郭強(qiáng)，于道陽，廖新偉

駐馬店市中心醫(yī)院1胃腸外科，2麻醉科，河南 駐馬店 463000

低位直腸癌占直腸癌類型的70%～80%[1]，目前臨床主要采用腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)治療，效果確切，且患者的保肛率逐年提高[2]，但仍存在部分不足，如術(shù)中取標(biāo)本，需在患者腹部做較大切口，一定程度上弱化了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，切口的增加必然會造成患者術(shù)后疼痛程度加重，同時(shí)還會提高術(shù)后感染發(fā)生率。隨著經(jīng)自然腔道取標(biāo)本技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中通過自然腔道取標(biāo)本，已成為減少患者不必要?jiǎng)?chuàng)傷的重要方法[3]。本研究比較腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)與腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛情況等，評估二者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見（一）》[4]中關(guān)于低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查證實(shí)為低位直腸癌；②臨床資料完整；③年齡≥22 歲；④腫瘤下緣距肛緣距離﹤5 cm；⑤腫瘤未出現(xiàn)鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥符合腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)的適應(yīng)證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過化療；②進(jìn)行保護(hù)性造口；③肥胖；④腸管系膜肥厚；⑤既往接受過盆腔及腹部手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80 例低位直腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（n=45）和觀察組（n=35），對照組患者采用常規(guī)腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)，觀察組患者采用腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)。對照組中，男23 例，女22 例；年齡48～63 歲，平均（57.49±3.59）歲；分化程度：低分化11 例，中分化18 例，高分化16 例；腫瘤直徑1.4～4.1 cm，平均（2.63±0.59）cm；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期14 例。觀察組中，男15 例，女20 例；年齡46～68 歲，平均（58.04±2.95）歲；分化程度：低分化9 例，中分化11 例，高分化15 例；腫瘤直徑1.3～3.9 cm，平均（2.62±0.68）cm；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期8 例。兩組患者性別、年齡、分化程度、腫瘤直徑、TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者采用腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)，患者取截石位，氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾。采用5 孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，主操作孔為右下腹（直徑12 mm），觀察孔為臍內(nèi)（直徑10 mm），此外在右腹及左腹設(shè)置3 個(gè)輔助操作孔。手術(shù)開始時(shí)常規(guī)探查腹腔，采用中央入路切開乙狀結(jié)腸系膜后方，清掃淋巴結(jié)，離斷腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，分離直腸后間隙，同時(shí)游離Toldt’s 間隙；沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部融合部及降結(jié)腸旁溝側(cè)切開，游離近端結(jié)腸，采用直腸全系膜切除術(shù)分離直腸，并延長至盆腔底部，分離直腸前壁及鄧氏筋膜后葉，分離直腸至齒狀線水平；完成病灶部位游離后，沖洗腸管，在腹壁上方做一1～2 cm 切口后，切斷腫瘤，同時(shí)置入吻合器，吻合患者乙狀結(jié)腸及直腸，充氣注水試驗(yàn)結(jié)果滿意后沖洗腹腔，常規(guī)放置雙引流管，解除氣腹，縫合操作孔，常規(guī)進(jìn)行紗布覆蓋，術(shù)后常規(guī)換藥。

觀察組患者采用腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)，麻醉方法同對照組，在完成腫瘤及鄧氏筋膜游離后，分離至肛門齒狀線水平，采用拉鉤完全展開肛門，顯露直腸，徹底消毒后在齒狀線上方約0.5 cm 處離斷全層直腸，操作者夾住腸管遠(yuǎn)端頂部，向肛門外拖，然后經(jīng)直腸腔將腸管及其系膜外翻，使用絡(luò)合碘擦洗外翻腸管黏膜后切除送檢；充分沖洗盆腔確認(rèn)無出血點(diǎn)后，采用手工單層吻合乙狀結(jié)腸與肛管，充氣注水試驗(yàn)滿意后操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間指切皮時(shí)至縫合時(shí)的總時(shí)間；術(shù)中采用止血紗布進(jìn)行止血，術(shù)中出血量[6]=（術(shù)后止血紗布重量-術(shù)前止血紗布重量）/血液密度，血液密度以1.05 g/ml 計(jì)；術(shù)后住院時(shí)間指麻醉蘇醒推入病房時(shí)至醫(yī)師評估可出院時(shí)的總時(shí)間。②術(shù)前1 天、術(shù)后3 天、術(shù)后7天，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10 分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。③術(shù)前1 天、術(shù)后3天、術(shù)后7 天，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測兩組患者的C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

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2.2 疼痛程度的比較

術(shù)前1 天，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3、7 天，兩組患者的VAS 評分均高于本組術(shù)前1 天，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者VAS評分的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者VAS評分的比較（）

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與本組術(shù)后3天比較，P<0.05

組別觀察組（n=35）對照組（n=45）t值P值術(shù)前1天1.48±0.58 1.59±0.48 0.906 0.368術(shù)后3天4.85±0.49a 5.95±0.55a 9.439 0.000術(shù)后7天2.58±0.28ab 3.59±0.49ab 6.294 0.000

2.3 CRP 水平的比較

術(shù)前1 天，兩組患者CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3、7 天，兩組患者的CRP 水平均高于本組術(shù)前1 天，觀察組患者的CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者CRP水平的比較（mg/L，）

表3 手術(shù)前后兩組患者CRP水平的比較（mg/L，）

注：a與本組術(shù)前比較，P<0.05；b與本組術(shù)后3天比較，P<0.05

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生腸梗阻1 例，吻合口感染1 例；對照組發(fā)生吻合口瘺1 例，腹腔感染1 例，腸梗阻2例，吻合口感染1 例；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%（2/35），與對照組患者的11.11%（5/45）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

目前，腹腔鏡手術(shù)已成為治療結(jié)直腸癌的重要手術(shù)方式，自20 世紀(jì)90年代首例腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)被報(bào)道以來，經(jīng)過不斷發(fā)展，其治療效果已與開腹手術(shù)相當(dāng)，且創(chuàng)傷更小，對患者機(jī)體的影響也較小[8]。直腸癌患者中低位直腸癌占比較高，目前多項(xiàng)研究顯示，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌的效果較好、安全性較高，可在腹腔鏡直視下完成對患者的骶前間隙的銳性分離，可較好地保護(hù)患者的盆腔自主神經(jīng)功能，在保肛方面具有一定優(yōu)勢[9-11]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)在治療低位直腸癌過程中需做腹部輔助切口以拖出標(biāo)本，并進(jìn)行直腸與乙狀結(jié)腸的吻合，術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[12]。近年來有研究指出，通過自然腔道取標(biāo)本術(shù)能避免行腹部輔助切口，進(jìn)一步減輕患者的創(chuàng)傷，同時(shí)可完成乙狀結(jié)腸與直腸的吻合，微創(chuàng)性更好[13]。相關(guān)研究顯示，直腸癌手術(shù)后切口疼痛與患者的康復(fù)效果密切相關(guān)，手術(shù)切口越大、越多，術(shù)后患者疼痛程度就越劇烈[14]。CRP 是反映機(jī)體損傷的重要指標(biāo)之一，研究顯示，CRP 是在機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)于肝臟合成[15]，是一種重要的急時(shí)相反應(yīng)蛋白，其血清濃度與機(jī)體創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)。

本研究比較腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)與腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)治療低位直腸癌的效果，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），提示腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)可縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間，但手術(shù)操作過程更加復(fù)雜，耗時(shí)更長。這可能是因?yàn)楦共繜o輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)在手術(shù)過程中未在腹部做輔助切口，術(shù)后患者的創(chuàng)傷更小，故住院時(shí)間更短[16]。楊飖等[17]研究顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)直腸取標(biāo)本的全腹腔鏡切除術(shù)治療高位直腸癌可縮短術(shù)后住院時(shí)間，這可能與經(jīng)直腸取標(biāo)本的全腹腔鏡切除術(shù)對患者胃腸功能的影響更小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 天，觀察組患者的VAS 評分均低于對照組，提示腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)對患者造成的疼痛感較腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)更小，這可能與未做腹壁輔助切口有關(guān)，與Zhou 等[18]的研究結(jié)果類似。

本研究中較為創(chuàng)新的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本，同時(shí)經(jīng)自然腔道進(jìn)行肛管吻合，且在吻合過程中采用單層縫線吻合，一定程度上改善了既往吻合釘吻合時(shí)發(fā)生感染、水腫、醫(yī)療器材與機(jī)體不相容等情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 天，觀察組患者CRP 水平均低于對照組。提示腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)對患者機(jī)體的損傷更小，分析后認(rèn)為，腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)在操作過程中可能具有以下優(yōu)勢：①未對患者行腹壁輔助切口，經(jīng)肛門拖出標(biāo)本，創(chuàng)傷更小，對患者機(jī)體影響更小[19]；②肛管與乙狀結(jié)腸的吻合使用縫線完成縫合，吻合口為單層吻合，避免使用吻合釘時(shí)出現(xiàn)與機(jī)體不相容的情況；③保護(hù)患者肛門內(nèi)外括約肌，保證術(shù)后患者的相對正常肛門功能；④單層吻合可避免吻合器吻合造成的吻合口感染、水腫等并發(fā)癥，減輕患者痛苦[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），分析后認(rèn)為，可能與本研究中樣本量選擇過小，且為單中心研究有關(guān)。

綜上所述，與腹腔鏡下低位直腸癌切除術(shù)相比，腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后患者住院時(shí)間更短，疼痛更輕微，并發(fā)癥發(fā)生率更低。