度總體較為緩慢，因此擴散轉移較晚，確診時大部分患者均滿足手術條件，可通過手術切除病灶及周邊組織控制病情發(fā)展，延長生存期[4]。特發(fā)性肺纖維化屬于間質性肺炎，是肺癌常見的并發(fā)癥，目前臨床尚無根治方法。研究指出，合并特發(fā)性肺纖維化的肺癌患者預后較差[5]。近些年臨床研究發(fā)現(xiàn)，非小細胞肺癌容易受各種因素的影響加大術后復發(fā)風險，如高齡、臨床分期較晚、腫瘤細胞轉移、負性情緒等[6-7]，但是關于特發(fā)性肺纖維化對肺癌術后復發(fā)影響的研究較少。基于此，本研究收集110 例Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌合并特發(fā)性肺纖維化患者的臨床資料并進行回顧性分析，探討特發(fā)性肺纖維化CT 評分與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌術后復發(fā)的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月在鶴壁煤業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院接受手術治療的Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌合并特發(fā)性肺纖維化患者的病歷資料。納入標準：①年齡≥18 歲；②初次發(fā)??；③符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[8]中非小細胞肺癌的診斷標準；④術后生存期﹥3年；⑤符合《特發(fā)性肺纖維化診斷臨床指南（摘譯）》[9]中特發(fā)性肺纖維化的診斷標準；⑥臨床資料齊全。排除標準：①合并其他系統(tǒng)腫瘤；②TNM 分期為Ⅳ期；③未完成術后3年隨訪；④合并其他纖維化疾?。虎莺喜⒀合到y(tǒng)疾?。虎藓喜⒆陨砻庖呦到y(tǒng)疾??；⑦合并肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等嚴重慢性肺部疾病；⑧有精神病史、認知功能障礙、視聽障礙和言語障礙。根據(jù)納入、排除標準，共納入110 例非小細胞肺癌合并特發(fā)性肺纖維化患者，其中，女性31 例，男性79 例；年齡36～72 歲，平均（54.36±10.25）歲；TNM 分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期57 例，Ⅲ期21 期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

特發(fā)性肺纖維化高分辨率CT 診斷方式：儀器選擇16 層螺旋CT，患者取仰臥位，囑其吸氣后屏氣，掃描參數(shù)和條件為間距10 mm、層厚1 mm、電壓120 kV、電流60～80 mA，以上述參數(shù)對患者進行常規(guī)掃描，掃描自肺尖至膈頂，預定層面包含肺門、隆突、主動脈弓、下肺靜脈、右側膈頂和大血管分支（肺尖）這六個層面，以重建矩陣512×512 進行圖像顯示。根據(jù)掃描得出的預定層面，選擇特定的病灶層面進行高分辨率掃描，掃描參數(shù)為層距20～30 mm、層厚2 mm、電壓130 kV、電流80 mA。若患者掃描中無法開展有效呼吸配合，則圖像數(shù)據(jù)采集方式選擇螺旋掃描，同時分別以常規(guī)和高分辨的方式重建圖像。層厚為1 mm，在患者吸氣末進行所有的掃描操作，若存在肺背部重力墜積效應需要與磨玻璃影進行鑒別診斷的患者，需要將其體位調整為俯臥位，以相同的掃描參數(shù)和條件進行圖像獲取。所有掃描得出的圖像均以窗位-700 HU、窗寬1000 HU 的肺窗和窗位40 HU、窗寬350 HU 的縱隔進行CT 片拍攝。掃描由同一醫(yī)師完成，閱片則由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同評估。

應用國際通用高分辨率CT 表現(xiàn)方法[10]對影像表現(xiàn)以及累及的范圍進行評估。影像表現(xiàn)分3 種：①蜂窩影；②網(wǎng)織影，包含胸膜下線、間質結節(jié)、小葉間質增厚、小葉間隔增厚、支氣管血管周圍間質增厚等；③包含實變的磨玻璃影，同時還存在肺氣腫、支氣管擴張表現(xiàn)。根據(jù)選擇層面上累及范圍所占的面積進行定量評分：層面無征象為0 分；層面顯示累及范圍﹤25%為1 分；層面顯示累及范圍25%～50%為2 分；層面顯示累及范圍51%～75%為3分；層面顯示累及范圍﹥75%為4 分。0 分表示無特發(fā)性肺纖維化，1～4 分表示存在特發(fā)性肺纖維化，評分越高表示病情越嚴重。

1.3 觀察指標

收集110 例Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌合并特發(fā)性肺纖維化患者的臨床資料和隨訪資料，統(tǒng)計特發(fā)性肺纖維化CT 評分和術后3年隨訪中的復發(fā)情況。比較不同臨床分期患者特發(fā)性肺纖維化CT評分和復發(fā)情況，比較不同臨床分期復發(fā)和未復發(fā)患者的特發(fā)性肺纖維化CT 評分，分析特發(fā)性肺纖維化CT 評分與不同臨床分期患者術后復發(fā)情況的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman 相關性分析；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床分期非小細胞肺癌患者的特發(fā)性肺纖維化CT 評分情況

Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者的特發(fā)性肺纖維化CT 評分中，Ⅰ期和Ⅱ期患者2 分占比最高，其次為3 分和1 分，4 分較少；Ⅲ期患者3 分占比最高，其次為2 分和1 分，4 分較少。（表1）

表1 不同臨床分期非小細胞肺癌患者的特發(fā)性肺纖維化CT 評分情況[n（%）]

2.2 不同臨床分期非小細胞肺癌患者的術后復發(fā)情況

術后3年，共有35 例患者復發(fā)，復發(fā)率為31.82%。（表2）

表2 不同臨床分期非小細胞肺癌患者的術后復發(fā)情況[n（%）]

2.3 不同臨床分期術后復發(fā)和未復發(fā)患者的特發(fā)性肺纖維化CT 評分的比較

Ⅰ～Ⅲ期術后3年復發(fā)患者的特發(fā)性肺纖維化CT 評分均高于未復發(fā)患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 不同臨床分期術后復發(fā)和未復發(fā)非小細胞肺癌患者特發(fā)性肺纖維化CT評分的比較（）

表3 不同臨床分期術后復發(fā)和未復發(fā)非小細胞肺癌患者特發(fā)性肺纖維化CT評分的比較（）

注：Ⅰ期患者中，復發(fā)6例，未復發(fā)26例；Ⅱ期患者中，復發(fā)12例，未復發(fā)45例；Ⅲ期患者中，復發(fā)17例，未復發(fā)4例

預后復發(fā)未復發(fā)t值P值Ⅰ期2.13±0.72 1.76±0.24 2.199 0.036Ⅱ期2.46±0.59 2.01±0.37 3.272 0.002Ⅲ期2.82±0.53 2.08±0.21 2.345 0.030

2.4 特發(fā)性肺纖維化CT 評分與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者術后復發(fā)的相關性分析

特發(fā)性肺纖維化CT 評分與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者術后復發(fā)均呈正相關（P﹤0.05）。（表4）

表4 特發(fā)性肺纖維化CT 評分與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌術后復發(fā)的相關性分析

3 討論

特發(fā)性肺纖維化是臨床常見的肺纖維化疾病，具體病因尚未明確，臨床根據(jù)既往診治經(jīng)驗考慮與自身免疫、家族遺傳、長期吸煙、EB 病毒（嗜淋巴性人皰疹病毒）感染及長期接觸粉塵或毒物等因素相關，該病病理特征以細胞外基質沉積及肌層纖維細胞增殖為主，可導致肺部結構重塑，肺部組織出現(xiàn)進展性纖維化等[11]。目前臨床尚無有效方式根治特發(fā)性肺纖維化，主要是通過藥物延緩病情發(fā)展，并借助肺康復、戒煙等方式提升生活質量。調查研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性肺纖維化發(fā)病率與年齡密切相關，發(fā)病群體以中老年人為主，且病死率較高，大部分患者確診后5年生存率為20%～30%，而合并該疾病的肺癌患者不僅生活質量嚴重降低，還一定程度上提升病死率，嚴重危害患者生命[12]。因此，對肺癌患者進行相關檢查十分必要，盡早發(fā)現(xiàn)其肺纖維化進程，采取有效措施控制病情發(fā)展，以減少肺纖維化發(fā)展帶來的不良反應。

高分辨率CT 是診斷特發(fā)性肺纖維化的常規(guī)影像學手段，其具有分辨率高、影像質量良好的優(yōu)勢，且診斷該疾病的效能較高，可為臨床診斷是否存在組織纖維化和纖維化侵犯情況提供有效依據(jù)[13-14]。本研究通過分析110 例合并特發(fā)性肺纖維化的非小細胞肺癌患者的纖維化病灶侵犯范圍發(fā)現(xiàn)，大部分患者的高分辨率CT評分為2～3分，纖維化病情在中上水平，臨床分期越高CT 高評分的占比越大，究其原因是在腫瘤細胞增殖的過程中，其分泌的細胞因子和生長因子可激活成纖維細胞，加速其轉變過程，推動肺纖維化進展，而在肺纖維化發(fā)展過程中，成纖維細胞活化和分化在一定程度上增強了腫瘤細胞侵犯組織、增殖、遷移的能力[15-16]。本研究重點探討了特發(fā)性肺纖維化與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌術后復發(fā)的相關性，結果提示各臨床分期的復發(fā)患者特發(fā)性肺纖維化CT 評分均高于未復發(fā)患者，經(jīng)相關性分析，特發(fā)性肺纖維化CT 評分與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者的術后復發(fā)均呈正相關，究其原因與特發(fā)性肺纖維化的難治性相關。目前臨床上對于特發(fā)性肺纖維化無根治的方式，僅是通過藥物治療的方式控制纖維化進展，延緩病情發(fā)展。雖然非小細胞肺癌手術操作過程中切除病灶的同時會切除一部分的肺組織，避免殘留腫瘤組織繼續(xù)發(fā)展，但對于肺纖維化范圍較大的患者，效果一般，術后體內依舊保留大范圍的肺纖維化組織，肺纖維化仍會繼續(xù)發(fā)展。在特發(fā)性肺纖維化病情發(fā)展中，可導致肺組織上皮細胞損傷，且該纖維化形式為彌漫性，病變過程中會因瘢痕形成使淋巴管出現(xiàn)阻塞情況，并且纖維母細胞趨化增生出的相關因子會引發(fā)和促進炎癥反應，對肺組織造成破壞，導致上皮發(fā)育異常和不典型增生，使得部分潛在致癌物質含量增加，加大患者致癌風險[17-19]，因此合并特發(fā)性肺纖維化的非小細胞肺癌患者會因為術后持續(xù)進展的肺纖維化增加復發(fā)率。

綜上所述，特發(fā)性肺纖維化可加大Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者的術后復發(fā)風險，因此術后采取有效措施進行治療和控制十分必要。如術后加強肺部鍛煉、增強機體免疫力、降低肺部炎性疾病的發(fā)病率、避免因肺部免疫炎性損傷誘發(fā)特發(fā)性纖維化。對于已經(jīng)出現(xiàn)特發(fā)性肺纖維化癥狀的患者則可給予尼達尼布、吡非尼酮等藥物進行治療，并且定期復查纖維化進展和積極開展肺部功能訓練。

本研究雖然分析了特發(fā)性肺纖維化CT 評分與Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者術后復發(fā)的相關性，但是研究僅納入患有特發(fā)性肺纖維化的非小細胞肺癌患者，未開展對照試驗，且因相關研究報道較少，佐證資料匱乏，所以本研究存在局限性，還需在往后的研究中進一步擴大研究范圍深入研究。