史婷婷,陳云梅,朱曉麗,李 婷

(1.紅河衛(wèi)生職業(yè)學院 護理學院,云南 蒙自 661100; 2.大理大學第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,云南 大理 671000; 3.大理大學 護理學院,云南 大理 671000)

0 引言

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠前糖代謝處于正常或存在潛在糖耐量減退、在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病,易引起一系列不良妊娠結(jié)局。目前,全球范圍內(nèi),GDM的發(fā)病率為1%～30%[1],我國GDM的發(fā)病率為14.8%[2],并呈逐年上升趨勢。隨著妊娠期糖尿病患病率的增加,全面了解妊娠期糖尿病患者情緒狀態(tài)和引發(fā)焦慮的相關(guān)危險因素是及時干預和順利分娩的先決條件。當面對妊娠壓力時,身體內(nèi)部環(huán)境發(fā)生改變時引起身心和內(nèi)分泌方面的變化,易導致孕婦出現(xiàn)焦慮等消極心理。妊娠期糖尿病患者常陷入過度擔心母嬰健康、分娩恐懼的狀態(tài),在妊娠期易產(chǎn)生焦慮等負性情緒。對GDM患者情緒狀態(tài)的及時觀察、有效的心理治療,仍然是改變?nèi)焉锲谔悄虿〔涣既焉锝Y(jié)局的重要環(huán)節(jié)。妊娠期糖尿病患者引發(fā)焦慮的危險因素尚無統(tǒng)一定論,通過Meta分析,旨在探討妊娠期糖尿病患者合并焦慮的現(xiàn)狀及影響因素,從而對高危人群進行早期篩查及護理,為臨床制定早期護理措施與管理策略提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象與排除標準

1)研究對象。經(jīng)臨床檢查確診為妊娠期糖尿病的患者,符合《婦產(chǎn)科學》[3](第8版)中的妊娠期糖尿病診斷標準。

2)研究變量。妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒現(xiàn)狀及影響因素。

3)結(jié)局指標。統(tǒng)計方法為多因素logistic回歸分析,研究結(jié)果中可查詢到OR值、95%CI和焦慮均值及標準差。

4)文種。中文和英文。

5)排除標準。信息不全、研究類型無法確認,無可用數(shù)據(jù)的文獻;二次分析的數(shù)據(jù)、綜述、meta分析、個案報道等;重復發(fā)表的文獻;質(zhì)量較低的文獻。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫

檢索的英文數(shù)據(jù)庫有:PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Medline、ovidweb、CINAHL;中文數(shù)據(jù)庫有:中國知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊資源數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。

1.2.2 檢索詞和檢索式

1)檢索詞。英文檢索詞:diabetes pregnancy induced、diabetes pregnancy-induced、pregnancy induced diabetes、gestational diabetes、diabetes mellitus gestational、gestational diabetes mellitus、gestational diabetic mellitus、diabetes during pregnancy;anxiety、anxious emotions、anxiety emotion、anxiety mood、anxious mood、anxious emotion、anxiety status、anxiety feeling;influencing factor*、influence factor*、correlative factor*、related factor*、relative factor*、relevant factor*、risk factor*、protective factor*。

中文檢索詞:妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病;焦慮、焦慮情緒;影響因素、相關(guān)因素、危險因素、保護因素。

2)檢索式。檢索式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法,計算機檢索和手動檢索相結(jié)合,同時通過滾雪球方式檢索相關(guān)文獻的參考文獻。灰色文獻通過追蹤相關(guān)文獻的參考文獻和手動檢索來搜索。詳見表1。

表1 數(shù)據(jù)庫檢索策略(以PubMed為例)Tab.1 Database retrieval strategy(Through taking PubMed as an example)

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經(jīng)過專業(yè)培訓的研究組成員進行文獻檢索,使用EndNote X9軟件對初始文獻進行查重,并根據(jù)文獻納入和排除標準逐步篩選文獻,提取相關(guān)信息,意見不一致時,通過討論或在第三方的協(xié)助下解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究小組的成員對所有納入文獻的質(zhì)量進行評估,如出現(xiàn)分歧,為確定文獻的最終質(zhì)量,通過共同討論或咨詢研究小組的第3名成員以達成共識,決定文獻納入或排除。

本研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa-Scale,NOS)[4]為文獻質(zhì)量評價工具。NOS量表由研究對象選擇、組間可比性和結(jié)果測量組成,條目數(shù)分別為4、1和3個;得分分別為4、2和3分,共9分,得分越高代表偏倚風險越低,評分≥7分為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用Stata 14.0軟件進行Meta分析。針對連續(xù)型變量,合并SMD及其95%可信區(qū)間,評估焦慮現(xiàn)狀。針對二分類變量,合并文獻中原始數(shù)據(jù),計算相對危險度(Oddsratio,OR)及其95%可信區(qū)間,評估焦慮情緒與其相關(guān)影響因素之間的關(guān)系。對合并統(tǒng)計量進行假設檢驗,以Z值和P值表示,P<0.05為組間差異具有統(tǒng)計學意義。合并統(tǒng)計量前,先進行異質(zhì)性檢驗,選擇I2作為統(tǒng)計量。當I2<50%時,意味著異質(zhì)性低,選擇固定效應模型進行Meta分析。當I2≥50%時,意味著所納入的研究存在高度的異質(zhì)性,選擇隨機效應模型合并統(tǒng)計量。用不同的模型結(jié)合效應大小進行敏感性分析,以檢查結(jié)果是否一致,從而評估Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻的一般特征

檢索出729篇文章,閱讀477篇標題和摘要,閱讀41篇全文,最終有21篇[5-25]文章被納入,具體篩選流程圖見圖1。納入的文章包括2篇英文、19篇中文,其基本特征見表2。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

表2 文獻的基本信息Tab.2 Basic information of the literature

2.2 質(zhì)量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa-Scale, NOS)對納入文獻進行質(zhì)量評價,最終納入21個較高質(zhì)量的病例對照研究[5-25],其中病例組2 303例,對照組2 969例,詳細結(jié)果見表3。

表3 Meta回歸確定異質(zhì)性原因Tab.3 Determination of heterogeneity causes with Meta regression

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 妊娠期糖尿病患者合并焦慮現(xiàn)狀

納入的18項研究[5～11,13～15,17,18,20～25],共3 547例患者,其中病例組1 609例,本研究中的18篇文章經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=100%>50%,Q檢驗的P<0.1,說明本研究所選的文獻之間存在明顯的異質(zhì)性,選擇隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,效應量為37.97,95%置信區(qū)間為27.84～48.11,且效應量顯著(Z=7.34,P<0.05),即妊娠期糖尿病患者焦慮均分為37.97,具體情況見圖2。

圖2 妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of anxiety comorbidity in gestational diabetes mellitus

為了確保研究的準確性和穩(wěn)定性,可以繼續(xù)進行敏感性分析。

1)異質(zhì)性原因。初步判斷是焦慮評分量表不一致造成效應量的不一致(異質(zhì)性),因此選擇Meta回歸,確定導致異質(zhì)性的因素。結(jié)果顯示,焦慮評分量表變量的回歸系數(shù)P<0.001(見表3),意味著焦慮評分量表的不一致顯著影響效應量,即焦慮評分量表是導致異質(zhì)性的原因,因此按照焦慮評分量表的不同進行亞組Meta分析。

2)亞組Meta分析。將18項研究[5～11,13～15,17,18,20～25]按照不同焦慮評分量表分成三組(SAS組、HAMA組、其他組),分別進行Meta分析,結(jié)果見圖3。

圖3 娠期糖尿病患者合并焦慮情緒亞組的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of subgroup of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

對于SAS組(I2=98.7%>50%,P<0.1)、其他組(I2=98.6%>50%,P<0.1)有組內(nèi)異質(zhì)性,HAMA組(I2=39.7%>50%,P=0.191>0.1)沒有組內(nèi)異質(zhì)性。但組間存在重度異質(zhì)(I2=100.0%>50%,P<0.1),說明焦慮量表是造成異質(zhì)性的根本原因,即按照不同的焦慮量表進行分組Meta非常合適。

亞組分析結(jié)果顯示:①SAS組的效應量為51.521,95%置信區(qū)間為(48.75～54.29),效應量顯著(Z=36.46,P<0.05),使用SAS量表的焦慮均分為51.521。②HAMA組的效應量為10.865,95%置信區(qū)間為(10.38～11.35),效應量顯著(Z=44.25,P<0.05),使用HAMA量表的焦慮均分為10.865。③其他組的效應量為11.153,95%置信區(qū)間為(6.67～15.63),效應量顯著(Z=4.88,P<0.05),使用其他量表的焦慮均分為11.153。

3)妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒的對比分析。共18項研究[5～11,13～15,17,18,20～25]對妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒進行了報道,經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=98.3%>50%,Q檢驗的P<0.1,說明本研究所選文獻之間存在較強的異質(zhì)性,可以選擇隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果見圖4。

圖4 妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒對比的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of comparison of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

Meta合并后的效應量為2.29,95%置信區(qū)間為(1.61～2.97),且效應量顯著(Z=6.62,P<0.05),病例組和對照組焦慮均分差值標準化后的數(shù)值為2.29,病例組焦慮均分比對照組顯著高2.29分,即病例組焦慮情緒顯著。繼續(xù)對本次18項研究進行敏感性分析,沒有一項研究會對研究結(jié)果造成很大的影響。從當前研究中隨機刪除一項研究,不會影響當前研究結(jié)果,說明上述隨機效應的計算結(jié)果是穩(wěn)定可靠的。

2.3.2 妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒的影響因素

對于農(nóng)業(yè)植保工作而言，其核心目的為防治病蟲害，而病蟲害基礎狀況的把控則是防治工作開展的重點。對此，無人機技術(shù)的融合，可對病蟲害發(fā)展情況進行全方位把控，在此基礎上擬定有效的防治措施。特別是針對人工難以檢測的區(qū)域，可通過無人機技術(shù)的使用，精準把控病蟲害發(fā)生規(guī)律，做好相應的預防、控制措施，還可繪制相應的病蟲害發(fā)生趨勢圖，且將其定義為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)核心數(shù)據(jù)，輔之長期觀測操作，將各項數(shù)據(jù)實時傳遞給農(nóng)戶，以便保證農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的安全性。

對納入的5項研究[6,10,12,16,19]中糖尿病家族史、年齡、孕前BMI等3個影響因素進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果如表4。

表4 妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒影響因素的Meta分析Tab.4 Meta analysis of the influencing factors of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

1)糖尿病家族史。共有3項研究[6,12,19]對糖尿病家族史進行了報道。本次研究中的3項研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=75.0%>50%,Q檢驗的P=0.018<0.1,說明本次研究所選文獻的異質(zhì)性適中,可選擇隨機效應模型進行Meta分析,結(jié)果見圖5。

圖5 糖尿病家族史對妊娠糖尿病患者合并焦慮情緒影響的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of the influencing factors of family history of diabetes on gestational diabetes mellitus patients with anxiety

隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,合并后的效應量OR=2.95,95%置信區(qū)間為(1.29～6.73),差異具有統(tǒng)計學意義。Z=2.57,P=0.01<0.05,說明糖尿病家族史顯著影響妊娠期糖尿病患者的焦慮程度顯著高于妊娠期非糖尿病孕婦,有糖尿病家族史的妊娠期糖尿病患者的焦慮程度是妊娠期非糖尿病孕婦的2.95倍。

2)年齡。共有3項研究[6,10,16]對妊娠期糖尿病患者的年齡進行了報道。本次研究的3項研究,經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=31.8%<50%,Q檢驗P=0.231>0.1,表明本研究所選的文獻之間不存在異質(zhì)性,可以選擇固定效應模型進行Meta分析,結(jié)果見圖6。

圖6 年齡對妊娠糖尿病患者合并焦慮情緒影響的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of the influencing factors of age on gestational diabetes mellitus patients with anxiety

固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,合并后的效應量OR=1.61,95%置信區(qū)間為(1.12～2.31),差異有統(tǒng)計學意義。Z=2.60,P=0.009<0.05,意味著年齡顯著影響妊娠期糖尿病患者焦慮程度高于妊娠期非糖尿病孕婦,有年齡影響的妊娠期糖尿病患者焦慮程度是妊娠期非糖尿病孕婦的1.61倍。

3)孕前BMI。有2項研究[6,19]對妊娠期糖尿病患者孕前BMI進行了報道,2項研究經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,I2=0%<50%,Q檢驗的P=0.484>0.1,提示本次研究所選文獻之間不存在異質(zhì)性,可選擇固定效應進行Meta分析,結(jié)果見圖7。

圖7 孕前BMI對妊娠糖尿病患者合并焦慮情緒影響的Meta分析Fig.7 Meta-analysis of the influencing factors of pre-pregnancy BMI on gestational diabetes mellitus patients with anxiety

固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,合并后的效應量OR=2.35,95%置信區(qū)間為(1.34～4.14),差異具有統(tǒng)計學意義。Z=2.96,P=0.003<0.05,意味著孕前BMI顯著影響妊娠期糖尿病患者焦慮程度高于妊娠期非糖尿病孕婦,有孕前BMI影響的妊娠期糖尿病患者的焦慮程度是妊娠期非糖尿病孕婦的2.35倍。

2.4 敏感性分析

對納入的18項關(guān)于妊娠期糖尿病患者焦慮情況的研究進行敏感性分析顯示,上述研究均沒有顯著影響本Meta分析的結(jié)果,表明該研究的穩(wěn)定性良好,詳見圖8。

圖8 妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒的敏感性分析Fig.8 Sensitivity analysis of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

妊娠期糖尿病患者合并焦慮的影響因素:分別采用隨機效應模型和固定效應模型合并效應量,兩個模型合并后的OR值和95%CI值比較接近,說明Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定,結(jié)果見表5。

表5 敏感性分析Tab.5 Sensitivity analysis

2.5 偏倚程度分析

對18項研究繪制漏斗圖,檢查18項研究是否存在發(fā)表偏倚時,對稱的漏斗圖表明不存在發(fā)表偏倚,見圖9。

圖9 焦慮現(xiàn)狀漏斗圖Fig.9 Funnel plot of anxiety situation

圖9可以清晰地看到本研究的漏斗圖略顯不對稱,根據(jù)圖9中的Egger’s檢驗,偏倚檢驗結(jié)果為P=0.129>0.05,說明文獻中存在發(fā)表偏倚,本次Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定。

3 討論

本研究納入的21項研究質(zhì)量得分為6～8,說明研究質(zhì)量高,結(jié)果可靠。本研究從患者的焦慮現(xiàn)狀、焦慮影響因素即糖尿病家族史、年齡、孕前BMI分別進行討論。

3.1 妊娠期糖尿病患者焦慮情緒現(xiàn)狀

18項研究中有1 609例妊娠期糖尿病患者經(jīng)標準化的焦慮情緒現(xiàn)狀均分為37.97,接近國內(nèi)常模(38.97±8.45),1 609例妊娠期糖尿病患者均呈現(xiàn)一定程度的焦慮狀態(tài)。原因可能是妊娠期糖尿病患者首次發(fā)現(xiàn)并被診斷時,在妊娠和并發(fā)糖尿病的雙重影響下,由于缺乏相應的心理準備,精神狀態(tài)容易出現(xiàn)失衡并呈現(xiàn)出焦慮心理反應,導致體內(nèi)激素水平失衡,出現(xiàn)高血糖狀態(tài),與王小蘭[26]的研究結(jié)果一致。大多患者因缺乏對GDM的認識,產(chǎn)生焦慮的負面情緒可導致患者體內(nèi)生長激素、胰高血糖素等應激類激素的分泌增加,進而導致血糖升高。因此,應對GDM患者進行妊娠期糖尿病知識教育和心理干預來減少其焦慮等負面情緒,從而避免不良妊娠結(jié)局,促進母嬰健康。

3.2 妊娠期糖尿病患者合并焦慮情緒的影響因素

既往研究表明[27],大部分GDM患者多存在焦慮、不安、恐懼等心理問題,對患者自身及胎兒將會造成嚴重傷害。本研究Meta分析發(fā)現(xiàn),糖尿病家族史、年齡和孕前BMI均為妊娠期糖尿病患者并發(fā)焦慮情緒的獨立危險因素,與相關(guān)研究[28]結(jié)果一致。

3.2.1 有糖尿病家族史的妊娠期糖尿病患者產(chǎn)生焦慮的風險較高

本研究Meta分析發(fā)現(xiàn),糖尿病家族史是促使妊娠期糖尿病患者焦慮程度高于妊娠期非糖尿病孕婦的獨立危險因素,與相關(guān)研究結(jié)果一致[29]。通過對不同研究類型的分析[30]證實,GDM發(fā)病與一級親屬有糖尿病史相關(guān),與AydinH[31]等研究結(jié)果一致,無論是父母還是兄弟姐妹有糖尿病史,都將增高GDM的患病風險。本研究對象為已診斷的GDM患者,在疾病診斷初期已有焦慮和恐懼情緒,加之有糖尿病家族史,GDM患者擔心在產(chǎn)后罹患2型糖尿病的發(fā)病率遠高于非GDM孕婦,更易引發(fā)其焦慮不安。在擔心疾病對胎兒健康狀況影響的同時,也擔心疾病對母體未來健康狀況的影響[32]。

3.2.2 年齡較大的妊娠期糖尿病患者發(fā)生焦慮的風險較高

年齡是促使妊娠期糖尿病患者焦慮程度高于妊娠期非糖尿病患者孕婦的獨立危險因素。隨著年齡的增長,身體的代謝功能逐漸下降,胰腺β細胞功能下降,胰島素分泌不足,孕婦更容易發(fā)生妊娠期糖尿病[33]。韋嘉潔等[34]研究結(jié)果表明,35歲以上的孕婦患妊娠期糖尿病的幾率是35歲以下孕婦的25.9倍。隨著GDM患病率的增加,易誘發(fā)煩躁、焦慮等不良心理情緒,使得年齡成為孕期人群持續(xù)關(guān)注的焦點。同時,高齡孕婦及初產(chǎn)婦的焦慮發(fā)生率比低齡孕婦及經(jīng)產(chǎn)婦的焦慮發(fā)生率高。因為年齡大的孕產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦缺乏相關(guān)妊娠知識及經(jīng)驗,更容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮不安等心理問題?？梢?年齡對于GDM的影響較大,大于關(guān)鍵年齡節(jié)點的GDM妊娠人群易產(chǎn)生焦慮情緒,重點關(guān)注妊娠年齡節(jié)點的問題也逐漸成為防治GDM患者發(fā)生焦慮的主要因素。

3.2.3 孕前BMI增長較快的妊娠期糖尿病患者發(fā)生焦慮的風險較高

孕前BMI是促使妊娠期糖尿病患者焦慮程度高于妊娠期非糖尿病孕婦的獨立危險因素。BMI經(jīng)常被用來反映身體的營養(yǎng)狀況,世界衛(wèi)生組織建議將孕前BMI分別為24.0～27.9 kg/m2和>28.0 kg/m2作為我國孕前超重和肥胖的診斷標準[35]。妊娠前超重、肥胖或妊娠期體重增加過快是發(fā)生GDM的危險因素[31]。孕期BMl增長過快,體內(nèi)激素分泌失衡,將加重病情變化,引發(fā)GDM患者在孕期過分擔心母嬰健康、血糖監(jiān)測不及時等問題,在一定程度上將升高血糖,使其焦慮情緒越發(fā)嚴重。有研究結(jié)果顯示[36],孕前BMI將增加妊娠糖尿病患者產(chǎn)前焦慮,孕期進行有效的體重管理可降低妊娠期糖尿病患者的超重現(xiàn)狀和改善產(chǎn)前焦慮情況。提醒患者孕前有效控制BMI必然成為減少發(fā)生不良結(jié)局的前提。

4 結(jié)論

基于Meta分析的結(jié)果,建議醫(yī)護人員加強對有妊娠期糖尿病風險者的有效管理,并采取有針對性的預防措施,減少妊娠期糖尿病患者的焦慮風險,改善其不良妊娠結(jié)局。本研究的Meta分析結(jié)果是穩(wěn)定和可靠的,但仍有一定的局限性。本研究中,僅有2項內(nèi)容納入孕前BMI研究,在一定程度上影響了分析結(jié)果。鑒于研究的局限性,建議今后繼續(xù)納入多中心試驗和大型試驗的原始研究,以完成和驗證。應針對GDM患者的焦慮情緒和影響因素,做到早期診斷、早期護理,給予及時的心理干預,以緩解GDM患者的不良情緒,使其積極配合治療,順利通過孕產(chǎn),確保母嬰健康安全。