武瑞明 梁珂

Abstract? The construction of medical alliance is an important step and institutional innovation for deepening the reform of the medical and health system in China.It is an effective way to improve the medical service system，improve the service ability of grassroots medical institutions，and promote hierarchical diagnosis and treatment.It plays an important role in optimizing regional resource allocation，improving the utilization rate of medical resources，improving the unreasonable medical treatment order，promoting the homogeneous development of medical institutions of different levels，and enhancing patients' sense of access to medical treatment.This paper mainly reviewed the construction and development of medical alliance at home and abroad，analyzed the basis and content of relevant policies，and provided reference for the construction and practice of medical alliance in China.

Keywords? reform of the medical and health system； medical alliance； evidence?based policy； practical reflections

摘要? 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，是完善醫(yī)療服務(wù)體系、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、推進(jìn)分級(jí)診療的有效途徑，具有優(yōu)化區(qū)域資源配置、提高醫(yī)療資源利用率、改善不合理就醫(yī)秩序、促進(jìn)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化發(fā)展、提高病人的就醫(yī)獲得感等重要作用。本研究主要回顧國內(nèi)外醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)及發(fā)展，分析相關(guān)政策提出的依據(jù)及內(nèi)容，為我國醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)和實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞? 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療聯(lián)合體；政策循證；實(shí)踐思考

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.022

隨著全球人口老齡化及慢性疾病患病率的持續(xù)升高，我國居民日益增長的健康需求與醫(yī)療資源發(fā)展不平衡及區(qū)域醫(yī)療水平欠缺的矛盾也日益突出。新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)以來，發(fā)達(dá)國家也同樣存在衛(wèi)生健康領(lǐng)域投入局限的問題，各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我國黨和政府歷來強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，重視并解決人民群眾看病就醫(yī)中的各項(xiàng)問題，提出以人民健康為中心，全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，健康中國建設(shè)上升為國家的發(fā)展戰(zhàn)略。近年來，國務(wù)院及有關(guān)部門相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)文件，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和管理，整合優(yōu)化醫(yī)療資源，標(biāo)志著我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展的新時(shí)期。

1? 國內(nèi)外醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織于2016年指出，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體系最重要的是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源進(jìn)行整合[1]。我國對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的定義為：由高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，聯(lián)合數(shù)家不同級(jí)別、類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起而形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織[2]。主要包括城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域內(nèi)的醫(yī)療共同體、跨區(qū)域的?？坡?lián)盟以及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種表現(xiàn)形式[3]。

1.1 我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的發(fā)展 近年來，我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)推進(jìn)發(fā)展較快，相關(guān)政策日趨完善。梳理相關(guān)政策的出臺(tái)過程和發(fā)展過程，可以概括為早期探索、試點(diǎn)推進(jìn)、規(guī)范管理3個(gè)階段。

1.1.1 早期探索階段 自2009年起，開始了新一輪的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革探索的重要領(lǐng)域之一；《中共中央? 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）提出：城市大醫(yī)院要與縣級(jí)醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對(duì)口支援和合作制度；有條件的話，大醫(yī)院可以依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，通過托管或重組等方式以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)。首次提出了“托管”“重組”等具有醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)內(nèi)容的概念。2012年國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)）強(qiáng)調(diào)：要建立健全分級(jí)診療制度，推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制；加強(qiáng)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)專科為核心的能力建設(shè)，鞏固深化城市醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院的長期合作幫扶機(jī)制。對(duì)城市醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院提出了以“分級(jí)診療”為目的的具體制度性措施，逐步對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的方式方法以及目標(biāo)方向形成了系統(tǒng)概念，并對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提出了更遠(yuǎn)的規(guī)劃和更高的要求。

1.1.2 試點(diǎn)推進(jìn)階段 2013年原國家衛(wèi)生部召開了全國衛(wèi)生工作會(huì)議，鼓勵(lì)各地積極構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體，并進(jìn)一步探索其適宜模式，這也標(biāo)志著我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)正式拉開序幕[4]。2015年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），鼓勵(lì)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期出診或巡診，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，提高基層服務(wù)能力。2016年原國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號(hào)），其中首次明確了醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的主要模式，由1所三級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合若干城市的二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，構(gòu)建“1+X”醫(yī)療聯(lián)合體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）也強(qiáng)調(diào)：可以以城市三級(jí)公立醫(yī)院為主體，在城市與農(nóng)村之間建立長期穩(wěn)定的對(duì)口支援及重點(diǎn)幫扶關(guān)系，通過托管區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)療聯(lián)合體，高層級(jí)醫(yī)院應(yīng)向縣級(jí)醫(yī)院派駐管理及專家團(tuán)隊(duì)，提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平。國家對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)進(jìn)入到一個(gè)先行先試、大力推進(jìn)、力度逐步加大的新的發(fā)展階段。

1.1.3 規(guī)范管理階段 經(jīng)過將近十年的醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)建設(shè)和推進(jìn)發(fā)展，全國各地醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)十分普遍。2018年國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局公布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號(hào)），進(jìn)一步規(guī)范了我國的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，通過調(diào)動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中的參與積極性，進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。2019年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局又相繼公布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào)）和《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕125號(hào)），分別對(duì)縣域和城市開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提出了“充分發(fā)揮城市三級(jí)公立醫(yī)院的作用，與醫(yī)共體牽頭機(jī)構(gòu)組建多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體”“城市三級(jí)公立醫(yī)院在做好醫(yī)療聯(lián)合體網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)上，可通過托管等形式與區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體，幫扶提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平”等具體要求，為縣域和城市加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供了更加科學(xué)、明確、具體的指導(dǎo)意見。2020年，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號(hào)），全面梳理了自醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展以來的試點(diǎn)工作，并總結(jié)提煉各地經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成了醫(yī)療聯(lián)合體管理的規(guī)范性文件，這對(duì)于推動(dòng)我國醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。2020年6月，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》開始實(shí)施，并明確提出“縣級(jí)以上地方人民政府根據(jù)本地的醫(yī)療衛(wèi)生需求，因地制宜整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建協(xié)同聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)合作機(jī)制”，首次將醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)納入立法支持和規(guī)范的層面。2021年，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號(hào)），要求組建由三級(jí)公立醫(yī)院或代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院（含社會(huì)辦醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院）牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)居民預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

1.2 國外整合醫(yī)療（醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)）的典型做法 我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的方式在國外的表現(xiàn)形式是整合醫(yī)療。2016年世界衛(wèi)生組織在《整合的、以人為中心的醫(yī)療服務(wù)框架》報(bào)告中指出，整合醫(yī)療是使人得到連續(xù)的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和和緩醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療部門之內(nèi)和之外的不同層次和地點(diǎn)相協(xié)調(diào)的服務(wù)，以及根據(jù)人整個(gè)生命進(jìn)程所需要的服務(wù)[5]。國外的整合醫(yī)療作為改善服務(wù)獲取、質(zhì)量和連續(xù)性的有效手段，歐美發(fā)達(dá)國家開展較早，目前已成為世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革的趨勢。

1.2.1 美國 美國于1945年提出整合醫(yī)療服務(wù)體系（IDS），其中凱撒醫(yī)療集團(tuán)是典型案例。其整合范圍廣而且多元化，保險(xiǎn)聯(lián)合服務(wù)提供者共同協(xié)作并分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用；其次注重創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)信息共享，以保障病人轉(zhuǎn)診的通暢和對(duì)病人的隨訪，改革內(nèi)部管理模式，對(duì)醫(yī)生實(shí)行績效獎(jiǎng)勵(lì)；并且嚴(yán)格實(shí)行全科醫(yī)生首診制度，未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診將不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用[6]。

1.2.2 英國 英國于1948年建立了國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），由全科醫(yī)生為主導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)規(guī)劃和購買醫(yī)療服務(wù)，其絕大多數(shù)在門診，是病人就診的第一關(guān)卡。其次，英國對(duì)于轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施較為嚴(yán)格，除急診病人外，所有病人須由全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，才能進(jìn)行下一步診療程序，形成了一個(gè)由全科醫(yī)生保障基層診斷第一關(guān)、?？漆t(yī)生提供二級(jí)醫(yī)療服務(wù)、三級(jí)保健醫(yī)療中心確保診療結(jié)構(gòu)秩序，這樣的體系完整、規(guī)范且高效，保障公民健康的同時(shí)也可以減少醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出[7?8]。

1.2.3 德國 隨著慢性病的患病率逐年增高，2003年，德國成立了疾病規(guī)范管理項(xiàng)目，主要為慢性病病人提供醫(yī)療保障，打破了醫(yī)療體系中各機(jī)構(gòu)的獨(dú)立位置，整合?？漆t(yī)生、家庭醫(yī)生和急診機(jī)構(gòu)等多方醫(yī)療資源，優(yōu)化資源配置，刺激了機(jī)構(gòu)間的有效競爭，也促進(jìn)各層面醫(yī)療信息的共享和醫(yī)療協(xié)作，在保障綜合健康服務(wù)連續(xù)性的同時(shí)，也提高了醫(yī)?；鸬睦寐蔥9]。

2? 我國醫(yī)療聯(lián)合體的分類模式

2016年—2017年，結(jié)合各地試點(diǎn)實(shí)踐情況，我國下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號(hào)）和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)），其中將醫(yī)療聯(lián)合體的組織模式概括為醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟以及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種，見表1。截止到2019年，全國共組建了城市醫(yī)療集團(tuán)1 408個(gè)，縣域醫(yī)療共同體3 346個(gè)，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟3 924個(gè)，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)3 542個(gè)，還有越來越多的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)[10]。我國目前已設(shè)立10個(gè)專業(yè)性國家醫(yī)學(xué)中心、50個(gè)國家區(qū)域醫(yī)療中心及1.5萬個(gè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，以解決群眾異地就醫(yī)流向和重點(diǎn)疾病的就醫(yī)問題，有力地推動(dòng)了各地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容和進(jìn)駐基層。2021年我國的就醫(yī)秩序較2019年更加順暢，首批國家區(qū)域醫(yī)療中心的跨省就醫(yī)下降9.3%。

3? 我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的典型經(jīng)驗(yàn)

我國開展醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)建設(shè)以來，各省根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況陸續(xù)開展了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的試點(diǎn)建設(shè)。2010年，山西省人民醫(yī)院率先與清徐縣人民政府簽訂全面托管清徐縣人民醫(yī)院的協(xié)議，由山西省人民醫(yī)院向清徐縣人民醫(yī)院派出院長，通過政府主導(dǎo)的“賦權(quán)、賦能、賦責(zé)”，實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院管理幫扶、支柱幫扶、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診，有效激發(fā)了縣醫(yī)院的活力，提高了服務(wù)能力，縣域內(nèi)住院病人就診率逐年提高，群眾健康得到了進(jìn)一步保障。2012年5月北京市正式啟動(dòng)了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作，形成區(qū)域性“3+2+1”縱向模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立醫(yī)療信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和遠(yuǎn)程會(huì)診體系平臺(tái)，醫(yī)療聯(lián)合體中的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了暢通的雙向轉(zhuǎn)診通道[11]。2014年10月安徽省率先成立以“婦幼保健醫(yī)療”為主體的醫(yī)療聯(lián)合體，主要基于村衛(wèi)生院，以縣醫(yī)院牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樞紐構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)了縣鄉(xiāng)村的一體化管理和有效銜接，構(gòu)建了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制[12]。湖北省試點(diǎn)建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體工作也比較早，2015年出臺(tái)了《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》，主要采用托管、遠(yuǎn)程醫(yī)療、集團(tuán)化及直管社區(qū)等模式，促進(jìn)中部和西部地區(qū)的優(yōu)質(zhì)資源共享，使其醫(yī)療服務(wù)趨于均等化，提升了兩地基層醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[13]。四川華西醫(yī)院于2016年底組建了領(lǐng)辦型緊密醫(yī)療聯(lián)合體，通過與地方政府深化合作辦醫(yī)，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源布局，實(shí)行管辦分離，通過管理輸出與技術(shù)輸出，領(lǐng)辦醫(yī)院在醫(yī)、教、研、管均取得質(zhì)的飛躍，成功構(gòu)建了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系[14]。目前，各地陸續(xù)開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的實(shí)踐，醫(yī)療安全得到了有力的保障，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也明顯提高，使各方醫(yī)療資源得到了很好的優(yōu)化。

另外，目前我國已經(jīng)逐步開始網(wǎng)上醫(yī)療的探索。2020年11月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)劃發(fā)展與信息化司公開數(shù)據(jù)：我國已經(jīng)有30個(gè)省份建立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)平臺(tái)，成立了900多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)基本覆蓋所有地級(jí)市，促進(jìn)了二級(jí)以上醫(yī)院開展線上診療服務(wù)[13]。

4? 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)實(shí)踐的再思考

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是新時(shí)期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的新事物。我國地廣人多、各地實(shí)際情況差異較大的國情決定了未來醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)既不能一刀切，也不能一蹴而就，而要進(jìn)一步探索符合我國實(shí)際的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革道路。目前來看，醫(yī)療聯(lián)合體通過整合同一區(qū)域不同層級(jí)的醫(yī)療資源，基本實(shí)現(xiàn)了資源利用的最大化，也有效解決了人民群眾看病難的實(shí)際問題，真正實(shí)現(xiàn)了以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。但還有不少問題需要解決，已經(jīng)建立的醫(yī)療聯(lián)合體也還有進(jìn)一步的改進(jìn)空間，需要各級(jí)政府和公立醫(yī)院繼續(xù)探索和完善。

4.1 進(jìn)一步完善政策制度 國內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體政策與國外政策的主要差異是，國外的相關(guān)政策在明確細(xì)化醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度、風(fēng)險(xiǎn)分散化、經(jīng)營規(guī)?；⑷谫Y方式多種多樣，激勵(lì)機(jī)制也日趨完善[15]，受人口、文化背景、傳統(tǒng)思想以及國家體制不同的影響，分級(jí)轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)制度的落實(shí)也實(shí)施得更好。而我國，受人口眾多、傳統(tǒng)觀念及貧富差距等因素的影響，在考慮治療質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、職責(zé)分工等方面，尤其是向下轉(zhuǎn)診制度方面較難落實(shí)。近年來，國家出臺(tái)了很多醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)和建設(shè)的政策文件和制度措施，為我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供了有力支持和保障。但對(duì)于醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的重要目的之一——建立雙向轉(zhuǎn)診通道來講，還需要完善和改進(jìn)。一方面，這些政策文件和制度措施側(cè)重于基層醫(yī)療的能力提高及制度完善，主要集中發(fā)力于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于不同層級(jí)醫(yī)院之間的職責(zé)分工還不夠明確，各種協(xié)調(diào)平臺(tái)的建設(shè)尚不健全，使得各層級(jí)雙向轉(zhuǎn)診的效率還比較低，未做到醫(yī)療資源利用的最大化[16]。另一方面，基層醫(yī)院對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體的知識(shí)知曉率低，不同層級(jí)間的醫(yī)療信息不共享和醫(yī)療質(zhì)量的不統(tǒng)一等因素都可能阻礙病人向基層醫(yī)療單位的轉(zhuǎn)診積極性[17]。因此，對(duì)于基層首診制及雙向轉(zhuǎn)診制度仍需要完善頂層設(shè)計(jì)，應(yīng)該從全局出發(fā)，把握醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展方向，探索基于功能定位、人力資源、業(yè)務(wù)管理及信息平臺(tái)四者統(tǒng)一的管理制度，完善分級(jí)診療、雙向診療，建立醫(yī)療人員的柔性流動(dòng)以達(dá)到人員整合，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療資源的共享。

4.2 健全醫(yī)療聯(lián)合體的信息平臺(tái)建設(shè) 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)是未來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必經(jīng)之路。第一，硬件保障系統(tǒng)的建設(shè)。作為不同級(jí)別、不同區(qū)域醫(yī)院之間的醫(yī)療聯(lián)合體，要保持協(xié)調(diào)、有效、一體化運(yùn)轉(zhuǎn)，離不開信息化平臺(tái)的建設(shè)。建設(shè)全面、統(tǒng)一、多層級(jí)共享的醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，才能保證醫(yī)療聯(lián)合體的有機(jī)、有效發(fā)展。第二，技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)作為我國醫(yī)療聯(lián)合體的4種表現(xiàn)形式之一，是解決地區(qū)間不平衡和專業(yè)人才短缺、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的重要手段。創(chuàng)建與完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，應(yīng)該成為快速提高醫(yī)療服務(wù)水平、促進(jìn)區(qū)域內(nèi)服務(wù)同質(zhì)化的一種方式。第三，遠(yuǎn)程支付系統(tǒng)的建設(shè)。預(yù)約掛號(hào)、住院交費(fèi)、出院結(jié)算等方面是否方便快捷，直接影響著群眾看病就醫(yī)感受?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院實(shí)行了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，有的醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了病人住院“一站式”辦理、出院病人“床旁”結(jié)算等。我國農(nóng)村正在試行綜合支付系統(tǒng)，也就是向醫(yī)療聯(lián)盟而不是單一的醫(yī)院進(jìn)行支付。如安徽省的綜合支付體系大大減輕了農(nóng)村因腦梗死住院病人的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，區(qū)域內(nèi)的再入院率也有所下降[18]。各級(jí)醫(yī)院的信息化建設(shè)迫在眉睫、任重道遠(yuǎn)。

4.3 加大人才培養(yǎng)力度 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)制度的創(chuàng)新工作，任何領(lǐng)域的創(chuàng)新離不開人才支持。新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策勢必會(huì)進(jìn)行新的探索，因此，在實(shí)施過程中，還要積極培養(yǎng)多層次、多樣化的人才，提高醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的質(zhì)量和水平。一方面要強(qiáng)化核心醫(yī)院的人才培養(yǎng)，為建立穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制提供人才支撐。在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的形勢下，各級(jí)醫(yī)院的人才競爭非常激烈。在醫(yī)院本身人才需求強(qiáng)烈的情況下，再派出專家到醫(yī)療聯(lián)合體單位給予管理、技術(shù)的幫扶，人才缺口都比較大，就需要加大醫(yī)院人才的培養(yǎng)力度，不能等、靠、要，而是發(fā)揮本級(jí)核心醫(yī)院的人才優(yōu)勢，采取更具針對(duì)性的培養(yǎng)措施，滿足各方面的人才需求。另一方面要強(qiáng)化醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院的人才培養(yǎng)。要重視基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，嘗試發(fā)展家庭醫(yī)生等服務(wù)，才能促使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力持續(xù)提高，更好地落實(shí)醫(yī)療聯(lián)合體政策。要采取核心醫(yī)院的專家走下去、基層醫(yī)院的骨干收進(jìn)來等形式開展授課講座、進(jìn)修學(xué)習(xí)，以傳、幫、帶形式培養(yǎng)基層醫(yī)院人才，不僅可以實(shí)現(xiàn)核心醫(yī)院與基層醫(yī)院資源和業(yè)務(wù)的流動(dòng)，還可以做到管理及技術(shù)下沉基層，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的整體水平提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]? SCHMITT M.Do hospital mergers reduce costs？[J].Journal of Health Economics，2017，52：74-94.

[2]? 方鵬騫，田翀.我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)與發(fā)展的創(chuàng)新探索與再思考[J].中國醫(yī)院管理，2022，42（7）：1-4.

[3]? 孫楊，孟慶國，申俊龍，等.國內(nèi)外醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療資源整合模式分析[J].中國醫(yī)院，2022，26（3）：2-6.

[4]? 劉玉蓮，傅鐘，曹秀娟.我國醫(yī)療聯(lián)合體研究現(xiàn)狀與發(fā)展思考[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，39（6）：386-391.

[5]? WHO.Framework on integrated，people-centred health service：report by the secretariat[EB/OL].（2016-04-15）[2022-11-30].https：//apps.who.int/iris/handle/10665/252698.

[6]? 梁園園，江潔，楊金俠，等.美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)模式對(duì)我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（11）：30-32.

[7]? 王常穎，李芬，陳多，等.以人為本的整合型服務(wù)模式在英國的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)借鑒[J].中國衛(wèi)生資源，2019，22（6）：430-434;455.

[8]? 高廣穎，李星蓉.英國整合式國家衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（12）：109-112.

[9]? 農(nóng)圣，談?dòng)衿?，鄭蕓，等.德國DMP對(duì)我國構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2020，39（4）：90-93.

[10]? 國家衛(wèi)生健康委員會(huì).《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》解讀[EB/OL].[2022-11-30].http：//www.gov.cn/zhengce/2020-07/31/content_5531670.htm.

[11]? 王瓊，孫雪，黃宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2014，35（8）：57-60.

[12]? 潘鋒.醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效途徑——訪首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院長倪鑫教授[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（26）：1-6.

[13]? 肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（10）：12-13.

[14]? 王淼，石柯燦，陳蕾，等.四川大學(xué)華西醫(yī)院領(lǐng)辦型緊密醫(yī)療聯(lián)合體特征分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2019，34（12）：1422-1425.

[15]? 陶然，吳華章.國外醫(yī)療聯(lián)合體模式研究概述[J].國外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)），2015，32（3）：97-100.

[16]? 石敏，徐夢(mèng)丹，許星瑩，等.我國醫(yī)療聯(lián)合體政策量化研究：基于政策目標(biāo)、工具和力度的內(nèi)容分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，38（5）：352-356;374.

[17]? WANG Y，XIANG L J，CHEN J，et al.The downward referral experiences of stroke caregivers in the regional medical alliance in China：a phenomenological study[J].Medicine，2022，101（42）：e31151.

[18]? LI H M，CHEN Y C，GAO H X，et al.Effect of an integrated payment system on the direct economic burden and readmission of rural cerebral infarction inpatients：evidence from Anhui，China[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2019，16（9）：1554.

（收稿日期：2023-01-04；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）