摘 要：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度。新時期醫(yī)保制度進一步改革，對醫(yī)保檔案管理提出了全新的要求和挑戰(zhàn)。加強醫(yī)保檔案管理，對保障參保人合法權益、全面提升科學決策和治理能力，推進醫(yī)保更高質量發(fā)展都具有十分重要的意義。然而，在當前背景下，還存在著醫(yī)保檔案管理與社會需求不匹配的問題。本文旨在通過闡述醫(yī)保檔案管理的重要意義，剖析醫(yī)保檔案管理存在的問題并提出可行性建議，以期能夠充分發(fā)揮新時代醫(yī)保檔案管理的作用，推進中國特色醫(yī)保制度體系不斷完善和發(fā)展。

關鍵詞：信息化；醫(yī)保；檔案管理

醫(yī)保檔案是參保單位和參保人員最基礎、最重要的數(shù)據(jù)信息資料，不僅真實記錄了參保單位和參保人員參保起止時間、住院轉院、就醫(yī)拿藥、轉移流動等基本信息，也是維護其合法權益的重要體現(xiàn)，還為增強醫(yī)療決策的前瞻性、科學性提供重要依據(jù)，是發(fā)展社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的必要條件。當前，我國經(jīng)濟發(fā)展已進入了新時代，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、信息技術得到了廣泛發(fā)展和應用，居民便利性服務需求、社會保障意識也日益提高，再加上全面實施全民參保計劃，參加醫(yī)保的人員不斷增長。為適應新形勢的需要，國家出臺了大量醫(yī)保便民惠民的新政策，職工及居民的參保意識、維權意識也逐步提高，到醫(yī)保經(jīng)辦機構開具相關參保證明、查詢個人參保信息、核對個人賬戶等情況更成了家常便飯。因此，在信息化時代大背景下，電子化、數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡化成為醫(yī)保檔案管理的必由之路。

一、醫(yī)保檔案管理的重要意義

1.醫(yī)保檔案是參保人員醫(yī)療保障的重要依據(jù)

醫(yī)保檔案不僅記載著參保人員最原始的“生、老、病、死”等個人基礎數(shù)據(jù)信息，還記錄了個人醫(yī)保繳費的基礎數(shù)據(jù)、個人賬戶、就醫(yī)用藥等方面的時間、金額、病種、用藥量等相關詳細數(shù)據(jù)信息，這些檔案數(shù)據(jù)信息資料密切關系到參保人員的切身利益。各地醫(yī)療保障部門也充分認識到了醫(yī)保檔案的重要性及其重要作用，均已陸續(xù)建立了信息化醫(yī)保檔案管理體系，作為參保人員基礎的信息資源，醫(yī)保檔案具有非常重要的參考價值和使用價值。運用科學、規(guī)范、合理的管理手段，加強醫(yī)保檔案管理，確保其基礎數(shù)據(jù)和原始信息的完整性、準確性，有利于參保人員在門診就醫(yī)買藥、住院轉診治療等情況下，能夠及時得到醫(yī)療保障。

2.醫(yī)保檔案是科學決策的重要依據(jù)

醫(yī)保檔案基礎數(shù)據(jù)龐大，信息內容繁雜多樣。在信息化技術廣泛運用的新時代，決策者可以通過對醫(yī)保檔案分類、匯總、檢索等方式，快速、便捷地查找需要的數(shù)據(jù)信息，不僅提高了工作效率，還可以通過與民政、公安等部門的數(shù)據(jù)共享，進行科學、合理的大數(shù)據(jù)總結、比對、分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題，將其消滅在萌芽狀態(tài)。同時，對醫(yī)保檔案實行信息化管理，可以隨時對相關數(shù)據(jù)進行更新，實現(xiàn)了醫(yī)保檔案管理的動態(tài)化，使醫(yī)保檔案的信息更完善、更準確、更全面，為相關政府部門在制定醫(yī)保政策、待遇措施等方面，提供了準確、有效的數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)。同時，將醫(yī)保檔案運用到大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)中，參保人員可以隨時隨地查閱使用，提高了醫(yī)保檔案利用率，應用更加便捷。

3.醫(yī)保檔案是強化管理的重要依據(jù)

醫(yī)保管理人員通過審核多方面的醫(yī)保檔案材料，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)先進的信息技術，通過與醫(yī)保數(shù)據(jù)共享部門間的數(shù)據(jù)比對，醫(yī)保內部科室間相互對賬，規(guī)范合理的信息分析總結等科學方法，能夠方便、快捷、有效地加強醫(yī)保定點藥店、醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦人員等管理。因此，完善醫(yī)保檔案內容、共享醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)、優(yōu)化醫(yī)保檔案管理流程等工作具有十分重要的意義，有利于提高醫(yī)保管理的科學化、規(guī)范化和現(xiàn)代化水平，促使醫(yī)保各項工作順利進行。

二、當前醫(yī)保檔案管理存在的主要問題

1.醫(yī)保檔案管理專業(yè)性較弱

首先，缺乏專業(yè)的醫(yī)保檔案管理人員。大多醫(yī)保經(jīng)辦機構沒有專職的檔案管理人員，只是從各業(yè)務科室抽調兼職檔案員，不能定期、有規(guī)律地進行檔案管理培訓學習，甚至，有些從來沒有進行過檔案業(yè)務培訓就直接上崗工作，對檔案管理知識一竅不通。其次，專業(yè)醫(yī)保檔案管理手段比較落后，雖然，醫(yī)保檔案已基本實現(xiàn)了信息化管理，但仍有以紙質材料存檔的現(xiàn)象發(fā)生，增加了查閱使用的難度，降低了醫(yī)保檔案的利用率，并且，紙質檔案資料容易損壞和缺失，同時，也需要占用較大的物理空間環(huán)境。隨著全面醫(yī)保體系的縱深推進，轉移接續(xù)、異地就醫(yī)等情況持續(xù)增多，醫(yī)保檔案管理信息化、專業(yè)化水平亟待加強。

2.醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)收集不全

醫(yī)保檔案管理人員管理意識淡薄，沒有充分認識到醫(yī)保檔案的重要性及其有效作用，因此，在實際檔案管理操作中，對醫(yī)保檔案資料的收集、整理、歸檔不夠全面、及時。雖然，工作人員把部分檔案材料，運用高拍儀拍照并上傳到醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)了信息化的管理，但仍有部分醫(yī)保檔案被各業(yè)務科室的檔案員簡單收集存放到檔案盒、文件柜里，并沒有仔細進行分類、編號、匯總，更有甚者，隨便把資料雜亂無章地放到桌面上、抽屜里，時間一久便丟失得無影無蹤，導致許多醫(yī)保檔案沒有及時納入歸檔范圍。

3.醫(yī)保檔案監(jiān)督管理缺乏信息化手段

醫(yī)保檔案管理缺乏嚴格的審核和驗收環(huán)節(jié)，檢查和監(jiān)督程序操作不規(guī)范，部分檔案管理工作的開展全憑管理人員的自覺性、主動性，再加上檔案管理專業(yè)人員嚴重不足，醫(yī)保檔案管理工作沒人管、沒人問，一個兼職檔案員既當運動員又當裁判員，導致部分管理人員自己整理完紙質檔案直接放到檔案室，沒有轉化為電子檔案進行數(shù)據(jù)保存，檔案的查閱、管理仍然是依靠翻閱紙質材料，浪費大量的人力、物力，工作效率低、成本高。甚至，有的醫(yī)保經(jīng)辦機構檔案管理設備設施陳舊落后，現(xiàn)代辦公設備都沒有配備到位，更無從談起信息化監(jiān)督管理，嚴重制約了醫(yī)保檔案管理事業(yè)的發(fā)展。

4.醫(yī)保檔案信息與經(jīng)辦業(yè)務不銜接

醫(yī)保檔案管理與實際業(yè)務操作存在嚴重脫鉤現(xiàn)象。通常情況下每個科室只有一名兼職檔案員，并且，在醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦中，對各經(jīng)辦人員的業(yè)務權限進行了嚴格限制，一個經(jīng)辦人員只有權限和能力操作自己本科室的部分業(yè)務，檔案管理人員只對自己經(jīng)辦的業(yè)務清晰明了，不能熟練掌握其他人辦理了哪些業(yè)務，因此，在整理檔案管理的過程當中，難免存在醫(yī)保檔案資料收集不全、分類不合理等問題，導致部分醫(yī)保業(yè)務在經(jīng)辦過程中出現(xiàn)輸入信息不全、數(shù)據(jù)有誤、時間滯后等現(xiàn)象，醫(yī)保檔案信息與經(jīng)辦業(yè)務無法同步銜接，無形中增加了檔案審核管理的難度和準確性、有效性。

三、新時代背景下，加強醫(yī)保檔案一體化管理

1.依托信息支撐，加速醫(yī)保檔案現(xiàn)代化管理步伐

（1）完善優(yōu)化醫(yī)保檔案管理信息系統(tǒng)開發(fā)，實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理與業(yè)務經(jīng)辦時間、內容完全匹配，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦與檔案管理同步錄入、修改、完善。不僅要完善配套的檔案管理現(xiàn)代化等硬件設備設施，同時，更要注重檔案信息管理系統(tǒng)等軟件的開發(fā)利用，在軟硬件設備設施完善過程中，促進檔案信息化管理系統(tǒng)科學構建，提升醫(yī)保檔案信息化管理水平。此外，將定點醫(yī)療機構、醫(yī)院、藥店等的信息系統(tǒng)與醫(yī)保檔案管理系統(tǒng)接軌，實現(xiàn)醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)同步、信息共享，經(jīng)辦人員操作的每一項醫(yī)保業(yè)務都要在檔案信息管理系統(tǒng)中有詳細的記載或說明，參保人員繳費、就醫(yī)、拿藥的每一事項都能在醫(yī)保檔案信息管理系統(tǒng)中被及時記錄，并能夠合理查閱，這也是各級管理部門審核查詢的有效依據(jù)。檔案信息化管理能夠真正實現(xiàn)全程準確記錄好、維護好參保人員的信息，有效促進參保人員合法權益不受損害。

（2）加速醫(yī)保檔案信息資源建設，主要包括醫(yī)保檔案電子化、數(shù)據(jù)化、信息化文檔的收集、整理、接收等。充分利用計算機、掃描儀、高拍儀等設備，對醫(yī)保檔案紙質材料進行收集、整理、歸類等電子數(shù)據(jù)化處理，并充分運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等共享數(shù)據(jù)信息，建立醫(yī)保檔案信息資源庫，促使醫(yī)保檔案管理的電子數(shù)據(jù)信息資源分類、歸檔、查詢、利用等工作變得更加便利，冗余繁雜的醫(yī)保檔案信息資源經(jīng)過分類、整理、立卷后，利用先進的信息技術手段將信息資源與原始資料一起傳輸?shù)结t(yī)保檔案管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理數(shù)字化、信息化以及檔案存儲的高密度和集成化，利用檔案管理信息系統(tǒng)平臺可任意分類、檢索、排序醫(yī)保檔案，從而，使醫(yī)保檔案資源信息查詢、服務、利用變得更加快捷、便利、有效。

（3）應對人員流動，加速醫(yī)保檔案管理轉移接續(xù)進程。新冠疫情發(fā)生以來，經(jīng)濟發(fā)展、創(chuàng)業(yè)就業(yè)壓力全面增大，失業(yè)下崗、變更單位、改換區(qū)域等變得越來越普遍，異地就醫(yī)、轉診等使參保人員的流動性大大加強，醫(yī)保關系調動轉移頻繁發(fā)生，醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)也已實現(xiàn)跨省轉移。但由于醫(yī)療保險檔案并不轉移，異地就醫(yī)、轉診等報銷情況仍需要到就醫(yī)地復印或郵寄檔案材料，給參保人員轉移流動、就醫(yī)轉診帶來了很大的困擾，因此，加快醫(yī)保信息化建設進程、加速檔案管理轉移接續(xù)進程勢在必行，應進一步探索簡化醫(yī)保檔案轉移流動程序，督促定點醫(yī)療機構將居民就醫(yī)、拿藥等檔案信息數(shù)據(jù)及時傳入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。管理機構可實時查閱審核，及時發(fā)現(xiàn)小病大治、開大處方、多拿藥拿貴藥等違規(guī)操作，實現(xiàn)檔案與醫(yī)保關系轉移流動、人員流動無間隙管理。

2.提升專業(yè)性能，提高醫(yī)保檔案信息化管理能力

（1）高度重視，配齊配強專業(yè)醫(yī)保檔案管理員。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當提高對醫(yī)保檔案管理的重要性、緊迫性和必要性的認識，結合工作實際，成立醫(yī)保檔案管理專辦小組，由檔案專業(yè)能力較強的人員帶隊負責，制定規(guī)范的檔案管理操作流程和檢查審核流程，不定期完善、修改規(guī)范操作實施，具體負責醫(yī)保檔案資料收集、整理、分類、歸檔、審核、驗收、監(jiān)督管理等檔案管理工作的全過程，檢查醫(yī)保檔案管理機房、設備、環(huán)境等達標維護建設。同時，加大醫(yī)保檔案管理經(jīng)費投入，加強醫(yī)保檔案管理硬件環(huán)境建設，根據(jù)經(jīng)辦業(yè)務實際，合理配齊配強專業(yè)性強、管理水平高的檔案信息化管理人員，確保醫(yī)保檔案管理人力、物力、財力三到位。

（2）加強教育，提高醫(yī)保檔案信息化管理的主動性。醫(yī)保檔案信息化管理離不開全體醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構人員等共同努力，要加強全體醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機構人員醫(yī)保檔案信息化管理教育，扎實開展各種醫(yī)保檔案管理教育活動，增強全體醫(yī)保經(jīng)辦人員的檔案信息化管理意識，并充分認識到醫(yī)保檔案信息化管理的重要作用。每一名醫(yī)保經(jīng)辦者、定點醫(yī)療機構工作者都能夠毫無條件、自覺支持醫(yī)保檔案信息化管理相關工作，切實提高醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)化、信息化管理的自覺性和主動性，變“被動管理醫(yī)保檔案為主動、有序規(guī)范管理醫(yī)保檔案”。在醫(yī)保檔案的原始信息數(shù)據(jù)的收集上不留死角，在醫(yī)保檔案管理的操作流程上不出漏洞，確保把醫(yī)保檔案管理工作做到精細化、全面化。

3.全面建章立制，規(guī)范醫(yī)保檔案信息化審核監(jiān)督機制

（1）用制度規(guī)范醫(yī)保檔案信息化管理。沒有規(guī)矩不成方圓，制度具有全局性、穩(wěn)定性、制約性，用規(guī)范的檔案管理制度強化醫(yī)保檔案管理，用制度約束貫穿醫(yī)保檔案管理的全過程，不僅能從根本上加強醫(yī)保檔案資料的收集登記，而且，能從長遠上規(guī)范醫(yī)保檔案管理的操作流程。要對準焦距，抓準醫(yī)保檔案管理的要害環(huán)節(jié)，從滿足實際工作需要出發(fā)，研究制定切實可行的醫(yī)保檔案信息化管理制度，進一步規(guī)范醫(yī)保檔案資料收集、整理、分類等標準，健全信息化醫(yī)保檔案匯總、歸檔、驗收、監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)操作制度，有效利用先進的信息化技術手段，完善借閱、查閱、復印等醫(yī)保檔案管理使用程序，不斷優(yōu)化醫(yī)保檔案管理信息化制度體系和操作規(guī)程，實現(xiàn)標準化、信息化、規(guī)范化的醫(yī)保檔案管理。

（2）用信息化手段審核、驗收醫(yī)保檔案管理。醫(yī)保檔案管理要認真制定切實有效的審核制度和驗收流程，進一步明確細化醫(yī)保檔案管理責任人，精確審核醫(yī)保檔案內容，合理規(guī)范醫(yī)保檔案歸檔驗收標準，并成立專門的醫(yī)保檔案管理科室，在日常的醫(yī)保檔案管理中，相當于一個項目管理辦公室，具體負責醫(yī)保檔案管理的每一項具體事務。根據(jù)醫(yī)保電子檔案數(shù)據(jù)信息，逐項審核醫(yī)保檔案資料數(shù)據(jù)是否完整、簽字審批是否規(guī)范、檔案分類是否合理、檔案歸檔是否及時等。此外，還需結合醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦的相關依據(jù)信息，審核依據(jù)材料是否可靠，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即督促經(jīng)辦人員落實，及時查漏補缺，不斷促使檔案審核、驗收工作規(guī)范化、程序化，通過標準化的醫(yī)保檔案管理程序，促進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務的規(guī)范性和準確性。

（3）扎實開展醫(yī)保檔案信息化監(jiān)督檢查。建立健全醫(yī)保檔案管理信息化監(jiān)督檢查常態(tài)機制，成立專門醫(yī)保檔案管理領導小組，全面負責醫(yī)保檔案的監(jiān)督審核檢查。使用大數(shù)據(jù)、信息共享、互聯(lián)網(wǎng)等先進信息技術，采用不定期抽查的方式，審核醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)信息的準確性、完整性、規(guī)范性。同時，采用定期監(jiān)督的方式，檢查醫(yī)保檔案信息化管理情況，查看醫(yī)保檔案信息化管理程序是否符合要求、管理標準是否規(guī)范、硬件設備設施是否正常運轉，查閱規(guī)章制度制定情況、制度落實情況、責任明確情況、檔案數(shù)據(jù)完整情況等。此外，還需加強醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的安全性檢查，堅持經(jīng)常邀請專業(yè)的檔案管理部門、上級業(yè)務部門等前來監(jiān)督、檢查、指導醫(yī)保檔案管理工作，在確保檔案數(shù)據(jù)安全的前提下，盡可能方便參保人員查閱使用。

在信息化時代背景下，醫(yī)保檔案管理沒有最好，只能更好，才能滿足醫(yī)保服務的需求。持續(xù)提高醫(yī)保檔案管理的便捷性和服務的有效性，加強醫(yī)保檔案管理的道路是永無止境的，因此，只有不斷完善醫(yī)保檔案管理方式方法，充分融合電子化、數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡化的醫(yī)保檔案管理運行機制，才能在大數(shù)據(jù)的信息化時代更好地發(fā)揮醫(yī)保檔案資源的應用價值，推進中國特色醫(yī)保制度體系不斷完善和發(fā)展，更好地保障人民群眾生命健康的合法權益，進一步推動經(jīng)濟社會高質量發(fā)展。

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作者簡介：丁玉宇（1972—），女，漢族，山東萊陽人，本科，副研究館員，研究方向：檔案管理相關專業(yè)。