陳慧，王燦燦，李博#

南陽市第一人民醫(yī)院1呼吸與危重癥學科，2檢驗科，河南 南陽 473000

肺癌起源于氣管、支氣管黏膜或腺體，早期臨床癥狀不明顯，絕大多數(shù)患者就診時已處于中晚期[1-2]。研究顯示，肺癌與凝血功能改變密切相關，腫瘤患者更容易發(fā)生血栓，血栓會呈隱匿性和游走性，而血栓的發(fā)生可能是潛在的肺癌信號[3]。Xiong 等[4]研究顯示，肺癌患者肺栓塞發(fā)生情況與血清腫瘤標志物水平有一定相關性，血清腫瘤標志物是肺癌肺栓塞的一種有價值的預測標志物。細胞角質(zhì)蛋白19 片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）廣泛存在于上皮起源的腫瘤細胞中，細胞凋亡時，其以溶解片段的形式釋放入血，導致血清CYFRA21-1 水平上升。既往研究顯示，高凝狀態(tài)下，肺癌患者的CYFRA21-1 水平顯著升高[5]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）是一種糖原酵解酶，為神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有，在臨床上常作為重要的腫瘤標志物。既往研究顯示，肺癌患者體內(nèi)NSE 水平與D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平呈正相關[6]。組織因子（tissue factor，TF）作為外源性凝血過程啟動子血漿凝血因子Ⅶa 的跨膜受體，是血管內(nèi)皮細胞損傷后凝血級聯(lián)反應的主要啟動者。既往研究顯示，在血栓形成的過程中，TF 發(fā)揮著十分重要的作用[7]。本研究探討肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平與肺癌患者凝血功能的關系，以及CYFRA21-1、NSE 及TF 聯(lián)合檢測對肺癌患者術后發(fā)生肺栓塞的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月南陽市第一人民醫(yī)院收治的肺部病變患者。納入標準：①肺癌的診斷符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[8]中相關標準，肺良性疾病由CT、MRI、病理檢查確診；②初次發(fā)病且未進行放化療治療；③臨床資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎功能異常；②合并心腦血管疾病或其他惡性腫瘤；③合并其他內(nèi)分泌、免疫和代謝性疾??；④合并急性或慢性感染性疾病。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入160 例肺部病變患者，其中肺癌80 例，肺良性病變80 例，分別作為肺癌組和對照組。肺癌組中，男52 例，女28 例；年齡27～73 歲，平均（50.23±9.28）歲；分化程度：低中分化36 例，高分化44 例；病理類型：小細胞肺癌23 例，腺癌32 例，鱗狀細胞癌25例；淋巴結轉移31 例，無淋巴結轉移49 例。對照組 中，男48 例，女32 例；年 齡27～73 歲，平 均（51.37±9.45）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢測方法

抽取所有患者清晨空腹外周靜脈血5 ml，置于無菌抗凝管中，37 ℃水浴孵育30 mim 后3000 r/min離心10 min，取上層清液，-20 ℃冰箱保存待檢。采用電化學發(fā)光法檢測血清CYFRA21-1、NSE 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測TF 水平，采用全自動凝血分析儀檢測兩組患者的凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D-D、血小板計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布且方差齊性計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平與凝血功能指標的相關性采用Pearson 相關分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估CYFRA21-1、NSE、TF 單獨及聯(lián)合檢測對肺癌患者術后發(fā)生肺栓塞的預測價值；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平的比較

肺癌組患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者血清CYFRA21--1、NSE、TF水平的比較（）

表1 兩組患者血清CYFRA21--1、NSE、TF水平的比較（）

組別肺癌組（n=80）對照組（n=80）t值P值CYFRA21-1（ng/ml）11.38±1.69 6.54±1.13 21.294<0.01 NSE（ng/ml）24.72±6.36 11.45±2.78 17.099<0.01 TF（pg/ml）70.26±6.14 51.30±7.84 17.029<0.01

2.2 凝血功能指標的比較

肺癌組患者血清血小板計數(shù)、D-D 水平均明顯高于對照組，PT 明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）；兩組患者APTT、TT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者凝血功能指標的比較

2.3 不同肺栓塞情況肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平的比較

根據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[9]標準，80 例肺癌患者中，發(fā)生肺栓塞16 例，未發(fā)生肺栓塞64 例。發(fā)生肺栓塞肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平均高于未發(fā)生肺栓塞患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 發(fā)生和未發(fā)生肺栓塞肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF水平的比較（）

表3 發(fā)生和未發(fā)生肺栓塞肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF水平的比較（）

栓塞情況栓塞（n=16）未栓塞（n=64）t值P值CYFRA21-1（ng/ml）14.78±3.64 10.53±2.89 4.987<0.01 NSE（ng/ml）28.95±7.47 23.67±6.58 2.794<0.01 TF（pg/ml）77.13±12.67 68.55±11.85 2.555 0.012

2.4 CYFRA21--1、NSE、TF 水平與凝血功能指標的相關性

Pearson 相關分析結果顯示，肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平與血小板計數(shù)、PT、D-D水平均呈正相關（P﹤0.05），與APTT、TT 均無相關性（P﹥0.05）。（表4）

表4 肺癌患者血清CYFRA21--1、NSE、TF 水平與凝血功能指標的相關性

2.5 CYFRA21--1、NSE、TF 單獨及聯(lián)合檢測對肺癌患者術后發(fā)生肺栓塞的預測價值

ROC 曲線顯示，CYFRA21-1、NSE、TF 聯(lián)合檢測預測肺癌患者術后發(fā)生肺栓塞的AUC 為0.847（95%CI：0.749～0.918），高于各指標單獨檢測的0.740、0.708、0.704，且CYFRA21-1、NSE、TF 聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度均更高。（表5、圖1）

圖1 CYFRA21--1、NSE、TF單獨及聯(lián)合檢測預測肺癌患者術后發(fā)生肺栓塞的ROC曲線

表5 CYFRA21--1、NSE、TF 單獨及聯(lián)合檢測對肺癌患者術后發(fā)生肺栓塞的預測價值

3 討論

肺栓塞是肺癌患者術后最常見的并發(fā)癥，研究顯示，肺栓塞多發(fā)生于術后第3～7 天，發(fā)生率高達7.4%～26.0%，與非手術患者相比，手術患者術后肺栓塞的發(fā)生風險增加2 倍，靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風險增加3 倍[10-11]。一旦出現(xiàn)肺栓塞，不僅會延長住院時間、增加患者死亡風險，還嚴重影響術后恢復，是肺癌患者圍手術期致死和致殘的主要原因，因此早期對肺栓塞進行準確的診斷和治療意義重大[12-13]。

CYFRA21-1 屬于酸性多肽物質(zhì)，在健康人體血清中含量較低，上皮細胞發(fā)生惡化時，角蛋白可被激活的蛋白水解酶分解，大量CYFRA21-1 會被釋放入血，導致血清CYFRA21-1 水平升高[14]。NSE 是一種神經(jīng)細胞的標志物，廣泛存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，參與糖酵解途徑，在正常肺組織中含量較低，而在肺癌組織中高表達[15]。TF 可以在細胞表面表達，也可在細胞內(nèi)合成后以囊泡的形式釋放至細胞外而發(fā)揮作用[16]。既往研究顯示，惡性腫瘤細胞可以通過誘導促炎介質(zhì)的無規(guī)律釋放來損傷血管內(nèi)皮細胞、激活內(nèi)皮下的TF[17]。本研究結果顯示，肺癌組患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。這可能是因為血清CYFRA21-1、NSE、TF 從肺癌細胞大量釋放到血液中，釋放量與疾病嚴重程度有關，并可能通過某種途徑參與了肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程。

在惡性腫瘤中，腫瘤細胞可以通過產(chǎn)生多種促凝因子來激活凝血系統(tǒng)，從而導致高凝狀態(tài)[18]。研究顯示，95%以上的腫瘤患者會出現(xiàn)一種或多種凝血功能異常，且這種異?？赡芘c惡性腫瘤的發(fā)生及進展過程有關[19]。APTT 是凝血功能的重要指標，APTT 縮短提示血液呈高凝狀態(tài)。TT 反映機體內(nèi)外共同的凝血途徑，TT 縮短說明纖溶活性降低，可以引起或有利于血栓形成。D-D 是一種纖維蛋白降解終末產(chǎn)物，血漿D-D 水平升高表明凝血-纖溶系統(tǒng)的異常激活。PT 常用于外源性凝血系統(tǒng)功能的臨床監(jiān)測，腫瘤細胞釋放促凝物質(zhì)，啟動凝血機制，消耗凝血因子，導致PT 延長。血小板計數(shù)可維持腫瘤內(nèi)血管的完整性，腫瘤細胞又通過分泌激活因子激活血小板，血小板的激活和聚集與腫瘤細胞的轉移潛能有關[20-23]。本研究結果顯示，肺癌組患者血清血小板計數(shù)、D-D 水平均明顯高于對照組，PT 明顯長于對照組，且肺癌患者血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平與血小板計數(shù)、PT、D-D 均呈正相關。這可能是因為肺癌患者腫瘤細胞釋放大量CYFRA21-1、NSE、TF 等物質(zhì)激活了D-D、PT、血小板等凝血因子，使其水平升高，而血液高凝不僅能促進肺癌患者的疾病進展，還能促進腫瘤細胞釋放相關物質(zhì)間接導致腫瘤標志物水平升高。

本研究結果還顯示，肺癌根治術后發(fā)生肺栓塞16例，發(fā)生率為20%，發(fā)生肺栓塞患者CYFRA21-1、NSE、TF 水平均高于未發(fā)生栓塞患者，表明CYFRA21-1、NSE、TF 水平可能與術后肺栓塞的發(fā)生有關。這可能是因為腫瘤細胞可激活血小板，促進血小板生成增多，并誘導腫瘤細胞的聚集、黏附，促進CYFRA21-1、NSE、TF 等因子釋放；且手術會損傷局部動靜脈血管的內(nèi)膜，暴露膠原及基底膜，釋放TF，促進血小板凝集，誘發(fā)肺栓塞。ROC曲線顯示，CYFRA21-1、NSE、TF 聯(lián)合檢測預測肺癌術后患者發(fā)生肺栓塞的靈敏度和特異度均較高，分別為87.50%、78.12%，表明CYFRA21-1、NSE、TF 聯(lián)合檢測對術后發(fā)生肺栓塞的預測效能較高。對于老年人、肥胖、腫瘤患者等有肺血栓形成高危因素的人群，生活上應注意清淡飲食、少食油膩食物、多食水果蔬菜、戒煙酒、適量進行體育鍛煉等；還可以應用藥物進行預防治療，如口服小劑量阿司匹林等抗血小板聚集藥物，若對阿司匹林不能耐受，還可以選擇氯吡格雷或西洛他唑等藥物；若手術后、癱瘓、惡性腫瘤等患者的出血風險較低，也可以應用抗凝藥物進行血栓預防，如低分子肝素、利伐沙班等；還可以進行腿部的按摩、足踝部伸屈活動、穿醫(yī)用二級壓力彈力襪等進行血栓預防。

綜上所述，血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平在肺癌患者血清中異常升高，且與凝血因子D-D、PT、血小板均呈正相關，CYFRA21-1、NSE、TF 聯(lián)合檢測對肺癌患者術后肺栓塞的發(fā)生具有較高的預測價值，值得臨床推廣，但凝血功能檢測方法簡單、速度快，仍有其不可替代的優(yōu)勢。本研究尚存在一定不足之處，僅初步探討了血清CYFRA21-1、NSE、TF 水平與凝血功能及發(fā)生肺栓塞的關系，尚需進一步驗證。