王 溍 綜述，吳碩東 審校

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科 膽道外科，遼寧沈陽(yáng) 110004）

先天性膽管擴(kuò)張癥（congential biliary dilitation,CBD）是由于膽管壁先天性發(fā)育不良及膽管末端狹窄或閉鎖導(dǎo)致局部或全部膽管呈不同形態(tài)的擴(kuò)張狀態(tài)[1]。CBD 是一種較少見(jiàn)的疾病，可發(fā)生于肝內(nèi)或肝外膽管的任意部位，因好發(fā)于膽總管，曾被稱為先天性膽總管囊腫，現(xiàn)普遍稱為膽管擴(kuò)張癥，又名膽管囊性擴(kuò)張。本病最早由Vater 于1723年提出[2]。在亞洲國(guó)家報(bào)道較多，發(fā)病率為1∶1 000，在西方人群發(fā)病率為1∶100 000～1∶150 000，女性發(fā)病率高于男性，男女比例為1∶（3～4）[3]。研究證實(shí)，成人有相似的發(fā)病率，但約80%于兒童期發(fā)病并被診斷[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)及研究進(jìn)展，近年的研究報(bào)道表明成年CBD 病人診斷率呈逐年升高趨勢(shì)[4]。CBD 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。對(duì)于該病的發(fā)病原因，主流觀點(diǎn)認(rèn)為是先天性胰膽管合流異常導(dǎo)致胰液反流，引起膽管內(nèi)膜受損、發(fā)生纖維化，最終膽管擴(kuò)張[5]。也有學(xué)者認(rèn)為，先天性膽道發(fā)育不良以及遺傳因素在CBD 發(fā)病中也有一定的促進(jìn)作用[5]。對(duì)于CBD 的臨床表現(xiàn)及臨床診斷手段已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，本文重點(diǎn)針對(duì)CBD 的臨床分型及臨床手術(shù)治療作闡述。

1 CBD的臨床分型

1977年，Todani 團(tuán)隊(duì)基于37 例病例，在完善補(bǔ)充Alonso-Lej 分型的基礎(chǔ)上建立Todani分型，是目前應(yīng)用最廣泛的分型方法[6]。該分類確定5種主要類型（見(jiàn)圖1）。Ⅰ型的類型最常見(jiàn)（50%～80%），為肝外膽管囊性擴(kuò)張，細(xì)分為囊性（Ⅰa）、局灶性或節(jié)段性（Ⅰb）以及梭形（Ⅰc）三類。值得注意的是，由于膽汁淤積，Ⅰ型肝內(nèi)膽管可發(fā)生擴(kuò)張。Ⅱ型為十二指腸上肝外憩室（1%～2%）。Ⅲ型是十二指腸內(nèi)囊腫，為膽總管末端十二指腸開(kāi)口附近囊狀擴(kuò)張。1989年，Sarris 等[7]將Ⅲ型進(jìn)一步分為A 型和B 型。A 型即十二指腸壁內(nèi)膽管形成的囊狀擴(kuò)張，而B(niǎo) 型為壺腹內(nèi)胰膽管共同通道形成的擴(kuò)張。Ⅳ型為次常見(jiàn)的類型，細(xì)分為多發(fā)肝外囊腫（ⅣB，1%～2%）和同時(shí)伴肝內(nèi)、肝外囊腫（ⅣA，15%～30%）兩型。Ⅴ型是僅累及肝內(nèi)膽管的囊腫（先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥，Caroli 病）[5]。此外，近年來(lái)國(guó)內(nèi)提出許多新的分型方法，在某些程度上更簡(jiǎn)明，且有助于指導(dǎo)臨床診療[8-9]。

圖1 CBD的分型Fig1 Classification of CBD

2 CBD的臨床表現(xiàn)

CBD 的病人可能多年無(wú)癥狀，通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。常見(jiàn)癥狀類似于膽管結(jié)石。CBD 臨床大多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、發(fā)熱和黃疸[10]。文獻(xiàn)報(bào)道僅約20%的病人存在完全典型三聯(lián)征，即間歇性右上腹痛、右上腹部可觸及腫塊和黃疸[11]，其在兒童中比成人常見(jiàn)(85%比25%)。

3 CBD的手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)

目前對(duì)于CBD病人何時(shí)接受手術(shù)尚無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)建議。日本既往的一項(xiàng)臨床研究表明，CBD 病人膽道惡性腫瘤患病率比普通人群高，并發(fā)膽道惡性腫瘤的病人相對(duì)年齡跨度較大，因此，無(wú)明確的證據(jù)表明手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)癌癥預(yù)防的影響[12]。有報(bào)道，兒童及年輕CBD 病人并發(fā)膽道惡性腫瘤，因此，確診CBD時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)[12]。

4 CBD的手術(shù)治療

CBD 引起膽汁淤積，易產(chǎn)生膽石。膽管結(jié)石、膽汁淤積易合并膽道感染從而引起膽管炎。反流的胰液與膽汁作用產(chǎn)生溶血性卵磷脂，使膽管黏膜水腫、膽管細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至糜爛、潰瘍。加之反復(fù)發(fā)作的膽管炎刺激，促使膽管上皮化生，甚至癌變［13］。因此，CBD一旦確診，應(yīng)盡早治療。

外科手術(shù)治療仍是當(dāng)前治療CBD的首選。CBD的手術(shù)術(shù)式和處理方式的選擇取決于合并癥及其膽管擴(kuò)張的類型，應(yīng)根據(jù)病人具體情況、病情緩急及Todani分型制定治療方案。術(shù)式有以下幾類。

1）囊腫外引流術(shù)：對(duì)于合并重要臟器功能不全或病情危重、不能耐受大手術(shù)的病人，宜采用損傷較小的方法解除膽道梗阻，控制感染，等急性期過(guò)后再行根治性手術(shù)治療。

2）囊腫內(nèi)引流術(shù)：根據(jù)與膽管擴(kuò)張部位解剖學(xué)的距離，該術(shù)式分為囊腫空腸吻合術(shù)及囊腫十二指腸吻合術(shù)，即切開(kāi)囊腫并將其與空腸或十二指腸吻合。盡管該手術(shù)很大程度上減輕圍術(shù)期癥狀，但常引起一些長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生，如狹窄、黃疸、膽管炎、膽管癌[14]。研究發(fā)現(xiàn)，保留的擴(kuò)張囊腫壁存在顯著的惡變風(fēng)險(xiǎn)[15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)引流手術(shù)的總體成功率為30%，術(shù)后癌變的風(fēng)險(xiǎn)為30%，死亡率為11%，且半數(shù)以上手術(shù)的病人需再次手術(shù)[16]。因此，目前此種術(shù)式較少使用。

3）完全性囊腫切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)：對(duì)于一般條件較好且不合并重度膽管感染的病人，首選該手術(shù)[17]。為避免囊腫不完全切除而發(fā)生并發(fā)癥，且最大限度減少再次手術(shù)的可能性，恢復(fù)膽腸連續(xù)性，目前已成為CBD臨床標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[18]。對(duì)于囊腫切除后的吻合口，目前有兩種選擇，即肝管十二指腸吻合術(shù)（hepaticoduodenostomy,HD）及肝管空腸吻合術(shù)（hepaticojejunostomy,HJ）[19]。

4.1 Ⅰ型

對(duì)于術(shù)前診斷為Ⅰ型CBD 的病人，應(yīng)采用完全性囊腫切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)。在囊腫切除前，準(zhǔn)確地評(píng)估囊腫近端及遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張的范圍必要且關(guān)鍵。遠(yuǎn)端擴(kuò)張部位可能波及胰頭部的囊腫，術(shù)前必須權(quán)衡殘余膽總管囊腫與胰十二指腸切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。此外，由于膽汁淤積，Ⅰ型CBD 可能伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，因此，準(zhǔn)確區(qū)分Ⅰ型與ⅣA 型CBD 對(duì)于治療決策的擬定至關(guān)重要。

4.2 Ⅱ型

Ⅱ型CBD是相對(duì)罕見(jiàn)的類型，根據(jù)Ⅱ型憩室所在部位，可行單純囊腫切除術(shù)或憩室切除術(shù)。對(duì)于未累及憩室外膽管的Ⅱ型CBD 可行憩室切除術(shù)及膽總管一期縫合或T管引流術(shù)。對(duì)于合并有膽道結(jié)石或伴有膽道感染的病人，可行膽總管切除及膽管空腸吻合術(shù)。

4.3 Ⅲ型

對(duì)于Ⅲ型CBD，治療方式的選擇取決于病人的年齡、癥狀和合并癥，以及囊腫的大小及其與膽管和十二指腸壁的解剖關(guān)系。之前，對(duì)于此類膽管擴(kuò)張一般主張手術(shù)以解除膽管梗阻并切除潛在的癌前組織。然而，由于擴(kuò)張的膽管與胰膽管匯合部位的解剖位置接近，手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜。因此，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)成為當(dāng)前Ⅲ型CBD 普遍采用的術(shù)式。對(duì)于大部分ⅢA 型CBD，由于擴(kuò)張膽管位于壺腹口周圍，且與膽管連續(xù)，通常采用內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)[21]或圈套切除術(shù)[22]。對(duì)大部分ⅢB 型CBD，應(yīng)內(nèi)鏡下將囊腫完全切除[23]。對(duì)于那些解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法確定或已有惡變的Ⅲ型CBD，應(yīng)首先考慮傳統(tǒng)外科手術(shù)，一般為十二指腸部分切除或胰十二指腸切除術(shù)。

4.4 Ⅳ型

根據(jù)肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張（A 型或B 型），對(duì)Ⅳ型CBD 病人采取不同的處理方法。理論上，對(duì)于Ⅳ型CBD，應(yīng)切除肝外擴(kuò)張的膽管，若伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的部位在左半肝，可一并行肝切除術(shù)，并將剩余膽管行膽道重建。Xia 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，629例CBD病人中有198例ⅣA型。其中59例接受肝外囊腫切除及部分肝切除聯(lián)合HJ。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為15%，無(wú)死亡病例。中位隨訪期為42個(gè)月，疾病特異性生存率為98%，再手術(shù)率為4.1%，其中85.8%術(shù)后膽管功能良好。但不是伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的病人均適合行部分肝切除，僅肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張或狹窄、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝實(shí)質(zhì)萎縮的病人行此術(shù)式[3]。原因是上述病人易發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積、復(fù)發(fā)性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝膿腫及癌變[19]。研究表明，CBD 癌變最常見(jiàn)為肝外膽管癌及膽囊癌（約占95%），極少發(fā)生肝內(nèi)膽管癌。因此，對(duì)于不伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的ⅣB型和無(wú)肝切除術(shù)指征的ⅣA型病人，宜行肝外膽管切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)。

4.5 Ⅴ型

根據(jù)Ⅴ型CBD 不同的病變部位和累及范圍，需制定相應(yīng)的治療策略。對(duì)于肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張的病人可行部分肝切除術(shù)。對(duì)于彌漫性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的Ⅴ型CBD，單純性膽道引流預(yù)防復(fù)發(fā)性膽管炎及膽管癌無(wú)效。對(duì)于此類病人，肝臟移植成為相對(duì)適宜的選擇。研究指出，擴(kuò)張膽管的完全切除對(duì)于預(yù)后提升至關(guān)重要，所以，術(shù)前對(duì)切除范圍的評(píng)估是關(guān)鍵。Mabrut等[24]研究也證實(shí)Ⅴ型CBD 病人行肝切除或肝移植術(shù)后生存率較高，預(yù)后較好。

5 CBD的微創(chuàng)手術(shù)

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、內(nèi)鏡等設(shè)備圖像質(zhì)量及實(shí)時(shí)顯示技術(shù)的提高和手術(shù)理念的更新，腹腔鏡逐漸成為我國(guó)外科醫(yī)師開(kāi)展膽道手術(shù)的主要方式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)和HJ 治療膽總管囊腫最早是由Farello 等[25]開(kāi)展，于1995年首次報(bào)道腹腔鏡下對(duì)1例6歲CBD女童進(jìn)行手術(shù)。從此，腹腔鏡下擴(kuò)張膽管切除及膽腸重建在世界各地逐漸開(kāi)展，并迅速在亞洲成為主要術(shù)式。

然而，對(duì)于術(shù)中囊腫切除后膽道重建術(shù)式的選擇，目前尚存爭(zhēng)論。

研究指出，與單純的HJ相比，Roux-en-Y 肝管空腸吻合術(shù)(Roux-en-Y HJ，RYHJ)安全可靠，其術(shù)后膽管炎、狹窄、吻合口漏及膽汁反流性胃炎的發(fā)生率明顯低于HJ。端側(cè)吻合的RYHJ 術(shù)后吻合處會(huì)形成較長(zhǎng)的盲袋，可能造成膽汁淤積、反流及膽管炎或結(jié)石等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。因此，有學(xué)者推薦行端端吻合的RYHJ[15]。研究發(fā)現(xiàn)，RYHJ 的成功率高達(dá)92%[16]。有報(bào)道指出，RYHJ 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%，而HD 的并發(fā)癥發(fā)生率為42%[26]。HD 還有引起膽汁性胃反流、胃炎和食管炎、潰瘍以及惡變的風(fēng)險(xiǎn)[15,26]。此外，通過(guò)觀察臨床HD 術(shù)后病人的預(yù)后，Todani 等[27]認(rèn)為反流的膽汁及活化的胰酶可能會(huì)刺激肝門(mén)膽管上皮細(xì)胞而導(dǎo)致其惡變，因此主張不再過(guò)多應(yīng)用HD作為臨床主流術(shù)式。人們普遍認(rèn)為應(yīng)用Roux-en-Y吻合方式會(huì)降低腸液反流的風(fēng)險(xiǎn)，因此將HJ 或RYHJ 手術(shù)作為CBD 的經(jīng)典術(shù)式。然而，一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，除非存在吻合口或膽管狹窄，否則HD 或HJ術(shù)后均不會(huì)發(fā)生膽管炎[28]。但臨床實(shí)踐與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之間的結(jié)論一致性尚且存在差異。此外，有學(xué)者認(rèn)為可能無(wú)法通過(guò)延長(zhǎng)Roux 襻改善病人預(yù)后（尤其是在減少反流方面）[29]。Diao 等[30]研究表明，Roux 襻的長(zhǎng)短對(duì)于病人長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯影響。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前臨床醫(yī)師對(duì)于HD 有更豐富的經(jīng)驗(yàn)。HD 在技術(shù)層面上相比于HJ 簡(jiǎn)單，并僅需行一次吻合，且保留了生理性膽道，易于術(shù)后內(nèi)鏡治療以進(jìn)行隨訪或干預(yù)[28]。有研究顯示，HD 術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率相對(duì)較低，因此，HD 手術(shù)目前受到大多數(shù)外科醫(yī)師歡迎[31]。因此，HD手術(shù)可能與HJ手術(shù)同樣安全可行，且在CBD 病人短期及長(zhǎng)期預(yù)后方面具有可比性[32]。有研究對(duì)HD 與HJ 的應(yīng)用進(jìn)行了臨床統(tǒng)計(jì)與分析，結(jié)果提示，與HJ 相比，HD 的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率較低，但術(shù)后反流或胃炎的發(fā)生率較高。因此，在短期內(nèi)，可以認(rèn)為HD與HJ一樣安全可行，且結(jié)果更好[33-34]。近年來(lái)，小兒CBD 行HD 后獲得良好預(yù)后，可以解釋這一觀點(diǎn)[35]。

對(duì)于CBD 的腹腔鏡手術(shù)，中國(guó)[36]、日本[37]及越南[38]的外科醫(yī)師積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。均認(rèn)為與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，CBD 微創(chuàng)治療相對(duì)安全且療效可觀。且在術(shù)后外觀方面，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)以及美容方面優(yōu)勢(shì)明顯[39]。因此，近年來(lái)對(duì)于成年CBD，常通過(guò)腹腔鏡途徑切除囊腫并行膽腸吻合術(shù)[40]。腹腔鏡手術(shù)某些方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，而得到廣泛應(yīng)用[5]。目前，CBD 腹腔鏡手術(shù)操作可行且安全，中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的比例很低。有報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率也很低，甚至低于開(kāi)腹手術(shù)[25]。此外，隨著機(jī)器人外科的快速發(fā)展，美國(guó)和英國(guó)施行達(dá)·芬奇機(jī)器人輔助切除CBD，認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)在術(shù)中解剖及體內(nèi)縫合方面優(yōu)勢(shì)明顯[41]。有研究指出，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)住院時(shí)間更短，安全可行，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[42]。綜上，隨著技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，機(jī)器人手術(shù)有望成為主流[43]。

6 結(jié)語(yǔ)

CBD 是一種少見(jiàn)的多因素導(dǎo)致的膽管局部或全部擴(kuò)張的疾病，應(yīng)根據(jù)CBD 的術(shù)前臨床分型指導(dǎo)術(shù)式選擇。目前由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為CBD 臨床治療的主流選擇，但對(duì)于術(shù)中膽道重建策略目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，需后續(xù)進(jìn)一步研究。