蔡久梅 陳偉 鄭喜蘭

摘要? 對結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀、測評工具、影響因素及護理干預(yù)措施等進行綜述，旨在提高護理人員對結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的認(rèn)識，為國內(nèi)開展相應(yīng)的護理干預(yù)措施提供參考。

關(guān)鍵詞? 結(jié)直腸癌；癌癥復(fù)發(fā)恐懼；護理干預(yù)；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.020

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球第3位，僅次于肺癌和乳腺癌，死亡率居全球第2位[1]，每年大約有70萬人死于結(jié)直腸癌[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、疾病的早期篩查以及人民生活水平的日益提高，結(jié)直腸癌病人生存率逐漸升高。據(jù)報道，結(jié)直腸癌術(shù)后病人5年生存率在發(fā)達國家上升到60%，在發(fā)展中國家上升到40%[3]。隨著結(jié)直腸癌術(shù)后病人生存期的延長，癌癥術(shù)后病人將面臨癌癥復(fù)發(fā)、焦慮、抑郁等各種心理問題，其中癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）是最嚴(yán)重的心理問題。癌癥復(fù)發(fā)恐懼是指癌癥術(shù)后病人擔(dān)心癌癥會在同一部位復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移到其他部位，進而引發(fā)對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼感和擔(dān)憂[4]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼主要表現(xiàn)為病人對身體癥狀的高度關(guān)注和過度警惕，日?；顒邮艿较拗?，同時也增加很多計劃外的就醫(yī)[5]。近年來，國內(nèi)外對乳腺癌、卵巢癌等癌癥術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究較多，而針對結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究報道較少。本研究對結(jié)直腸術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼研究進行綜述，旨在提高護理人員對結(jié)直腸癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的關(guān)注，并為實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施提供參考。

1? 結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌病人由于各種治療和隨著疾病治療的進展，隨之而來的是疼痛、功能失調(diào)及胃腸道不適等嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量的各種不良反應(yīng)，同時也會引起嚴(yán)重的心理問題。Nahm等[6]對澳大利亞325例癌癥病人的調(diào)查顯示，54%的結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼，其發(fā)生率較高。Lebel等[7]研究表明，結(jié)直腸癌是繼乳腺癌、卵巢癌等癌癥外較易出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的一種疾病。Jefford等[8]研究表明，34%的結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在癌癥復(fù)發(fā)恐懼，且一直持續(xù)至診斷后1～5年。李書慧等[9]對112例結(jié)直腸癌病人的研究表明，53.57%的病人發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，進一步的研究表明，癌癥復(fù)發(fā)恐懼的發(fā)生水平較高，甚至影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。Krok?Schoen等[10]研究表明，16%的結(jié)直腸癌術(shù)后病人有較高程度的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。Custers等[5]對76例結(jié)直腸癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)38%的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高。趙天宇等[11]采用癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表（Fear of Cancer Recurrence Inventory，F(xiàn)CRI）對112例結(jié)直腸癌術(shù)后病人進行調(diào)查，F(xiàn)CRI得分為（104.22±14.76）分，屬于癌癥復(fù)發(fā)恐懼測量結(jié)果的高水平。結(jié)直腸癌術(shù)后病人高水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會導(dǎo)致各種心理、生理問題持續(xù)時間長，對日常生活的影響嚴(yán)重，與癌癥相關(guān)的想法和意念難以控制，同時會引起嚴(yán)重的社會問題。因此，提高護理人員對結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的關(guān)注，有利于促進術(shù)后病人的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

2? 結(jié)直腸癌術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)恐懼的評估工具

癌癥復(fù)發(fā)恐懼是目前癌癥病人心理狀態(tài)新興的研究領(lǐng)域，尚無統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)，缺乏多維度的評估工具[12]。國內(nèi)外的研究者多采用FCRI、癌癥焦慮量表（Cancer Worry Scale，CWS）、心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）等對結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼進行評估，其中DT在結(jié)直腸術(shù)后病人中的研究較少，其信效度需要進一步驗證。

2.1 FCRI[13] 該量表包括觸發(fā)因素、嚴(yán)重程度、心理困擾、應(yīng)對策略、功能損害、洞察力和尋求安慰7個維度，共42個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目計0～4分，0分表示一點也不，4分表示非常，總分為0～168分，分?jǐn)?shù)越高，表示癌癥復(fù)發(fā)恐懼越嚴(yán)重。其Cronbach's α系數(shù)為0.95，信效度良好。FCRI簡化版有FCR7和FCR4，其中FCR7分為7個條目，Cronbach's ɑ 系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88，可用于在國內(nèi)開展癌癥復(fù)發(fā)恐懼單維度研究[14]。Jakobsen等[15]納入49例結(jié)直腸癌術(shù)后病人進行癌癥復(fù)發(fā)恐懼研究，對比賓夕法尼亞州擔(dān)憂問卷（Penn State Worry Questionnaire，PSWQ），發(fā)現(xiàn)FCRI在結(jié)直腸癌術(shù)后病人的心理評估方面有良好的信度和效度。Palas等[16]研究了120例結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素，發(fā)現(xiàn)67例病人FCRI≥13分，22例病人FCRI≥22分，具有一定的區(qū)分度。Custers等[5]在研究201例結(jié)直腸癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼時發(fā)現(xiàn)FCRI≤13分為低癌癥復(fù)發(fā)恐懼，F(xiàn)CRI≥14分為高癌癥復(fù)發(fā)恐懼，敏感性為86%，特異性為87%。有研究調(diào)查了2 615例不同類型腫瘤病人，發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼普遍存在，因此可以說FCRI適用于所有癌癥術(shù)后病人的心理評估[17]。趙天宇等[11]也評估發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CRI可以作為我國結(jié)直腸癌術(shù)后的心理測評工具。因此，F(xiàn)CRI既可以應(yīng)用在結(jié)直腸癌術(shù)后病人復(fù)合維度研究，也可以就結(jié)直腸癌術(shù)后單一方面進行研究。

2.2 CWS 該量表用于評估對癌癥發(fā)展或再次發(fā)展的擔(dān)憂以及這些擔(dān)憂對日常功能的影響[18]。最開始有6個項目，后被擴展為8個項目，采用Likert 4級評分法，得分為8～32分，Cronbach's α系數(shù)為0.88～0.89，分?jǐn)?shù)越高表示癌癥復(fù)發(fā)恐懼越嚴(yán)重。Custers等[5]在做CWS和FCRI對比研究時發(fā)現(xiàn)，CWS可以檢測到較高的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。Krok?Schoen等[10]觀察了559例結(jié)直腸癌術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)年輕、癌癥等級高、接受化療、整體健康狀況較差與高癌癥復(fù)發(fā)恐懼有關(guān)，提示CWS在檢測與癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)的不可改變的特征具有一定的優(yōu)勢。Qaderi[19]通過遠程電話隨訪方式緩解病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼，采用CWS檢測118例病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼，操作簡單，可行性較強。

3? 結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素 年齡、文化程度、經(jīng)濟水平等均是影響結(jié)直腸癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的人口社會學(xué)因素。研究表明，年齡與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負相關(guān)，即患病的年紀(jì)越小，癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高[20]。Shay等[21]研究表明，年輕病人比老年病人更易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。同時有研究表明，與老年癌癥術(shù)后病人相比，年輕病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[22]。年輕的癌癥病人是整個家庭的主要勞動力，且由于身份角色的轉(zhuǎn)變和身體形象的改變，病人心理壓力較大，擔(dān)心疾病對家庭的影響以及害怕變成家庭的負擔(dān)。Koch?Gallenkamp等[23?24]研究表明，文化水平低的病人更易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼，由于其對疾病知識的不了解，容易產(chǎn)生對疾病不好的聯(lián)想，無形之中增加自身的心理壓力，相反受過高等教育的人，在面對疾病時能更好地了解疾病且能采取更有效的應(yīng)對措施。研究表明，經(jīng)濟條件較差的病人較易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼[16]。由于治療費用昂貴，病人除了要承受疾病帶來的各種生理問題外，還要承受癌癥治療所帶來的巨額費用，隨著治療的進展，醫(yī)療費用不斷增多，因此對于低收入的家庭經(jīng)濟負擔(dān)越大，進而病人更易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

3.2 結(jié)直腸癌分期與治療因素 易呈浩等[25]對1 368例結(jié)直腸癌TNM分期研究顯示，病人Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分別為90.1%、72.6%、53.8%、10.4%，表明分期越高疾病越嚴(yán)重且復(fù)發(fā)率越高，越會加重病人的心理負擔(dān)，分期越高的病人越易產(chǎn)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼。多項研究表明，進行化療和放療的病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼更高，因為他們普遍認(rèn)為癌癥的晚期和疾病嚴(yán)重時才需要進行放化療[26?27]。放化療不僅會導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后病人身體不適，如糞便、泌尿系統(tǒng)或性功能障礙等，而且還可能引起病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

3.3 社會支持 社會支持是指家人、朋友等對病人的支持，可以增加病人的自我認(rèn)同感及幸福感，增強病人面對疾病及戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人的生活質(zhì)量，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。賈磊等[28]對14例結(jié)直腸癌病人進行訪談后發(fā)現(xiàn)，獲得家庭社會支持的病人在面對疾病時會增加戰(zhàn)勝疾病的信心，越來越能正視自己的疾病且能積極配合各項治療，進而能有效降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。研究表明，高水平的社會支持可以改善病人的心理狀況，增加病人積極面對疾病的信心，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平[29]。因此，護理人員在面對病人及其家屬時應(yīng)鼓勵其家人或朋友增加與病人的溝通并給予高度支持和關(guān)心，幫助病人更好地適應(yīng)疾病，且能有效降低病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。

4? 結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的護理干預(yù)措施

4.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是指醫(yī)護人員通過改變病人的思維、信念和行為等不良認(rèn)知，改變病人對疾病的錯誤認(rèn)識和改善病人負性情緒的一種方式。認(rèn)知行為療法最早廣泛用于許多精神性疾病病人心理治療，且能有效緩解病人的負性心理狀況[30]。目前已廣泛運用于癌癥術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼中且能夠減輕癌癥術(shù)后病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼[31]。有研究對88例癌癥病人的研究表明，實施認(rèn)知行為療法能有效降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平[32]。今后可以通過改變結(jié)直腸癌病人對疾病的認(rèn)識樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解因癌癥帶來的焦慮、抑郁以及恐懼等心理問題。

4.2 運動療法 運動療法是一種簡單、方便、經(jīng)濟且能為病人帶來積極影響的一種方法，能夠提高病人的生活質(zhì)量，改善病人的負性心理狀況。Fisher等[33]對10 969例結(jié)直腸癌術(shù)后病人健康行為的研究中發(fā)現(xiàn)，癌癥復(fù)發(fā)恐懼與體育活動水平呈線性相關(guān)，活動水平越低，復(fù)發(fā)恐懼越高，即適當(dāng)增加體育運動能夠有效降低病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的水平。Kim等[34]研究顯示，實驗組結(jié)直腸癌病人進行為期12周的以家庭為基礎(chǔ)的運動干預(yù)，即有氧運動和阻力訓(xùn)練，對照組病人進行日常進行活動或鍛煉，發(fā)現(xiàn)實施運動干預(yù)可以改善病人的生活質(zhì)量和心理狀況。有研究顯示，有氧運動是能有效提高病人生活質(zhì)量的干預(yù)方式，且高強度的運動能有效降低病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平[35]。因此，規(guī)律的體育活動不但可以緩解癌癥術(shù)后病人焦慮和抑郁的癥狀，還可以改善他們的健康狀況，因此應(yīng)鼓勵病人進行有規(guī)律的運動。

4.3 正念減壓療法 正念減壓療法是指通過一個人有意將非判斷性的注意力集中在當(dāng)下而發(fā)展起來的意識，既以“正念”為核心，通過冥想、瑜伽和身體察覺等方式提高病人自我調(diào)節(jié)能力的一種非藥物治療方式[36?37]。對于癌癥幸存者來說，冥想方法和正念認(rèn)知過程中的訓(xùn)練有助于其在痛苦和痛苦期間自我調(diào)節(jié)情緒。目前該方法廣泛應(yīng)用于癌癥術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的管理且能有效改善病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼。目前，采用此法對結(jié)直腸癌術(shù)后病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的干預(yù)較少，但在其他類型的癌癥病人中應(yīng)用較為廣泛且效果明顯。Lengacher等[38]的一項隨機對照研究對82例治療后乳腺癌病人進行為期6周的正壓減壓訓(xùn)練，結(jié)果顯示正念減壓訓(xùn)練療法能減少癌癥復(fù)發(fā)恐懼并改善身體機能，從而減少感知壓力和焦慮。未來可以進一步研究正念減壓訓(xùn)練療法對結(jié)直腸癌術(shù)后病人的干預(yù)效果。

5? 小結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后病人由于生存期延長，易發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)恐懼且發(fā)生水平較高，對癌癥復(fù)發(fā)恐懼進行早期識別和干預(yù)能有效改善術(shù)后病人的負性情緒并提高生活質(zhì)量。由于結(jié)直腸癌術(shù)后病人越來越多，應(yīng)對結(jié)直腸癌病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼的護理干預(yù)性研究突顯重要性，建議護理人員通過定期面對面訪問、網(wǎng)絡(luò)化隨訪、遠程心理輔導(dǎo)等方式，盡可能降低病人的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。

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（收稿日期：2022-06-17；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）