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        “國談藥”的焦慮

        2023-06-05 13:01:28辛穎
        財經(jīng) 2023年4期
        關鍵詞:新藥藥品用藥

        辛穎

        2023年春節(jié)后剛開工,在一家藥企負責地方政府事務的華彤(化名)就準備去拜訪醫(yī)保部門,為剛剛通過談判進入醫(yī)保目錄的幾款新藥做準備。新版醫(yī)保目錄將自3月1日起執(zhí)行。

        “想吸取以前的教訓,去年也有一款談判成功的藥,沒進醫(yī)保目錄的時候已經(jīng)進了一些醫(yī)院,住院患者可用,本來期待報銷后能擴大范圍?!比A彤說。然而,這款藥在2022年反而被踢出了醫(yī)院。

        進入醫(yī)保藥品目錄“雙通道”的藥,可同時在醫(yī)院門診和藥店報銷。在華彤負責的地區(qū),新政策執(zhí)行到市級醫(yī)院時,變成了只能門診報銷,住院不報銷,且支付上限不過幾千元,也就是一次只夠開一次藥,所以醫(yī)院干脆就不再采購了。且注射劑型用藥不允許在藥店銷售,這款藥一時間沒了出路。

        華彤希望盡快了解今年的落地政策,早做準備。

        在新版國家醫(yī)保目錄中,共增加了111個藥品,國家醫(yī)保局近期將狠抓這些藥品的落地。“應該會有一些新的有效措施,也是接下來的一項重點工作”。醫(yī)保部門相關負責人對《財經(jīng)》記者介紹。

        千辛萬苦進了醫(yī)保目錄,卻進不了醫(yī)院的藥品此前很多。中國藥學會在2021年對1420家樣本醫(yī)院的一項調(diào)研顯示,2018年-2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥,進入醫(yī)院的比例只有25%。

        國家醫(yī)保在進行談判藥品時,在療效和價格上都仔細權衡。上述醫(yī)保部門負責人指出,醫(yī)院進什么藥也是在一定程度上替大家選藥,“國談藥”是性價比最高的,醫(yī)院應該優(yōu)先選用,當然影響醫(yī)院選擇的因素很復雜,但只有大家形成一個合力,才能解決問題。

        給醫(yī)院騰空間

        往返在省、市醫(yī)保和醫(yī)院之間多次溝通,華彤和同事最終確認,這款藥并不限制住院報銷,誤會雖然解開了,這款藥卻還是沒能再次進入醫(yī)院?!搬t(yī)院有控制藥品數(shù)量的顧慮,并不想為了這款藥走復雜的入院流程?!比A彤說。

        醫(yī)院使用的藥品有限,有進就得有出。同樣,醫(yī)保目錄也是應該有進有出,動態(tài)更新。

        醫(yī)保目錄中的新品要進入醫(yī)院,就有可能醫(yī)院得拋棄一款現(xiàn)用著的藥。

        新版醫(yī)保目錄增加了111個藥品,只調(diào)出三個藥品,這是五年來調(diào)出最少的一次,且都是已被藥監(jiān)部門注銷文號的品種,可調(diào)出的空間非常有限了。

        有藥品調(diào)出,醫(yī)院才有機會進新藥。800張以上床位的公立醫(yī)院,配備藥品的數(shù)量上限是1500種,絕大多數(shù)醫(yī)院的用藥早就飽和。

        業(yè)內(nèi)也不乏取消1500種限制的聲音。農(nóng)工黨中央就在2022年全國兩會提案中建議,逐步取消不同級別院內(nèi)藥品目錄數(shù)量上限,醫(yī)院不得以用藥目錄數(shù)量限制為由影響談判藥品落地。

        其實,“關鍵不在于數(shù)量上限,在于醫(yī)院在用的1500種藥里,有多少輔助用藥或者性價比不高的藥”。上述醫(yī)保部門負責人分析,這種情況是過去的市場環(huán)境導致的,需要逐步調(diào)整。

        有些醫(yī)院把選擇的第一輪壓力交給醫(yī)生,在各科醫(yī)生建議增加新藥時,就直接填寫擬刪除的藥品以及理由。

        “已經(jīng)進院的藥品背后都有足夠多的支持者,那新藥要有多大的優(yōu)勢才能把它擠出去?”在一位藥企管理人士看來,把一款藥擠出醫(yī)院,比單純地進入難多了。

        《財經(jīng)》記者統(tǒng)計,過去五年,國家醫(yī)保目錄增加了618個品種,累計調(diào)出了197個品種。被調(diào)出者均為療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品。

        雖然清退的只是增加的三分之一,但也為醫(yī)院引進新藥騰出了不小的空間。

        并且,各省醫(yī)保取消了地方增補藥品,又幫了醫(yī)院一把。如安徽省原省級增補乙類藥品共計411個,在過去三年分批調(diào)出目錄。

        然而,“這些被剔除的藥,有的是早就淘汰了,有的是我們醫(yī)院本來就沒有用?!币患胰壒⑨t(yī)院的管理人士解釋。

        國家衛(wèi)健委重點監(jiān)控的藥品,給醫(yī)院“清退”提供了另一個機會。重點監(jiān)控的對象是,臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大的化學藥品和生物制品。2019年第一批20個藥品被納入《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》,2023年又增加30個。

        從各省市公布的調(diào)整情況看,率先被醫(yī)保目錄“清退”的就是重點監(jiān)控藥品。數(shù)據(jù)顯示,納入國家版第一批重點監(jiān)控的品種銷售額下滑明顯。20個品種2018年樣本醫(yī)院合計銷售數(shù)據(jù)為474.6億元,2019年市場規(guī)模降至378.5億元,2020年僅有109.8億元,市場萎縮近80%。

        醫(yī)保不再報銷的品種,很快被醫(yī)院“放棄”。如景峰醫(yī)藥的參芎葡萄糖注射液被調(diào)出2019年版國家醫(yī)保目錄,當年四季度銷售收入相比2018年同期下降超過90%。

        原因也在于相關指標事關公立醫(yī)院考核?!斑@一類目錄公布的時候,很多藥都直接被剔出醫(yī)院?!币晃簧綎|三甲醫(yī)院副院長坦言。

        幫醫(yī)院算得失

        華彤負責的藥品,最終得到醫(yī)院的妥協(xié)方案,先走臨時采購,這樣患者能用上藥,也能享受報銷。

        只不過,每一批臨采都需要走一遍完整的科室提單、藥劑科審核、分管院領導、院長審批的流程?!芭紶枌徟恍?,患者開藥就得延后幾天?!比A彤說。

        醫(yī)院對臨時采購藥品都有嚴格限制,如某北方三甲醫(yī)院就規(guī)定,臨時采購均為一次性有效,不得連續(xù)采購。采購數(shù)量原則上為一位患者一個療程的使用量。

        上述醫(yī)院雖然為“國談藥”開了“綠色通道”,可以連續(xù)采購,但每一次臨時采購量都很少,最終還是限制了使用量。

        醫(yī)院其實深知“國談藥”的性價比高?!耙恍┒嗄瓴婚_藥事委員會的醫(yī)院,會專門為‘國談藥開會討論,優(yōu)先級已經(jīng)是最高的?!币晃粯I(yè)內(nèi)人士介紹。

        只是,最終能否正式引進,醫(yī)院很大一部分的顧慮——還是貴。

        “國談藥”以創(chuàng)新藥為主,2022年新進入醫(yī)保目錄的藥品中,97%都是五年內(nèi)剛上市的新藥,相比于傳統(tǒng)的治療用藥,價格自然相對高。

        而這筆錢,關系到醫(yī)院方方面面的考核。

        廣東省一家三甲醫(yī)院在2022年引入了40余個“國談藥”后,直接拉低了多項考核評分,讓負責“國談藥”落地的醫(yī)??浦魅我差H為難。

        在衛(wèi)健委系統(tǒng)的考核中,國家級考核的人均藥費,明顯因“國談藥”升高;在省、市兩級的考核,還要求醫(yī)院采購基本藥物的增幅達到6%,但“國談藥”都不是基本藥物,對指標沖擊就很大。

        “雖然國家早就取消了藥占比考核,但是地方和醫(yī)院內(nèi)部藥占比的考核還在,藥價偏高的創(chuàng)新藥進了醫(yī)院,很容易就會把指標拉起來,這樣的考核指標還出現(xiàn)在藥事委員會的否決理由中?!币晃恢胁渴》萑揍t(yī)院腫瘤科主任說。

        此外,按照正在推行的醫(yī)保按病種支付,治療相同的疾病,醫(yī)院成本控制的越低,才能留下更多的醫(yī)保支付結(jié)余款,那么用更貴的藥顯然不是明智的選擇,上述醫(yī)??浦魅我呀?jīng)感受到了,“國談藥”占用醫(yī)保費用高帶來的壓力。

        如何解困?醫(yī)院是關鍵。

        一是為“國談藥”入院的顧慮松綁。2022年,國家衛(wèi)健委針對公立醫(yī)院的績效國考中,取消了“國談藥”相關的考核指標。

        二是嘗試單獨列支。2022年7月,北京首次嘗試支付調(diào)整,將審批通過的國談新藥單列支付;同樣,湖北也提出121個“國談藥”品單獨支付,也就是不計藥占比,報銷不封頂。

        還有,做得更干脆的是直接增加指標。浙江省就是采取的這個方法。2021年底,浙江率先要求,三甲醫(yī)院“國談藥”配置不低于30%,三乙、三級中醫(yī)院不低于20%。之后,云南、上海等地也提出類似的要求。

        只是盤根錯節(jié)的考核指標中,“國談藥”涉及的利益牽扯實難忽略。上述山東醫(yī)院副院長也著實感到為難,很多好的藥品排隊申請入院,“貴的新藥進來多了,能保證醫(yī)院的收益大于成本增加嗎”?

        現(xiàn)在醫(yī)院賣新藥不僅不掙錢,還會增加管理成本。對醫(yī)院來說,盡可能多地引入創(chuàng)新藥,可能是賠本買賣,無法持續(xù)。而適當引入創(chuàng)新藥,可以增加患者黏性。

        最終能撬動醫(yī)院的還是得失的計算,藥企也學會根據(jù)醫(yī)院的“局勢”分配力量?!巴瑯邮艿街笜耸`,但醫(yī)院的優(yōu)勢學科、能幫醫(yī)院掙錢、增強影響力的學科,就更容易進新藥,骨科、腫瘤不乏此類。但那些原本就弱勢的科室,醫(yī)院更不想增加風險,比如一些皮膚科、感染科相關?!鄙鲜鏊幤蠊芾砣耸扛嬖V《財經(jīng)》記者。

        繞開醫(yī)院的利益糾葛,在院外開辟第二通道,最好的辦法是患者拿著醫(yī)院處方去醫(yī)保定點藥店購藥,這樣繞開醫(yī)院,藥店與醫(yī)?;鹬苯咏Y(jié)算,這種“雙通道”模式正在成為破除醫(yī)院“壟斷”的著力點。

        “國際上以社會化藥房為主,在中國,藥店已經(jīng)是銷售‘國談藥的重要渠道,隨著發(fā)展未來也有可能完全取代醫(yī)院渠道?!币晃粯I(yè)內(nèi)人士說。

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