吉婷婷，王玲玲，史良玉

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 咸陽 712000

胰腺癌是惡性程度較高的腫瘤，多發(fā)于男性，確診后5年生存率約為10%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一[1-2]，主要表現(xiàn)為腹痛、食欲缺乏、惡心、消瘦、乏力、腹部包塊等。由于胰腺癌癥狀與其他消化系統(tǒng)疾病極其相似，不易察覺，多數(shù)患者確診時已是晚期，錯過了最佳的手術(shù)治療時機[3]。早期確診胰腺癌已被證實可降低病死率，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后[4]。因此，尋找合適的胰腺癌診斷方法成為臨床亟待解決的難點。目前臨床上主要通過病理檢查診斷胰腺癌，由于胰腺位置較特殊，其位置深、血供豐富，活檢時穿刺針可能穿過胃腸道，臨床上常采用細針活檢，活檢組織包含了豐富的病變組織信息，如何利用經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下少量的穿刺活檢組織中包含的胰腺癌信息進行檢測是當(dāng)前研究熱點[5-6]。近年來，臨床多推廣一些操作簡便且可對早期胰腺癌具有診斷價值的生物活性因子，如糖類抗原242（carbohydrate antigen 242，CA242）是一種胰腺癌血清腫瘤標(biāo)志物，已證實對早期胰腺癌有較好的診斷價值[7]。腫瘤特異性生長因子（tumor specific growth factor，TSGF）是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，可隨著腫瘤的增長逐漸釋放到外周血液中，既往研究報道，TSGF 在胰腺癌、結(jié)腸癌等腫瘤早期血清中可達到檢測濃度[8-9]。本研究探討經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中和血清中CA242、TSGF 聯(lián)合檢測對胰腺癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年6月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的胰腺疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實為胰腺癌或慢性胰腺炎；②既往無胰腺手術(shù)史；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②妊娠期、哺乳期女性；③合并凝血功能障礙；④合并消化道梗阻。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入142 例胰腺疾病患者，其中胰腺癌92 例，慢性胰腺炎50 例，分別作為觀察組和對照組。觀察組中，男66 例，女26 例；年齡34～68 歲，平均（56.7±7.4）歲；平均病程（2.2±0.4）年；TNM 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期28 例，Ⅳ期39 例。對照組中，男34 例，女16 例；年齡37～69歲，平均（56.9±7.7）歲；平均病程（2.1±0.3）年。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

所有患者均采用HI VISION Ascendus 彩色多普勒超聲儀（配備穿刺引導(dǎo)架、巴德全自動切割式活檢槍和21 G 一次性活檢針）進行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。具體操作步驟如下：術(shù)前禁食禁水12 h，患者呈仰臥位，于腹部涂抹耦合劑，利用常規(guī)超聲確定并記錄病灶大概位置、縱橫比、數(shù)目及血流情況，必要時行超聲造影檢查。選好進針角度、深度及路徑，最大限度地避開胃腸道及實性臟器，選取病變最大徑或明顯異?；芈曁幾鳛榛顧z部位。穿刺部位確定后對患者進行常規(guī)消毒、鋪巾，采用1%利多卡因進行局部麻醉，避開胃腸道、大血管、膽管及胰管，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，將穿刺針聯(lián)通針芯準(zhǔn)確刺入病變部位，激發(fā)活檢槍后迅速拔出穿刺針，并將組織條置于滅菌濾紙片上。按照選取標(biāo)本飽滿程度，取樣1～4 次，同時將標(biāo)本置于10%甲醛溶液固定后進行組織病理學(xué)檢查。穿刺結(jié)束后于患者上腹部穿刺點周圍放置1 kg 沙袋加壓0.5 h，然后對胰腺進行超聲復(fù)查，確定無積液后返回病房，禁食禁水24～48 h，同時密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均接受經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下上腹部胰腺細針穿刺活檢，并取活檢組織。入院時抽取所有患者晨起空腹肘靜脈血，3000 r/min 離心10 min，取上清液冷凍保存，于6 h 內(nèi)完成檢測。采用免疫放射分析法檢測血清和活檢組織中CA242 水平，采用生化比色法檢測血清和活檢組織中TSGF水平。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：CA242﹥20 U/ml，TSGF﹥64 U/ml，聯(lián)合檢測時，任一項陽性即判定為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布且方差齊性計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺基本情況

142 例患者均接受經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下上腹部胰腺細針穿刺活檢，其中19 例首次活檢取材不滿意，其中11 例接受二次取材，雖仍有1 例取材不滿意但未進行再次取材，共進行153 次穿刺活檢。153次穿刺活檢中，1 針穿刺取材33 例次，2 針穿刺取材94 例次，3 針穿刺取材23 例次，4 針穿刺取材3例次；平均穿刺（1.97±0.65）針。153 次穿刺過程中，25 次經(jīng)過胃壁，4 次經(jīng)過肝左葉，其余124 次未經(jīng)過重要臟器。142 例患者中，132 例局灶性病變于腫物處取材；10 例彌漫性病變中，6 例于胰頭處取材，4 例于胰體取材。

2.2 CA242、TSGF 水平的比較

觀察組患者血清和經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平均明顯高于對照組，且兩組患者經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平均明顯高于血清，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者血清和穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平的比較

2.3 CA242、TSGF 單獨及聯(lián)合檢測對胰腺癌的診斷價值

經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 單獨及聯(lián)合檢測診斷胰腺癌的靈敏度、特異度均高于血清樣本。（表2～表4）

表2 血清CA242、TSGF單獨及聯(lián)合檢測診斷胰腺癌的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

表3 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF單獨及聯(lián)合檢測診斷胰腺癌的結(jié)果與病理結(jié)果的對照

表4 CA242、TSGF 水平對胰腺癌的診斷價值

2.4 不同臨床分期胰腺癌患者CA242、TSGF 水平的比較

不同臨床分期胰腺癌患者血清與經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01），隨著臨床分期的增高，CA242、TSGF 水平均不斷升高（P﹤0.05）。（表5、表6）

表5 不同臨床分期胰腺癌患者血清CA242、TSGF 水平的比較（U/ml，）

表5 不同臨床分期胰腺癌患者血清CA242、TSGF 水平的比較（U/ml，）

臨床分期Ⅰ（n=6）Ⅱ（n=19）Ⅲ（n=28）Ⅳ（n=39）F值P值CA242 26.85±3.52 36.82±4.24 64.32±7.15 150.52±16.58 572.357<0.01 TSGF 63.25±6.98 69.48±7.35 79.85±9.26 80.31±8.69 13.109<0.01

表6 不同臨床分期胰腺癌患者經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平的比較（U/ml，）

表6 不同臨床分期胰腺癌患者經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平的比較（U/ml，）

臨床分期Ⅰ（n=6）Ⅱ（n=19）Ⅲ（n=28）Ⅳ（n=39）F值P值CA242 168.98±17.92 182.67±19.03 202.61±24.06 240.73±26.12 36.661<0.01 TSGF 106.14±11.64 138.67±15.02 169.28±18.32 233.54±25.64 133.724<0.01

2.5 CA242、TSGF 水平與胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系

本研究采用門診復(fù)查方法對所有胰腺癌患者進行隨訪，隨訪時間7～47 個月，中位總生存期8 個月；92 例胰腺癌患者中，復(fù)發(fā)54 例，無復(fù)發(fā)38 例。所有復(fù)發(fā)患者中，42 例（77.78%）患者CA242 水平增高，45 例（83.33%）患者TSGF 水平增高；無復(fù)發(fā)患者中，33 例患者兩項指標(biāo)水平持續(xù)正?；蚺加?～2 次增高并能恢復(fù)至正常，持續(xù)2 次以上CA242、TSGF 水平增高或持續(xù)上升患者分別為2 例（5.26%）、3 例（7.89%）。

3 討論

胰腺癌是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，全世界每年約超過100 萬人罹患胰腺癌，且發(fā)病率逐年上升，病死率較高[10]。胰腺癌與消化系統(tǒng)疾病、胰腺炎癥狀極其相似，易造成誤診，耽誤治療[11]。腹部B 超、CT、MRI 等影像學(xué)檢查方法均無法捕捉直徑﹤10 mm 的微血管散射發(fā)出的信號，對胰腺癌的診斷效果不理想，穿刺活檢仍是獲得病理組織的最便捷方法。由于胰腺的位置較為特殊，周圍有大血管包繞，穿刺活檢的風(fēng)險高于肝臟、腎臟等，若穿刺深度達不到腫瘤深度，會導(dǎo)致腫瘤假陰性。張建偉等[12]研究顯示，胰腺穿刺活檢時需改進穿刺及制片技術(shù)，提高診斷準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，142 例患者中19 例首次活檢取材不滿意，其中11例接受二次取材，但仍有1例取材不滿意。共計153次穿刺活檢中，1針穿刺取材33例次，2針穿刺取材94例次，3針穿刺取材23例次，4針穿刺取材3例次，平均（1.97±0.65）針；且25次經(jīng)過胃壁，4 次經(jīng)過肝左葉。表明13.38%（19/142）的患者首次活檢取材不滿意，提示經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢關(guān)鍵是對病變部位的準(zhǔn)確定位，合理選擇穿刺路徑，盡量避免通過胃腸道、實性臟器，若實在無法避免經(jīng)過胃腸道，則盡可能避開小腸或結(jié)腸，選擇通過胃壁做胰腺活檢。

腫瘤標(biāo)志物是具有標(biāo)志性意義的生物學(xué)活性物質(zhì)，可定性、定量對腫瘤進行診斷，具有較高的靈敏度、特異度，且損傷小，已廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤良惡性的鑒別中[13-14]。糖類抗原是近年來國內(nèi)外應(yīng)用最多的胰腺癌腫瘤標(biāo)志物，但目前尚無一種理想的關(guān)于鑒別、診斷胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物[15-16]。糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）在胰腺病變患者中表達水平升高，可為胰腺癌診斷提供線索，但其表達受諸多因素影響，易出現(xiàn)假陽性，不能作為胰腺癌確診的標(biāo)志物[17-18]。CA242 是一種唾液酸化的糖類蛋白，其表達不受Lewis 抗原、膽汁分泌的影響，在健康人體和良性疾病血清中含量極低，但在消化道腫瘤患者血清中異常表達[19]。既往研究顯示，伴有Lewis 抗原a、b 陰性血型結(jié)構(gòu)的胰腺癌患者，易出現(xiàn)CA19-9 假陰性，此時可進行CA242 水平檢測[20-21]。TSGF 是一種新型腫瘤標(biāo)志物，可促進腫瘤新生血管生成，對惡性腫瘤具有較高的診斷靈敏度，隨著腫瘤細胞生長、增殖，在外周血中逐漸釋放，且其與其他腫瘤標(biāo)志物間不存在相關(guān)關(guān)系[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清和經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF水平均明顯高于對照組，且兩組患者經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平均明顯高于血清，與吳永國等[23]研究結(jié)果一致，表明CA242、TSGF 參與了胰腺癌的發(fā)生發(fā)展過程，且經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平均明顯高于血清。本研究結(jié)果還顯示，不同臨床分期胰腺癌患者血清與穿刺活檢組織中CA242、TSGF 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），且隨著臨床分期的增高，CA242、TSGF 水平均不斷升高。這可能是因為胰腺癌細胞產(chǎn)生的腫瘤抗原脫落至組織間液，隨著機體血液循環(huán)進入外周血管，從而在活檢組織中高表達。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織中CA242、TSGF 單獨及聯(lián)合檢測診斷胰腺癌的靈敏度、特異度均高于血清樣本。提示檢測活檢組織中的CA242、TSGF 對胰腺癌的診斷靈敏度較高，且CA242、TSGF 聯(lián)合檢測對胰腺癌診斷效能最高，原因可能包括以下3 個方面：①超聲引導(dǎo)下穿刺活檢有利于醫(yī)師直視病灶下對病變組織進行取樣，可提高對正常組織、病變組織的分辨率；②采用細針穿刺可有效保證穿刺的安全性，同時穿刺細針針尖也能在超聲下顯示，可明顯提高病理組織取樣的準(zhǔn)確性和有效性[24]；③CA242、TSGF 聯(lián)合檢測可彌補單一腫瘤標(biāo)志物易漏診的缺陷，兩種不同標(biāo)志物聯(lián)合檢測互為補充，可提高靈敏度。隨訪結(jié)果顯示，所有復(fù)發(fā)患者中，42 例（77.78%）患者CA242 水平增高，45 例（83.33%）患者TSGF 水平增高；而復(fù)發(fā)患者中，33 例患者兩項指標(biāo)水平持續(xù)正常或偶有1～2 次增高并能恢復(fù)至正常；表明在胰腺癌治療有效時，CA242、TSGF 水平逐漸下降至恢復(fù)正常，或隨著疾病的不斷進展而上升。因此，隨訪過程中檢測患者CA242、TSGF水平可提示腫瘤復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

綜上所述，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢組織中CA242、TSGF 聯(lián)合檢測對胰腺癌的診斷價值較高，且二者還與胰腺癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，臨床應(yīng)加強對患者CA242、TSGF 水平的監(jiān)測。