趙建輝，孫東方，余樂

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽 712000

結(jié)直腸癌屬于臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，高發(fā)人群為中年男性，發(fā)病較為隱匿，早期無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、局部腹痛等癥狀，晚期還可出現(xiàn)貧血、體重減輕等癥狀，具有較高的病死率[1]。目前臨床上治療該疾病以手術(shù)治療為主，同時(shí)可輔助放療和化療。開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，該術(shù)式已較為成熟，取得了較好的治療效果，但也存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多等不足，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于微創(chuàng)外科，相較于開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，對術(shù)者的要求更高，但其對患者機(jī)體的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)迅速[3-4]。本研究選取86 例結(jié)直腸癌患者，分別給予開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，分析二者對患者胃腸功能、免疫功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2021年2月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；術(shù)前未接受過放化療、免疫治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；有腹部手術(shù)史；合并凝血功能障礙；合并免疫功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入86 例結(jié)直腸癌患者，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為開腹組（43 例）和腹腔鏡組（43 例）。開腹組中，男性29 例，女性14 例；年齡37～75 歲，平均（46.55±3.80）歲；病程1～5年，平均（4.78±1.15）年；右半結(jié)腸癌8 例，橫結(jié)腸癌7 例，乙狀結(jié)腸癌11 例，直腸癌17 例；腫瘤直徑2～7 cm，平均（4.56±1.08）cm；TNM 分期[6]：Ⅰ期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期8 例。腹腔鏡組中，男性28 例，女性15 例；年齡36～77 歲，平均（45.32±3.74）歲；病程1～6年，平均（4.50±1.08）年；右半結(jié)腸癌11 例，橫結(jié)腸癌6 例，乙狀結(jié)腸癌10 例，直腸癌16 例；腫瘤直徑3～8 cm，平均（4.43±1.30）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

開腹組患者給予開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，對患者進(jìn)行靜脈復(fù)合氣管插管常規(guī)全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置選擇合適的體位，于腹部正中做一切口，對腹部進(jìn)行常規(guī)探查，采用紗布條結(jié)扎近端腸管，將血管分離后對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；根部結(jié)扎腸管，將腸管切斷并將腫瘤切除，采用吻合器吻合斷端，對血運(yùn)情況與出血情況進(jìn)行檢查；對腹腔進(jìn)行清洗后放置引流管，逐層縫合切口，關(guān)閉腹腔。術(shù)后給予患者常規(guī)禁食、補(bǔ)液等措施，并于72 h 內(nèi)使用抗生素。

腹腔鏡組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，患者全身麻醉方法同開腹組，取仰臥位，在患者臍部下方做一約1 cm 的切口，建立氣腹，將腹壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），之后在病灶處腹部做3～4 個操作孔，置入腹腔鏡及操作器械，對患者腹腔進(jìn)行探查，明確腫瘤位置。在腹腔鏡下對患者的體位進(jìn)行調(diào)整，將腫瘤組織完全暴露，采用超聲刀將腫瘤遠(yuǎn)近端腸管切除，并對結(jié)扎區(qū)域內(nèi)的脂肪、淋巴結(jié)進(jìn)行清除，將直腸雙側(cè)韌帶及腸系膜下動靜脈分離并切斷，并將脂肪組織、系膜、腹膜后淋巴結(jié)徹底清除。在盆腔內(nèi)灌注抗腫瘤藥物與氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗后置入引流管。用無菌套進(jìn)行切口保護(hù)，將游離腸管拉出后將腫瘤兩側(cè)腸管切斷，吻合切口。術(shù)后操作同開腹組。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間。②胃腸功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1、3天，分別采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行離心操作后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃動素、胃泌素水平。③免疫功能指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3天，分別采集兩組患者外周血3 ml，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞水平。④預(yù)后：比較兩組患者脫落腫瘤細(xì)胞陽性率，同時(shí)對兩組患者隨訪1年，比較術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移包括局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 胃腸功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后1、3 天，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平均逐漸降低，但腹腔鏡組患者胃動素、胃泌素水平均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者胃腸功能指標(biāo)的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及NK 細(xì)胞水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后3天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔鏡組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.4 脫落腫瘤細(xì)胞陽性率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的比較

兩組患者切除前后脫落腫瘤細(xì)胞陽性率及局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；腹腔鏡組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者脫落腫瘤細(xì)胞陽性及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及老齡化程度的不斷加深，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年遞增，該病多發(fā)于中老年男性，發(fā)病原因尚不明確，可發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，但以直腸、乙狀結(jié)腸最為常見，其次多見于盲腸、升結(jié)腸等[7-8]。由于該病早期癥狀不明顯，因而確診時(shí)患者多處于中晚期，病死率較高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷并采取積極的治療措施在臨床上具有重要意義。

目前，治療結(jié)直腸癌的方法主要為手術(shù)治療，從而有效控制疾病進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對淋巴結(jié)及腫瘤組織進(jìn)行有效清除，有助于患者預(yù)后的改善，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了顯著的治療效果，其可徹底清除淋巴結(jié)及腫瘤組織，但由于該術(shù)式切口較大，對患者的機(jī)體創(chuàng)傷較大，因此患者術(shù)后會產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對胃腸功能的恢復(fù)影響較大，同時(shí)可引發(fā)腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[9-10]。隨著近年來微創(chuàng)理念逐漸受到青睞，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其完全符合腫瘤根治原則，且與傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)中需做一個較大的切口相比，該手術(shù)在操作過程中僅需做幾個小的切口，可有效減輕對患者機(jī)體的損傷，同時(shí)減少術(shù)中出血量，患者承受的痛苦較小，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，且小切口瘢痕較小患者容易接受；在手術(shù)過程中置入腹腔鏡及操作器械，并清晰地在顯示器上顯示，手術(shù)視野開闊，有利于提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，同時(shí)可徹底清除淋巴結(jié)；微創(chuàng)操作可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)操作精準(zhǔn)，可避免對周圍器官及組織的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-13]。本研究結(jié)果中，腹腔鏡組患者住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，提示結(jié)直腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

作為機(jī)體一種重要的胃腸功能激素，高胃泌素水平有助于胃腸道對水、電解質(zhì)的運(yùn)輸以及腸道蠕動，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；胃動素則具有增加結(jié)腸運(yùn)動的作用，其水平高低可直接反映患者的胃腸功能[14-15]。本研究對兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)胃腸功能指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3 天，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平均逐漸降低，但腹腔鏡組患者胃動素、胃泌素水平均高于開腹組，表明兩種手術(shù)方式均會影響患者的胃腸功能，而應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，可減輕對胃腸功能的損傷，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后病情的恢復(fù)，其原因可能在于，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可減少對患者胃腸道的牽拉，減輕手術(shù)操作中機(jī)械刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，縮短臟器暴露時(shí)間，減少胃腸應(yīng)激反應(yīng)，使胃腸功能得到快速恢復(fù)[16]。

相關(guān)報(bào)道顯示，腫瘤細(xì)胞是使機(jī)體免疫功能下降的主要原因，惡性腫瘤患者機(jī)體免疫功能多處于抑制狀態(tài)，而T 淋巴細(xì)胞可對機(jī)體的免疫應(yīng)答進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，從而維持機(jī)體免疫功能[17]。CD3+可作為直接反映機(jī)體免疫功能的主要指標(biāo)；CD4+屬于一種輔助型T 細(xì)胞，可起到抗腫瘤的作用[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔鏡組患者CD3+、CD4+、NK 細(xì)胞水平均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，提示開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)均可引發(fā)結(jié)直腸癌患者免疫功能下降，而應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，可減輕對細(xì)胞免疫功能的影響，其原因可能在于，患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，可減少機(jī)械牽拉，同時(shí)減少對臟器的干預(yù)，較大程度上維持機(jī)體正常的生理功能、結(jié)構(gòu)，從而有助于患者機(jī)體T 淋巴細(xì)胞亞群的功能，與魏微微等[19]的研究結(jié)果基本相符。同時(shí)本研究中，腹腔鏡組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低于開腹組，提示結(jié)直腸癌患者行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)會使遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率升高，其原因在于在手術(shù)操作的過程中會使腫瘤細(xì)胞脫落，而采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，由于其切口較小，可較大程度上減輕對患者免疫功能的損傷，進(jìn)而控制患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后[20]。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，同時(shí)可減輕對患者胃腸功能與免疫功能的影響，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。