王娜，張麗娟，韓文冬，王瑞娟

1安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000

2安陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000

肺癌為中國(guó)常見(jiàn)的腫瘤之一，根治手術(shù)為首選的治療方式，但因根治術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，加之手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后早期常會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，影響疾病恢復(fù)[1]。既往臨床以全身麻醉作為胸腔鏡肺癌根治術(shù)的常用麻醉手段，阿片類藥物為主要的鎮(zhèn)痛藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)，全身麻醉無(wú)法有效抑制手術(shù)部位刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)患者術(shù)后易發(fā)生惡心、嗜睡等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。隨著“快通道”外科的發(fā)展，區(qū)域阻滯逐漸應(yīng)用于臨床[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)機(jī)體的正常生理功能影響較小，被廣泛應(yīng)用于各種開胸手術(shù)中[3]。研究顯示，全身麻醉復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可進(jìn)一步減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，對(duì)降低不良反應(yīng)發(fā)生率有一定作用[4]。因此，本研究探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年11月安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺癌篩查與管理中國(guó)專家共識(shí)》[5]中關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤70 歲；③無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、器官功能不全；②長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物；③合并嚴(yán)重精神疾病，依從性差；④術(shù)前存在感染；⑤合并凝血功能障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入93 例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，根據(jù)麻醉方式的不同分對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=48），對(duì)照組患者給予全身麻醉，觀察組患者給予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組中，男26 例，女19 例；年齡38～69 歲，平均（52.42±6.74）歲。觀察組中，男28 例，女20 例；年齡42～70 歲，平均（53.95±7.18）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于手術(shù)開始前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min 給予阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道。

對(duì)照組患者給予全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)為0.3 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.2 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，誘導(dǎo)成功后氣管插管，采用靜吸復(fù)合的方式維持麻醉，間斷應(yīng)用0.03～0.06 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，并持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷。術(shù)畢前30 min 予以30 mg 酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛，0.3 mg 鹽酸雷莫司瓊止吐。

觀察組患者給予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉：全身麻醉方式同對(duì)照組，胸椎旁神經(jīng)阻滯于T4橫突下進(jìn)行穿刺，采取平面內(nèi)進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下將15 ml 的0.3%羅哌卡因推入椎旁間隙，引導(dǎo)穿刺注射成功后，留置硬膜外導(dǎo)管并固定，15 min 后進(jìn)行麻醉平面測(cè)試，阻滯部位為T4～T8。

兩組患者術(shù)畢時(shí)均留置引流管，拔除氣管插管，術(shù)后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵含100 μg舒芬太尼、5 mg托烷司瓊，總量100 ml，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵劑量每次2 ml。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛藥物使用情況 比較兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后12、24、48 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估兩組患者靜息（臥床休息時(shí)）、活動(dòng)（軀體活動(dòng)時(shí)，如咳嗽、下地活動(dòng)時(shí)）狀態(tài)的疼痛程度，總分10 分，評(píng)分越高表明疼痛程度越重。

1.3.3 不良反應(yīng) 包括皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；術(shù)后24、48 h，觀察組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較（）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較（）

組別觀察組（n=48）對(duì)照組（n=45）t值P值術(shù)中瑞芬太尼用量（μg）242.19±22.47 308.49±29.36 12.274<0.01術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)術(shù)后24 h 3.25±0.44 6.80±0.63 31.885<0.01術(shù)后48 h 5.44±0.74 13.29±0.97 44.079<0.01

2.2 疼痛程度的比較

兩組患者靜息48 h 時(shí)的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。靜息狀態(tài)時(shí)，兩組患者VAS 評(píng)分均隨著時(shí)間推移逐漸降低，且觀察組患者術(shù)后12、24 h 的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，兩組患者VAS 評(píng)分均隨著時(shí)間推移逐漸降低，且觀察組患者術(shù)后12、24、48 h 的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS 評(píng)分的比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%（4/48），與對(duì)照組患者的8.89%（4/45）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，肺癌的發(fā)病率及病死率均居世界首位，中老年的發(fā)病率最高[8]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)是較常用的治療方式，但部分肺癌患者病情處于晚期，加之患者自身的年齡較高，多合并不同程度的慢性疾病，部分患者臟器功能存在衰退現(xiàn)象，故對(duì)手術(shù)的承受力、耐受力有限，因此，手術(shù)的順利進(jìn)行對(duì)肺癌患者尤為重要[9]。既往胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的麻醉常采取全身麻醉，但全身麻醉需應(yīng)用大劑量阿片類藥物，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳[10]。

胸椎旁神經(jīng)阻滯主要是在超聲引導(dǎo)下，將局部麻醉藥物推入胸椎旁間隙，將麻醉藥物充分發(fā)揮到神經(jīng)根中，為手術(shù)提供了一個(gè)介于脊髓阻滯與腹壁阻滯的有效麻醉方式[11-12]。胸椎旁神經(jīng)阻滯可對(duì)注射部位單側(cè)多個(gè)相鄰節(jié)段的交感神經(jīng)、軀體神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而獲得滿意的阻滯范圍，對(duì)腹壁平面的阻滯效果廣、鎮(zhèn)痛效果好[13]。因此，本研究依據(jù)麻醉方式的不同將胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者分為對(duì)照組和觀察組，分別給予全身麻醉和超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯低于對(duì)照組；術(shù)后24、48 h，觀察組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相似[14]。由此可見(jiàn)，觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，麻醉藥物用量低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)樽甸g孔脊神經(jīng)前、后支包含運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)纖維，因此在椎旁間隙注射局部麻醉藥物時(shí)，阻滯效果可至同側(cè)相鄰的多節(jié)段軀體與交感神經(jīng)處，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，靜息和活動(dòng)狀態(tài)下，兩組患者的VAS 評(píng)分均隨著時(shí)間推移而降低，除靜息48 h時(shí)兩組患者的VAS 評(píng)分無(wú)差異外，其余各時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%（4/48），與對(duì)照組患者的8.89%（4/45）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。表明超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能與超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果良好有關(guān)。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)中給予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果確切，可有效控制鎮(zhèn)痛藥物劑量，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性佳。